社区获得性肺炎,从静脉注射到口服.ppt

从静脉到口服的优化转换,社区获得性肺炎治疗,L.CN.MKT.GM.04.2016.4990,社区,社区获得性肺炎静脉转口服治疗优势,社区获得性肺炎静脉转口服治疗影响因素,主要内容,社区,不同抗菌药物治疗方案比较,2014年国家药品不良反应监测年度报告,2014年国家药品不良反应/事件报告中， 注射剂发生率高达60.9%,2014年药品不良反应/事件报告中，注射剂所占比例较2013年升高了2.2个百分点，口服制剂比例降低了2.1个百分点,不良反应/事件发生率(%),抗菌药物临床应用指导原则指出：,接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药,2015年抗菌药物临床应用指导原则.国卫办医发201543 号附件,2015年抗菌药物临床应用指导原则提倡 及早选用口服给药,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志. 2007;30(1):8-17. Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. Woodhead M et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl. 6):124 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):225-264.,相关指南或共识指出： 推荐优先考虑口服给药治疗呼吸道感染,临床上静脉转口服治疗的常用方法,a,b,C,降级疗法又称下行疗法，是指相同或不同种类抗生素由静脉给药改为口服给药, 其药效下降,序贯疗法是指同一种抗生素不同剂型间的转换，即由静脉给药变为口服，其药效不变,转换疗法是指不同抗生素由静脉给药改口服给药，其药效不变,Kuper KM. Text Book of Competence Assessment Tools for HealthSystem Pharmacies, 4th ed. ASHP 2008. p. 34760,静脉转口服常用疗法，主要包括序贯疗法、降级疗法及转换疗法,序贯疗法特点及应用,莫西沙星,Sequential therapy: 序贯疗法 同一药物，疗效不变,静脉注射,口服,莫西沙星,Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2):83-7,序贯疗法,左氧氟沙星,左氧氟沙星,转换疗法特点及应用,头孢曲松(静脉),头孢哌酮(静脉),Switch therapy：转换疗法，不同药物，疗效不变,头孢克肟(口服),莫西沙星(口服),Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2):83-7 贾东岗等. 药学实践杂志. 2004, 22(3): 144-148,转换疗法1,同一类型药物2,不同类型药物2,为什么选择转换治疗1,没有同样的口服制剂,同样的口服制剂生物利用度差,A,B,降级疗法特点及应用,头孢噻肟,环丙沙星(口服),Step-down therapy：降级疗法，药物相同或不同，疗效下降,Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2):83-7,降级疗法,氨苄西林/舒巴坦(静脉),阿莫西林/克拉维酸(口服),上呼吸道感染 下呼吸道感染,泌尿系感染,其它感染,呼吸道感染,急性膀胱炎 尿道炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎急性发作 结石并感染,细菌性痢疾 急性胃肠炎 恶性血液病 术后感染 胆道感染,静脉转口服治疗适应症,贾东岗等. 药学实践杂志. 2004, 22(3): 144-148,下呼吸道感染常见类型,Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1E59.,支气管扩张症急性加重(AEBX),急性支气管炎(AB),社区获得性肺炎(CAP),1,2,4,3,下呼吸道 感染,COPD急性加重(AECOPD),发病率高 死亡率高,患者获益,减少患者痛苦,降低药品购置成本,缩短住院时间,降低并发症：导管相关感染、静脉炎、血管损伤,减少注射工作量,减少护理时间,减少医疗器材使用,患者可移动性,静脉转口服治疗CAP优势,Bque L et al.Can J Hosp Pharm. 2015 Jul-Aug;68(4)318-26,医院获益,重症CAP治疗：静脉转口服组与 静脉注射组临床治愈率相当,患者比例(%),95CI (-7 to 10),Athanassa Z et al. Drugs. 2008;68(17)2469-81,荷兰的一项研究，纳入265例非ICU住院的重症CAP患者，比较常规静脉注射7天抗生素与静脉转口服组(静脉注射3天，病情稳定后改为口服药治疗)治疗重症CAP患者的有效率及治疗天数,95%CI表示置信区间：若95%CI包含了0，等价于p0.05，无统计学意义；若95%CI不包含0，等价于p0.05，有统计学意义,重症CAP治疗：静脉转口服组住院时间 及静脉治疗时间显著较短,Athanassa Z et al. Drugs. 