核医学泌尿描述.ppt

肾功能测定,1.被膜,2.皮质迷路,3.肾锥体,4. 肾 柱,肾乳头,5.肾小盏,6.肾大盏,7.肾 盂,8.输尿管,肾脏结构,正常成人的肾血供相当于25的心输出量，其中约90%流经肾皮质。,肾小球滤过 肾血流量的25%通过肾小球滤过 肾小管分泌 肾血流量的70%80%经肾小管上皮细胞分泌入肾小管 肾小管重吸收 肾小管上皮细胞将约70%的水和电解质、100%的葡萄糖和氨基酸等主动重吸收入血,核医学检查的特点,血BUN、Cr等是通过抽血测定总体肾脏功能情况。 核医学优势在于通过一系列反映肾血流灌注、摄取排泌情况的动态观察，早期测定分肾功能。,第三节 肾图检查（重点内容）,一、原理 静脉注射由肾小球滤过（glomerular filtration）或肾小管上皮细胞分泌（renal tubular epithelial cell secrection）而不被再吸收的放射性示踪剂 用肾图仪记录双肾的时间-放射性活度曲线（timeactivity curves） 反映双肾血流灌注、肾实质功能及尿液排泄的生理过程，称为肾图 (renogram),示踪剂,经典示踪剂 131I-邻碘马尿酸（ 131I-Hippuran， 131I-OIH ） 目前常用示踪剂 99mTc-硫基乙酰三甘氨酸（99mTc- mercaptoacetyltriglycine 99mTc-MAG3 ，） 99mTc-双半胱氨酸（99mTc-ethulennedicysteine， 99mTc-EC ） 99mTc-二乙三胺五乙酸（99mTc-diethylenetriamine pentaacetic acid， 99mTc-DTPA ）,二、操作方法,受检者准备 受检者检查前30min饮水300ml，检查前排空膀胱。 检查前2天停用利尿剂 检查方法 常规检测 坐位或仰卧位，肾图仪 后腰部 探测记录 移植肾检测 仰卧位，前位探测记录，右髂窝位置。 静脉“弹丸”式注射示踪剂 启动肾图仪，记录双肾曲线1520min,正常肾图 a段（示踪剂出现段）：肾动脉血流灌注 肾外血管床60% 肾血管床10% 肾小管上皮细胞的摄取30% b段（聚集段） ：与有效血浆流量、 肾小球滤 过率和肾小管分泌功能有关； 其斜率和高度反应肾小管上皮细胞摄取药物的速度数量 c段（排泄段） ： 快速相、平衡相 与尿流量 和尿路通畅与否有关 上述a、b、c三段是人为划分的，其本身是一个动态平衡的过程，,正常肾图及指标,正常肾图及分析指标,峰时 45% （平均60% ） 15min残留率 50% （平均30% ） 观察两侧肾功能之差： 峰值差 30% 峰时差 1min 肾脏指数差25%,常见异常肾图分析,1持续上升型：a段基本正常，b段持续上升，无下降的c段。单侧多见于急性上尿路梗阻；双侧多见于急性肾功能衰竭或继发于下尿路梗阻所致的上尿路引流不畅。,常见异常肾图分析,2高水平延长线型：a段基本正常，b段略上升，分不清b、c段。多见于上尿路梗阻伴肾盂积水或肾功能受损,常见异常肾图分析,3抛物线型：a段低于正常，b段缓慢上升、峰时后延、峰顶圆钝，c段缓慢下降，呈抛物线状。多见于脱水、肾缺血、肾功能损害、上尿路引流不畅伴轻中度肾盂积水。,常见异常肾图分析,4低水平延长线型：a段明显降低（约1/2），b段略上升，分不清b、c段。常见于肾功能严重损害和急性肾前性肾功能衰竭，也可见于慢性上尿路严重梗阻伴大量肾盂积水。