复杂性区域性疼痛综合征.ppt

病 例 讨 论,首都医科大学宣武医院疼痛科 孙海燕,患者信息,杨凤芝，女，63岁，家住北京市平谷区。 因“双手、双足疼痛4个月”，于2012.8.2以“硬皮病”入住风湿科。 病历号：561041,现病史（风湿科）,患者于4个月前无明显诱因出现左手指疼痛，伴有麻木，皮肤紫胀。疼痛为针刺样，持续性，逐渐波及至右手、双足、左小腿，四肢低垂位时疼痛加重，无发热，无皮疹，无关节疼痛，就诊于当地医院血管超声示：左上肢动静脉无明显异常，就诊于安贞医院超声检查示：左侧第2、3指重度缺血，给予“低分子肝素”治疗后，皮肤颜色恢复，但仍有疼痛肿胀，且逐渐加重，疼痛难忍，影响正常活动，自服“止痛药”，效果不佳。 专科情况：左手指肿胀，指腹皮纹消失，四肢末端发绀。,诊断依据（风湿科）,系统性硬化症（硬皮病）是一种原因不明，以小血管功能和结构异常，皮肤、内脏纤维化，免疫系统活化和自身免疫为特征的全身性疾病。 主要指标：近端硬皮病。 次要指标：指端硬化，双侧肺基底纤维化。本患者双手、双足、指趾端发绀、肿胀。左手、足非凹陷性水肿。,现病史（疼痛科）,患者于4个月前左手中指桡侧指根甲床部被刀割伤，伤口不愈合并伴有麻木，在个体诊所中药外敷治疗后伤口愈合，继而出现双手、双足麻木、疼痛，VAS评分8-10分，2012.8.2在本院风湿免疫科住院治疗，给予镇痛、扩血管、激素等药物治疗，症状无明显改善。自发病以来，精神可、睡眠、饮食差、小便正常、大便干燥。为进一步诊治，疼痛科门诊以“复杂性区域疼痛综合征”收入院。,既往史,20年前曾行腰椎髓核切除术。 否认有高血压病、糖尿病、心脏病、传染病等病史。,体格检查,T36.2 P75次/分 R18次/分 BP100/60mmhg 老年女性，发育及营养中等，表情痛苦。 心律齐，无杂音，双肺无病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛。双侧腱反射存在，双侧病理征阴性。四肢无畸形。肌力肌张力未见异常。,专科检查,双手双足不对称性弥漫性水肿，掌指关节和指间关节僵硬，主动活动受限，皮肤颜色微红，皮温略低，左手较重。双手痛觉过敏，痛觉超敏，惧怕检查，触觉减退，左手较重，尺、桡动脉搏动正常。,辅助检查,2012.8.2胸片、血常规、血沉、尿常规、大便常规、凝血四项、心电图、生化全项、乙肝五项、抗体三项正常。 2012.8.5X线：双手及腕关节退行性变。 2012.8.8X线：颈椎退行性变；腰椎退行性改变。 2012.8.9X线：双足诸骨退行性改变。 2012.8.18MRI：腰椎退变，腰椎间盘变性，腰2-5椎间盘膨出。 2012.8.19MRI：颈椎病，胸1-2、3-4间隙对应右侧黄韧带略厚。,诊 断,复杂性区域疼痛综合征 CRPS I型,治 疗,镇痛治疗： 泰勒宁 5mg 2次/日 普瑞巴林胶囊 75mg 2次/日 神经修复： 神经节甙脂钠针 100mg 每日 静滴 神经阻滞： 星状神经节阻滞 1次/日,讨 论,1、CRPS的诊断依据 2、CRPS的鉴别诊断 3、治疗方法,定 义,复杂性区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome,CRPS)是组织损伤后继发的、以肢体疼痛为主要表现、有血管运动因素参与、涉及关节、肌肉、骨骼、皮肤等组织的综合征。 其发病机制复杂，涉及外周与中枢性的病理生理过程以及混杂的心理因素。 CRPS涉及多个临床科室，脑卒中、骨折后多发，因此康复医学科、疼痛科、神经科成为负责CRPS诊疗和临床研究的主要科室。