肺脓肿讲课.ppt

,肺脓肿 lung abscess,概述,肺脓肿的形成：肺组织化脓坏死形成的脓腔。 患病率：已较前明显降低 男多于女,病因和发病机理,根据感染途径，可分为以下类型： （1）吸入性肺脓肿 病原体经口、鼻、咽腔吸入。有意识障碍；受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低时；鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸收；脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。病原体多为厌氧菌。 （2）继发性肺脓肿 某些细菌性肺炎，支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞、支气管异物阻塞等继发感染，肺部临近器官化脓性病变。常见金葡、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌。 （3）血源性肺脓肿 感染灶，菌栓入血至肺，致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。,病理,脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘,肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿,病变有向周围扩展,感染物阻塞细支气管、小血管炎性栓塞、致病菌繁殖,坏死组织液化破溃到支气管，脓肿部分排出，形成有气液平的脓腔,临床表现,症状： 1.吸入性肺脓肿: 吸入的高危因素，急性起病，畏寒、高热，伴有咳嗽、咳黏液痰或粘液脓性痰。胸痛，逐渐可咳出大量脓臭痰及坏死组织，一般在咯出大量脓痰后，体温及全身毒性症状减轻，有的可出现脓气胸。 2.继发性肺脓肿：原发病的表现+肺脓肿的表现。 3.血源性肺脓肿：多先有原发灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多 4.慢性肺脓肿：患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咳血。持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性消耗症状。,体征： 初起时肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音。 病变继续发展，可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音。 肺脓腔增大时，可出现空翁音。 病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。 慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。 血源性肺脓肿肺部多无阳性体征。,临床表现,实验室和其他检查,血常规检查：WBC、中性粒细胞比例升高。 细菌学检查：痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养包括需氧和厌氧培养。 X线检查： 纤维镜检查：检查与治疗手段。异物、肿瘤吸引脓腔，留取标本,诊 断,吸入性肺脓肿： 病史：口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入 症状：急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史 血常规：白细胞总数和中性粒细胞显著增高 X线：肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面可诊断 血、痰培养：包括厌氧菌培养，分离细菌，有助于作出病原诊断。 继发性肺脓肿：原发病基础上伴肺脓肿表现。 血源性肺脓肿：有皮肤创伤感染，疖、痈等化脓性病灶，发热不退并有咳嗽、咳痰等症状，胸部X线检查示有两肺多发性小脓肿，可诊断。,鉴别诊断,1.细菌性肺炎 胸片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症，边缘模糊不清，没有空洞形成。 2.空洞性肺结核继发感染 是一种慢性病，起病缓慢，病程长，可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗、食欲减退或有反复咳血。胸片示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的结核播散灶，痰中可找到结核杆菌。,3.肺囊肿继发感染 囊肿内可见气液平，周围炎症反应轻，无明显中毒症状和脓痰。如有以往的X线胸片作对照，更容易鉴别。 4.支气管肺癌 肿瘤阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症，呈肺叶、段分布。癌灶坏死液化形成癌性空洞。发病较慢，常无或仅有低度毒性症状。胸部线片示空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平，一般无液平面，空洞周围无炎症反应。由于癌肿经常发生转移，故常见到肺门淋巴结大。,鉴别诊断,原则：抗菌药物治疗和脓液引流,治疗,治疗,抗菌药物治疗： 吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染：一般青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。 血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染：可用耐-内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素静脉滴注，每日3-4次。 阿米巴原虫：则用甲硝唑静脉滴注。 革兰氏阴性杆菌：则可选用第二代后第三代头孢菌素、喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗生素。 疗程：抗生素疗程为8-12周，直至胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。,脓液引流： 药物引流：痰粘稠不易咯出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、支气管舒张药以利脓液引流。 体位引流：身体情况较好者可采取体位引流排脓，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2-3次，每次10-15分钟。 支气管镜引流：支气管镜冲洗及吸引。,治疗,手术治疗： 肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（直径5cm以上）估计不易闭合。 大量咯血经内科治疗无效或危及生命。 伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者。 支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。 *不能手术者，胸腔闭式引流治疗。,治疗,预防,避免误吸因素：积极去除和治疗口腔、鼻、咽腔的慢性感染源，如龋齿，扁桃体炎，鼻旁窦炎，齿槽溢脓等；避免过量使用镇静、催眠、麻醉药及酗酒；对上呼吸道手术及昏迷、全身麻醉者应保持口腔清洁，加强护理，预防肺部感染。 避免菌血症：皮肤感染、疖、痈、中耳炎、骨髓炎等早期规范治疗。 肺部感染时早期使用有力抗生素。,病例分析1,男性，27岁，主因发热伴咳嗽、咳痰13天入院。着凉后出现发热，体温波动于38-390C之间。自行治疗症状无缓解。 胸片：,病例分析1,血常规：WBC13.9109 /L；痰培养：铜绿假单胞菌；气管镜：,病例分析1,治疗18天后,病例分析1,治疗30天后,病例分析2,男性，71岁，发热伴左胸痛、咳脓臭痰10天。入院时,病例分析2,抗生素治疗2周后,1. 急性肺脓肿最具特征的症状是 A.畏寒高热 B.咳嗽伴咯血 C.呼吸困难 D.咳大量脓臭痰 E.咳嗽伴胸痛 2. 急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是 A.4-6周 B.6-8周 C.812周 D.12-16周 E.1620周,思考题,女 ，50岁，近1周高热，T3940.2，伴乏力、纳差、右上胸痛，咳脓臭痰，经用庆大霉素治疗，病情加重，持续高热，咳脓血痰，约200ml/日，肺部无阳性体征，WBC21.9109/L,N91%,L9%,胸片：右下可见边缘整齐球形病灶，中央有小脓腔0.50.5cm和液平。 3.最可能的致病菌 A