,常见异常肾图分析,5低水平递降型：a段明显低下，无上升的b段，自a段以后曲线即缓慢下降。多见于单侧肾功能丧失（无功能），肾萎缩或肾缺如。,常见异常肾图分析,6阶梯状下降型：a、b段基本正常，c段呈阶梯式下降。多见于尿反流或因疼痛、精神紧张、尿路感染等所致的输尿管痉挛。,常见异常肾图分析,7单侧小肾图型：a、b、c三段图形形态均正常，但幅度明显低于健侧。多见于一侧肾动脉狭窄，或先天性一侧肾发育不良（先天性小肾）。,持续、高水平,抛物线、低水平,肾动态显像,显像方法：,1、检查前30分钟饮水300ml，排空尿液。 2、体位。坐位或仰卧位。 3、采集条件：能峰140kev,窗宽20%，矩阵6464， 肾血流灌注相： “弹丸”式静脉注射99mTc-DTPA或99mTc-EC，1-2s/帧，动态采集30-60帧。 肾功能相： 15-60s/帧，动态采集20-40min,肾动脉灌注,2.异常肾血流灌注图像 （1）小肾、低血供：肾动脉主干狭窄。 （2）低血供病变：局部缺血性病变或其他良性病变。 （3）有血供病变：恶性病变的可能性大。 （4）明显高血供病变：海绵状血管瘤。,肾功能动态显像,异常肾功能图像,(1) 肾脏不显像 提示肾功能衰竭，或为先天性单侧肾缺如。,(2) 肾影淡，出现和消退延迟 提示肾功能明显受损；可出现“倒相”或逆转，即正常肾最初显影浓而后逐渐明显消退，患肾则最初显影较淡而后逐渐增浓。,(3) 肾实质影像持续不退，同时肾盂、肾盏部位未见放射性逐渐增高 表明显像剂滞留于肾实质内，可以是原尿生成明显减少，也可能是由于弥漫性肾小管腔内淤塞和压力明显增高所致,(4)肾盂、肾盏或输尿管影像明显扩大，消退缓慢 提示尿路梗阻，梗阻部位以上尿路扩张、积水。 (5)功能影像的早期出现肾盂处较大放射性稀疏缺损影， 肾皮质变薄，随后稀疏缺损影内逐渐有显像剂填充 提示明显肾盂扩张、积水，肾盂内压力大伴肾皮质萎缩。 (6)在盆、腹腔内泌尿系以外出现异常放射性浓聚影 输尿管肠道造瘘术后肠代膀胱处可有此表现，无此手术者必有尿漏存在。,肾图曲线获取 用ROI法圈定双肾图像可同时得 双肾时间放射性曲线，即为肾图曲线。 计算肾小球滤过率及肾有效血浆流量 总肾小球滤过率（GFR） 分肾小球滤过率 肾有效血浆流量（ERPF） 分肾有效血浆流量,数据处理,双肾及本底ROI勾画,总肾和分肾小球滤过率（GFR）,利用99mTc-DTPA肾图曲线，用双光标法（双光标置于b段23min处或b段上升最明显处，范围1min）根据Gates公式计算总GFR及分侧GFR Gates公式： GFR9.81270(CL /e-ux +CR/e-uy)/CT100-6.82519 CL：左肾净计数率，CR：右肾净计数率，CT为注入总计数，u为99mTc在组织内的衰减系数u0.153 x和y分别为左、右肾深度 x=13.2 W/H+0.7 y=13.3 W/H+0.7 W：体重，单位（kg）；H：身高，单位（cm）,肾有效血浆流量（ERPF）,利用131I-OIH 或99mTc-MAG3肾图曲线，用双光标法（设置同99m Tc-DTPA)，根据Schlegel公式计算总ERPF及分侧ERPF Schlegel公式： ERPF5.029 0.3698707 (CLX2+CRY2) 100/CT- 2.3147610-4 (CLX2+CRY2) 100/CT)2 其中CL、CR、CT、x、y等与GFR计算公式中相应变量含义一致。