,历史背景,1864Mitchell”causalgia”(“burning pain”)灼痛 1946Evans”Reflex Sympathetic Dystrophy”反射性交感神经营养不良（RSD） 1993国际疼痛学会（IASP）复杂性区域疼痛综合征Complex regional pain syndrome(CRPS) Shoulder-hand syndrome 肩手综合征,CRPS发生情况,每十万人每年5.5人发生 平均年龄在35-45岁发病 女：男比例为2:1至4:1 上：下肢体比例为2:1,CRPS发生情况,1-2%各种骨折 7-35%Colles骨折 1-5%外周神经损伤 12%脑卒中/偏瘫 5%心肌梗死,CPRS发生情况,一项调查显示，大约50%患者报告医生实施了肢体的夹板或管型的固定，该制动的平均时间为3周。,病理生理机制,CRPS机制主要在于中枢神经系统，包括与认知和情感有关的大脑皮层部分，还包括自主神经系统、感觉神经系统以及运动神经系统。除了这些神经异常因素外，在疾病的急性期，炎症的成分也非常重要。 交感神经活性增强 炎性反应 内皮功能损害 免疫系统损伤,分 型,1993年Stanton-Hicks和Janig报告 CRPS-1：反射性交感神经营养不良，软组织损伤，无神经损伤。 CRPS-2：灼痛，有神经损伤,CRPS-1（1994）诊断,存在诱发疼痛的有害事件，或有制动的经历 持久性疼痛，痛觉异常或痛觉过敏，疼痛与刺激不成比例 有时出现疼痛区域的水肿，皮肤血流的改变或异常的出汗活动。 这种疼痛不能用别的原因所解释。 注意：必须满足第2-4条,CRPS-2（1994）诊断,神经损伤后出现持久的疼痛，痛觉异常或疼痛过敏，不一定限于损伤神经的分布区域。 有时出现疼痛区域的水肿，皮肤血流的改变或异常的出汗活动。 这种疼痛不能用别的原因所解释。 注意：这3条都满足。,CRPS症状,疼痛：连续的与刺激不成比例的疼痛 感觉：疼痛过敏、疼痛异常。 血管舒缩：皮肤温度、颜色的双侧肢体不对称或改变（起初热、红，其后凉、发绀）。 促汗：水肿、出汗的不对称或改变。 运动：肌力下降、肌张力障碍、关节活动度下降、运动功能障碍、震颤、肌萎缩。 营养：皮肤（变薄、发亮、溃烂）、指甲（过长、脆甲症）、汗毛增大（减少），骨质疏松 心理改变：焦虑、抑郁 （精神性疾病？）,CRPS症状,CRPS的关节疼痛主要是肩前屈、外展和外旋痛，腕背屈疼痛，掌指关节和近指间关节屈曲疼痛，而肘关节和前臂旋转活动则不发生疼痛。其中，掌指关节的压痛可能极有预测和诊断价值。,CRPS分期,1.急性期：几周到6月 -疼痛，痛觉过敏，水肿，血管舒缩改变 -增加的血流导致温度和皮肤颜色改变 -出汗过多 2.营养不良期：3-6月 -持续疼痛，功能障碍，皮肤营养不良改变 -血流下降，皮温下降 -出汗过多 3.萎缩期 -萎缩及挛缩 -皮肤光滑，冷，干燥,CRPS评估方法,VAPS、McGill疼痛问卷 量角器、肌力器 手容积测定 手功能评价 红外线温度计 感觉功能定量测定 外周性血管舒缩反射、交感性皮肤反应、促汗功能测试 X光、骨密度、同位素示踪剂 心理评估,CRPS治疗原则,缓解疼痛 减轻水肿 改善关节活动 改善功能 调整心理状态,CRPS治疗-缓解疼痛,蜡疗： 深热 增加组织弹性，帮助牵张活动 重复浸泡、包裹或浸蜡，连续15-20min,CRPS治疗-缓解疼痛,脱敏 用逐渐增加粗糙度的物体抚摩疼痛区域,CRPS治疗-缓解疼痛,主动、助动运动 在止痛的基础上进行 打破“疼痛-不动-肌紧张/循环差-疼痛”恶性循环 预防继发性肌萎缩 先进行温和的主动运动，在疼痛可忍受情况下进行主动-助动运动 保护萎缩组织、骨质疏松,CRPS治疗-缓解疼痛,推拿 针灸,CRPS治疗-水肿,降低毛细血管压力，太