2008;68(17)2469-81,时间(天),95CI (0.6 to 3.2),95CI (2.8 to 3.9),一项荷兰的研究，纳入265例非ICU住院的重症CAP患者，比较常规静脉注射7天抗生素与静脉转口服组(静脉注射3天，病情稳定后改为口服药治疗)治疗重症CAP患者的有效率及治疗天数,95%CI表示置信区间：若95%CI包含了0，等价于p0.05，无统计学意义；若95%CI不包含0，等价于p0.05，有统计学意义,重症CAP治疗： 静脉转口服组不良反应发生率显著较低,Castro-Guardiola A et al. Am J Med. 2001 Oct 1;111(5):367-74,不良反应发生率(%),一项西班牙研究，纳入235例CAP患者，比较常规静脉注射治疗与静脉转口服治疗CAP的临床疗效,P0.01,重症CAP治疗： 静脉转口服治疗费用显著较低,Castro-Guardiola A et al. Am J Med. 2001 Oct 1;111(5):367-74,治疗费用(欧元),P0.001,一项西班牙研究，纳入235例CAP患者，比较常规静脉注射治疗与静脉转口服治疗CAP的临床疗效,社区,社区获得性肺炎静脉转口服治疗优势,社区获得性肺炎静脉转口服治疗影响因素,社区,不同抗菌药物治疗方案比较,主要内容,静脉转口服治疗时应考虑的因素,刘劲,陈栢义.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1)：12-14.,考虑因素,静脉转口服治疗对患者的要求： 能够口服、胃肠吸收良好,贾东岗等. 药学实践杂志. 2004, 22(3): 144-148 Bque L et al.Can J Hosp Pharm. 2015 Jul-Aug;68(4)318-26,序贯治疗对患者的要求：能够口服、胃肠吸收良好1 以下患者不适合进行序贯疗法2：,患者因素,静脉转口服治疗对患者的要求： 急性感染、中重度感染,急性感染一般病情较急、较重, 医生通过对病情的初步判断, 首先经验性的静脉给予适当抗生素治疗, 以达到迅速控制感染、挽救生命的目的,急性感染,中重度感染,患者如是轻度的感染则无须住院治疗或进行门诊留观, 只要诊断明确, 口服抗生素治疗即可。只有中重度感染患者才适合进行抗生素的序贯治疗,刘劲,陈栢义.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1)：12-14.,患者因素,静脉转口服治疗对患者的要求：急性感染、中重度感染,中重度CAP有哪些特点？,中重度CAP的死亡率较高,死亡率(%),死亡率(%),一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行的流调研究，其中1,463例CAP患者病原学检测阳性,Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6.,根据不同疾病严重程度评分研究结果显示：中重度CAP危害严重，死亡率较高,患者因素,Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6.,一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行的流调研究，其中1,463例CAP患者病原学检测阳性,P0.005,P0.005,肺炎链球菌检出率分别为39%，43%，46%，是不同严重程度CAP主要致病菌之一 肺炎支原体检出率分别为7%，2%，1%，多见于轻中度患者,不同严重程度CAP患者致病菌的构成,病原学检测阳性中 各病原体所占百分比(%),n=1,463,患者因素,肺炎链球菌和军团菌 是重症CAP主要致病菌,一项来自智利前瞻性研究，对2005-2006年纳入的104名重症CAP患者进行流调研究，其中有62名重症CAP患者病原学呈阳性反应,检出率(%),Arancibia F, et al. Chest. 2014 Feb;145(2):290-6,肺炎链球菌和军团菌是重症CAP主要致病菌，检出率分别为26%和8.6%,患者因素,A,B,C,良好的药物动力学特性,与静脉制剂有相同或相似的抗菌谱及抗菌活性,不良反应少，耐药性低，价格适中,静脉转口服抗菌药物选用基本原则,药物因素,刘劲,陈栢义.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1)：12-14.,序贯疗法,转换疗法和降级疗法,在同种抗生素之间进行，抗菌谱相同2,在不同种抗生素之间进行，特别是降级疗法，要注意抗菌谱相同或相似2,静脉转口服治疗抗菌药物 抗菌谱和抗菌活性应大致相同,药物因素,Kuper KM. Text Book of Competence Assessment Tools for HealthSystem Pharmacies, 4th ed. ASHP 2008. p. 34760 贾东岗等. 药学实践杂志. 2004, 22(3): 144-148,静脉转口服治疗的抗菌药物要求抗菌谱、抗菌活性相同或相似1,+:通常敏感；0:通常耐药；:敏感或耐药；-:无资料,The Sanford guide to antimicrobial therapy 44th edition,广谱,常用抗菌药物抗菌谱比较,药物因素,可序贯治疗的抗感染药物,28,药物因素,Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2)83-7,需转换治疗的的抗菌药物,药物因素,贾东岗等. 药学实践杂志. 2004, 22(3): 144-148,静脉转口服治疗抗菌药物 应具有良好的药物动力学特性,口服抗生素必须吸收良好，有足够高的生物利用度(90),体内良好的分布特性：口服抗生素应该与静脉抗生素有相同或相似的分布，在感染部位能达到有效的抑菌或杀菌浓度,在体内代谢少：如果抗生素主要以原形发挥抗菌作用，那么在体内代谢越少越好；同时代谢少对肝脏的毒性也小,较长的半衰期：如果抗生素的血浆半衰期短，则需频繁给药，容易导致患者对治疗的不依从性,贾东岗等. 药学实践杂志. 