,ERPF ERPF主要反映肾小管功能 总肾ERPF450ml/min（正常参考值600-750）为异常,GFR GFR是评价肾功能异常的重要指标 肾功能不全代偿期： 8050ml/min 肾功能不全失代偿期： 5020 ml/min 肾功能衰竭期： 2010ml/min 尿毒症期或肾衰终末期：10ml/min 单侧：肾功能轻度损伤： 3525ml/min 肾功能中度损伤： 2515ml/min 肾功能重度损伤： 小于15ml/min,GFR GFR是评价肾功能异常的重要指标 肾功能不全代偿期： 8050ml/min 肾功能不全失代偿期： 5020 ml/min 肾功能衰竭期： 2010ml/min 尿毒症期或肾衰终末期：10ml/min 单侧：肾功能轻度损伤： 3525ml/min 肾功能中度损伤： 2515ml/min 肾功能重度损伤： 小于15ml/min,病例一,孙传军，男，49岁，肾内，慢性肾小球肾炎10年，双肾囊肿并结石。 SCr 136umol/L(44-133) BUN8umol/L(3.2-7.1) 2012-6-12,四、临床意义,评价肾实质功能 单侧肾血管性高血压 尿路梗阻 肾移植 肾内占位性病变的鉴别诊断,多囊肾,多囊肾,评价单侧肾功能的改变是肾动态显像更重要的贡献 单侧肾功能测定能更好评价单侧肾脏疾病病情及严重程度，以指导临床选择更合适的治疗方案并评价预后 血肌酐、尿素氮测定无法用于评价单侧肾功能的改变 代偿机制,左肾肿瘤术前肾功能测定,病例二,朱顺堂，男，46 右肾结石并积水 泌尿外 2012-6-20,病历三,李金英，女51 右肾结石并重度积水，拟切除肾脏。 泌外 2012-6-21,病例四,张增风，女67岁，双肾结石 左肾萎缩 2012-6-6,（二）单侧肾血管性高血压（Renovascular hypertension ，RVH),定义 由于肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）引起肾脏功能低下、肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system）激活而导致的高血压。 肾动脉狭窄 70%90%是由动脉粥样硬化导致，多见于老年患者 10%30%是由于纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD)，多见于年青女性 完全肾动脉阻塞很少见,高血压患者中常存在肾动脉狭窄 肾动脉狭窄并不一定会导致高血压 明确肾动脉狭窄是否为导致高血压的病因很重要,肾动脉造影（renal angiography）是“金标准” 磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA) CT血管造影（ CT angiography，CTA） 超声检查 都是诊断肾动脉狭窄的良好显像技术，但都难以确定肾动脉狭窄是不是高血压的病因。 卡托普利介入试验肾动态显像可明确肾动脉狭窄是不是高血压的病因,诊断肾动脉狭窄,肾动态显像诊断单侧肾动脉狭窄,患侧肾血流灌注降低，影像显影延迟 肾实质影小，伴肾功能受损 肾图曲线呈小肾图 诊断准确性可达90%,介入试验,巯甲丙脯酸试验（卡托普利） 原理：巯甲丙脯酸是一种血管紧张素转换酶抑制剂。 在肾动脉狭窄肾血流减低的作用下，刺激患肾近球小体肾素分泌增加，其促进血管紧张素原转化为血管紧张素，后者在血管紧张素转换酶的作用下转换为血管紧张素，使肾小球出球小动脉收缩而提高灌注压和肾小球滤过压，可维持在正常水平，GFR可正常。 当服卡托普利后明显抑制血管紧张素转换成血管紧张素,结果出球动脉扩张,灌注及滤过压明显下降,GFR下降（可以降至零）。而健侧不发生上述变化。,入球微A（粗短） 毛细血管袢 出球微A（细长）,入球微A,出球微A,Cap袢,卡托普利抑制出球小动脉收缩，使肾小球毛细血管滤过压降低和肾功能下降,卡托普利介入试验,原发性高血管,血管性高血压,-,-,s,右肾动脉狭窄、高血压，Captopril试验 a: 99mTc-MAG(非介入法） b: 99mTc-MAG(介入法）c： 99mTc-DTPA (介入法）,卡托普利介入试验,（1）提高了肾动态显像对单侧肾动脉狭窄的诊断准确性 （2）明确肾动脉狭窄是否为高血压的病因，预测血压对 肾动脉成形术的反应 试验阳性者大于90%患者术后血压明显降低 （3）有助于外科医生选择合式的手术方式 患侧肾功能明显低下，以肾切除为宜 患侧肾功能降低尚不很严重时，以介入法肾动脉成 形术为宜，可保存患侧肾功能。 （4）指导用药 阳性者须禁用血管紧张素抑制剂 阴性者适宜使用血管紧张素抑制剂。,尿路梗阻与非梗阻性单纯尿路扩张 尿路梗阻会导致肾实质功能进行性受损，而单纯性上尿路扩张则不会导致严重的后果，两种治疗方案完全不同 静脉肾盂造影、超声和CT无法很好地鉴别尿路梗阻与非梗阻性单纯尿路扩张 利尿剂肾图可用于鉴别这两种情况，同时提供肾实质功能及尿液动力学改变,（三）尿路梗阻的诊断,F+20和F-15利尿剂肾图示意图,肾动态图像有助于了解梗阻的位置,肾内及肾外梗阻均可表现为c段无明显下降 梗阻发生于肾小管水平（即肾内梗阻） 肾动态显像可表现为肾实质影像持续不退，同时肾盏、肾盂部位无放射性逐渐增高趋势。 表明显像剂滞留于肾实质内，原因可能是原尿生成明显减少，弥漫性肾小管腔内淤塞或压力明显增高 肾外梗阻则表现为显像剂滞留于肾盂或输尿管，并可见肾盂和输尿管扩张 利尿剂介入试验有助于鉴别原尿产生明显减少和弥漫性肾小管腔内淤塞所导致的c段无明显下降,图11-13：右肾盂积水肾功能图像、肾图曲线及GFR计算,双肾盂扩张、积水，利尿干预试验后右肾功能曲线明显降低，提示为单纯性上尿路扩张；左肾功能曲张持续上升，提示为尿路梗阻。,双输尿管上段结石、狭窄,肾动态显像在肾移植后肾功能评价、并发症的诊断和鉴别有重要的应用价值 连续多次显像能提供更多信息而有助于更好地进行诊断和鉴别诊断 首选99mTc- MAG3 ，在肾功能较差时，它能较99mTc-DTPA提供更好质量的肾脏图像 移植肾位于右髂窝，图像采集时探头应置于前位。,（四）肾移植,评价指标,移植肾的血流灌注（可分为3级）： 级（灌注良好）：移植肾放射性摄取明显高于髂动脉； 级（中度灌注）：移植肾放射性摄取与髂动脉相近； 级（低度灌注）：移植肾放射性摄取低于髂动脉。 肾功能曲线及GFR测算 膀胱时间-放射性曲线，20min时膀胱与肾放射性比值（B/K值）,移植肾成功的影像表现,移植肾动态影像正常 肾血流灌注及功能曲线形态正常 血流灌注、肾功能指数与正常肾相似 膀胱区时间放射性曲线明显上升明显，B/K比值1,1. 