2004, 22(3): 144-148,药物动力学 特性,药物因素,口服药物的动力学评价指标,王睿,等.临床抗感染药物治疗学(第一版).人民卫生出版社.2006.,药物因素,口服和静脉注射的生物等效性,重要的PK参数1,2,汪复等.实用抗感染治疗学(第二版).人民卫生出版社.2012. 王睿等.临床抗感染药物治疗学(第一版).人民卫生出版社.2006,衡量吸收的程度,衡量吸收速率,衡量吸收速率,Cmax: 观察到的药物最大浓度,Tmax: 达到 Cmax 的时间,AUC: 浓度-时间曲线下面积,药物因素,0,时间 (h),AUC =血药浓度-时间曲线下面积 Cmax =血浆中药物的峰浓度,口服和静脉抗菌药物的药动学差异,浓度,药物因素,汪复,等.实用抗感染治疗学(第二版).人民卫生出版社.2012. 王睿,等.临床抗感染药物治疗学(第一版).人民卫生出版社.2006. 贾辅忠,等.感染病学.江苏科学技术出版社.2010.,汪复主编.实用抗感染治疗学(第二版).北京：人民卫生出版社,2012.,常用抗菌药物口服生物利用度比较,药物因素,最新CARTIPS耐药监测显示肺炎链球菌: 对大环内酯类耐药严重，如对阿奇霉素耐药率超过90% 对头孢类耐药率较高，如对头孢呋辛耐药率达39.9%，对头孢克洛耐药率达50.7% 对莫西沙星的耐药率1%,耐药率(%),肺炎链球菌对常用抗菌药物耐药性比较,.,赵春江等.中华结核和呼吸杂志. 2015; 1(38):18-22,CARTIPs研究：收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌,药物因素,肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72% 未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株,75株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率,耐药率(%),Cao B, et al. ICAAC_Poster. 2014.,一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究，纳入2010年9月-2012年6月北京、上海、广州3个城市的6家医院的520例CAP患者,药物因素,肺炎支原体对常用抗菌药物耐药性比较,静脉转口服治疗CAP的临床标准,胃肠道吸收功能正常, 无同时口服其他能引起药物互相作用而影响吸收的药物,在无退热药物干预下体温恢复正常超过24h, 或每隔8h测体温连续2次均正常,对口服药无过敏史,血白细胞总分数恢复正常,无脓胸等感染并发症,刘劲, 陈栢义等.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1)：12-14.,转换时机,Ramirez JA. Prim Care. 2003 Mar;30(1)155-71,抗生素静脉转口服治疗CAP时机,临床诊断,临床改善,临床治愈,A,B,C,D,临床稳定,时间(天),CAP严重程度,静脉转口服治疗,0 1 2 3 4 5 6 7 8,阶段,阶段,阶段,在经过相对短疗程(48-72h)静脉抗菌药物治疗，临床症状基本稳定或改善后，改为口服抗菌药物治疗，总疗程7-10 d,转换时机,2007 ATS/IDSA 指南： CAP患者临床稳定标准,Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,体温37.8C 心率100bpm 呼吸频率24bpm 收缩压90mmHg 呼吸室内空气时动脉血氧饱和度90或者氧分压60mmHg 能够维持口服 精神状态正常,转换时机,CAP患者临床稳定时间,2007 ATS/IDSA 指南指出临床稳定平均中位时间为3 天1 一项前瞻性多中心队列研究结果显示2：CAP患者平均2天心率和血压恢复正常、平均3天体温、呼吸频率和氧饱和度恢复正常,Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. Halm, E. A. et al. JAMA 1998;279:1452-1457.,转换时机,社区,社区获得性肺炎静脉转口服治疗优势,社区获得性肺炎静脉转口服治疗影响因素,社区,不同抗菌药物治疗方案比较,主要内容,不同方案治疗CAP退热速度比较(一),Welte T et al.Clinical Infectious Diseases.2005;41:1697-1705,莫西沙星 头孢曲松红霉素,P0.003,MOXIRAPID研究，纳入397例CAP患者，采用莫西沙星(序贯)和头孢曲松红霉素给药，比较两组药物的疗效、安全性及退热时间。莫西沙星400mg qd, 静脉或序贯口服，头孢曲松2g, qd, 静脉 红霉素1g tid或qid, 静脉,与头孢曲松红霉素静脉注射相比莫西沙星序贯治疗CAP退热速度更快,Michael S. Niederman.Clinical Infectious Diseases .2005; 41:S15866,退热患者比例(%),莫西沙星快速缓解CAP患者发热症状50%仅需2天，左氧氟沙星至少需要3天,一篇2005年发表在CID上的综述文章，文中分别引用了左氧氟沙星500mg qd 和750mg qd 剂量治疗CAP的退热效果，以及莫西沙星400mg qd治疗CAP退热效果的文献，对两种药物的退热效果进行比较,不同方案治疗CAP退热速度比较(二),不同方案治疗老年CAP临床恢复率比较,P=0.01; 95%CI (1.7 to 14.1),临床恢复率(%),138/141,126/140,CAPRIE研究，从2002年11月到2004年4月美国47个中心