急性肾小管坏死（血管收缩性肾病）,多发生于来源于尸体的供肾; 出现于术后24小时内，13周消失 肾动态显像常表现 良好或中度血流灌注 肾功能差 肾内显像剂清除障碍，持续滞留于肾实质内，至显像结束（30分钟内）未见膀胱内有放射性，B/K比值1,2. 超急性排异反应（hyperacute rejection）,发生率低，在移植术后几小时内便很快发生 影像表现 移植肾无血供或血供极差 肾功能丧失，局部呈放射性缺损 与肾动脉栓塞相似，肾动态显像鉴别困难，行肾活检可明确诊断，结合MRA或CTA有助于鉴别,3.急性排异（acute rejection）,多见，常发生于术后57天内，主要由T细胞免疫反应所致 临床表现为发热，移植肾肿大，局部肿痛。 肾动态显像表现 中度和低度灌注 肾功能差 肾小管基本通畅，肾内放射性随时间延长而降低，膀胱放射性出现时间与正常相近。 随着排异反应加重，肾血供进一步降低，肾实质内可出现“花斑样”改变 连续多次显像对鉴别急性肾排异与ATN很有帮助，急性肾排异肾功逐渐变差，ATN则逐渐改善。,4.慢性肾排异反应（chronic rejection）,发生于移植肾后半个月或半年 过程发展隐匿、缓慢 移植肾功能逐渐减退，连续多次肾动态显像可以反映该病的发展过程 肾动态显像表现为肾血流灌注和肾功能逐渐减退。,5. 尿漏（urine leak）,可出现于输尿管接合部吻合不好或输尿管排异 肾动态显像可于输尿管外腹腔或盆腔内见放射性异常浓聚，形态不规则,移植肾正常肾动态显像,移植肾肾动脉血栓形成,急性肾小管坏死治疗后好转移,移植肾术后尿漏,5.肾内占位性病变的鉴别诊断,血流灌注显像和功能显像均呈放射性稀疏和缺损 常为良性病变，如囊肿、错构瘤、缺血性病变等 血流灌注显像病灶处呈放射性浓聚或与正常组织相近，而功能显像呈放射性稀疏缺损 多提示恶性肿瘤病变。 肾动态显像在肿瘤显像和鉴别诊断方面不如CT、MRI和B超等，故在这方面应用较少。,肾透明细胞癌,第四节 肾静态显像 （ renal static renography ）,一、原理与显像剂 经静脉注射能被肾近曲小管上皮细胞的功能基团结合并能较长时间在肾实质内滞留的显像剂，通过平面或断层显像可清晰地显示肾脏的位置、大小、形态及肾实质改变情况。,99mTc -DMSA和99mTc -葡庚糖酸钙： 主要被肾皮质的近曲小管上皮细胞及近髓肾单位摄取、浓聚而滞留于肾皮质。静脉注射后10分钟肾摄取达高峰，5小时内约54%聚集在肾实质内并保持相对稳定，皮质与髓质之比为221。肾盂及输尿管不显影，肾皮质显示清晰。注射显像剂后12h显像最合适。 99mTc -GH： 静脉注射后，部分被肾小球滤过，部分被肾小管重吸收并滞留在肾皮质中，随着时间的延长，肾皮质的放射性逐渐增加。它既能通过肾小球滤过，又能在肾小管内排泌和聚集数小时，因此也可作肾动态显像剂。,显像剂,图像采集,平面显像 仰卧位或坐位。探头视野应覆盖腹腔及盆腔，以两肾为中心。静脉注射显像剂后13 h进行显像。常规采集后位（POST）、左后斜位（LPO）和右后斜位（RPO）影像 断层显像 如肥胖和疑有肾脏深部病变者，平面显像病灶显示不清时需加做断层显像。,正常肾静态显像,四、临床意义,肾下垂： 游走肾： 肾旋转不良 马蹄肾 肾盂肾炎 肾内占位性病变,右肾异位,先天性单肾,马蹄肾,泌尿系感染,急性肾盂肾炎时，肾静态影像表现为肾内局限性放射性减低或缺损区（单发或多发，一侧或双侧肾脏），灵敏度介于80%100% 在预测治疗后瘢痕形成方面有很高的阴性预