前列腺癌广泛骨转移骨痛核医学分子影像综合服务平台.ppt

山西医科大学第一医院 核医学科,骨关节系统,骨关节显像原理和方法,骨转移癌及原发性骨肿瘤的早期诊断,骨炎性疾病等其他骨疾病的诊断,骨密度测定,运动系统的解剖知识,骨转移癌及原发性骨肿瘤的早期诊断,骨转移癌 原发性骨肿瘤,骨转移癌,有研究显示：大约70%的恶性肿瘤死亡患者在尸解时发现有骨转移； 乳腺癌、肺癌、前列腺癌患者约有85%发生骨转移； 以骨转移为首显症状，而后查出原发肿瘤的以肾癌、肝癌、甲状腺癌、神经母细胞瘤、肺癌、前列腺癌多见。,骨显像较X线早36个月发现病灶，骨转移灶中约20%45%的骨显像阳性而X线阴性，仅有1%5% X线阳性而骨显像阴性。 骨显像是探测骨转移最灵敏、最简便的十分重要的首选方法。,骨显像诊断骨骼疾病的原理与X线平片的差异,X线平片：通过比较局部骨质钙含量的变化（增加或减少）来诊断骨骼疾病，一般当钙含量的变化3050%时才会有阳性结果。 骨显像：通过比较局部骨骼的血流量和骨盐代谢的变化来诊断骨骼疾病，因而在疾病的早期多已有明显表现，通常较X线平片提早36月发现病灶。一般比X线所见范围大，灵敏度高，对恶性骨肿瘤，骨转移瘤以及一些骨病有早期诊断作用。,两种方法在骨骼病变过程诊断价值的比较,反应期 （1W）,进行期 （3-6M）,静止期 （陈旧性病变）,骨显像,X 平片,+,+,+,+,-,-,骨转移灶的一般征象：,局灶性放射性：单发的浓聚灶骨转移和良性病变的可能性约各占50%。 随机的多发性浓聚灶：是骨转移癌的主要特征。 骨转移的好发部位：胸部（占76%：肋、锁、胸骨和肩胛骨 ）、脊柱（占47%）、骨盆（42%：髂、坐、耻和骶骨）、肢体（27%）和颅骨（ 10% ）。 好发生骨转移的肿瘤：乳癌肺癌前列腺癌甲状腺癌肾癌鼻咽癌等。,典型骨转移癌影像特征是：多发、无规则的浓聚灶，有时伴有缺损区（冷区）。 单发的浓聚灶，如果此时局部X线平片为阴性，则仍可考虑为早期转移的可能。 需注意的是，骨显像不是诊断骨肿瘤的特异性显像，不要把任何骨骼浓聚灶都看成是转移癌，需要综合判断。,一）乳腺癌（mammary cancer）,女性最常见的恶性肿瘤之一。 文献报道期的乳腺癌患者骨转移率为2%8%，期患者的转移率则高达35%47%。 乳腺癌骨转移病人骨显像异常表现以多发显像剂异常浓聚最常见，病灶分布弥漫，无规律，遍及全身骨骼，但以中轴骨为多发部位。,有研究发现肋骨转移灶最多，其次是胸、腰椎、骨盆，下肢和头颅最少。,有学者发现大约6%8%骨显像阳性的乳腺癌患者是单一的孤立结节，其中约50%最终确诊为骨转移。 乳腺癌单发骨转移最常见的是胸骨转移。,对于乳腺癌患者除用于早期探查骨转移，还用于随访、分期、疗效监测和预后判断。,术前行骨显像可为病人选择更恰当的治疗方案。 乳腺癌患者骨转移经化疗或（和）放疗后，有的患者骨显像会出现“闪烁现象”。,女，52岁 乳腺癌多发性骨转移。,A,B,A,B,ANT,POST,52岁，女性，乳腺癌骨转移骨痛 188Re-HEDP 1110 MBq 治疗前和治疗后5个月 99Tcm-MDP显像，近50%的浓聚灶基本消退。A. 治疗前； B. 治疗后。,二）肺癌 (pulmonary carcinoma),发病率和死亡率均较高。 转移途径： 直接扩散、淋巴转移、血行转移，其中血行转移可通过动脉和静脉。,有研究显示肺癌骨转移灶以肋骨和胸椎最多，分别占27.4%和19.2%，其次为骨盆和腰椎，各占13%和12%，肩及肩胛骨、下肢和头颅共占18%。 大约10%的肺癌患者伴有肥大性肺性骨关节病。 术前骨显像可减少不必要的手术和即刻死亡的数量。,肺癌骨转移的典型骨显像的类型： 广泛播散型：最常见，与肺癌可通过动脉血行转移有关，随动脉血癌细胞可转移至全身各处。 直接扩散型：转移至胸壁，特别是转移到肺癌上部的肋骨。 胸壁多发灶不伴有远处转移：转移灶多发但仅局限于胸壁，常伴有潜在胸膜病变。 “冷”区改变：显像剂分布缺损。,平面及侧位像,断层3D,66/F，肺癌,女， 65岁。肺癌，多发性骨转移。背部及两肋剧烈疼痛一月+ ，口服强痛定数次/日、注射安痛定1-2次/日，不能控制。188Re 26mCi 3天疼痛明显减轻，仅有时轻微疼痛。3个月骨显像原病灶50%消退，但有新病灶出现。A. 治疗前；B. 治疗后3个月,A,A,B,B,A,A,B,B,男，61岁，肺癌骨转移骨痛。 188Re-HEDP治疗两疗程，间隔20天，剂量分别为1110MBq和740 MBq。血像改变不大。 A. 治疗前；B. 第二次治疗后两个月。,三）前列腺癌 (prostate carcinoma),在欧美发病率极高，在高龄男性中仅次于肺癌，但在我国比较少见。 转移：局部、淋巴和血行（血行转移以脊柱、骨盆最为多见）。,早期和定期骨显像特别有意义: 尸解数据显示：晚期前列腺癌患者中骨转移发生率为80%。 文献报道：前列腺癌期骨转移率约5%，期增至10%，期增至20%。,前列腺癌骨转移以多发显像剂异常浓聚最多见，单一转移灶很少见。 常见于：中轴骨、骨盆和股骨近端多发显像剂异常浓聚，而肾脏显像剂分布很少，即呈“超级骨显像”。,还可见局部累及一侧骨盆，范围可从半侧骨盆的一串小损伤到几乎累及整个半侧骨盆，此种类型也比较常见。 可用于前列腺癌患者的临床分期、随访和疗效监测。,99mTc-MDP 男性，67岁 前列腺癌广泛全身骨转移,99mTc-MDP,“超级影像” 男，66岁，前列腺癌，广泛骨转移骨痛。,ANT,POST,四）神经母细胞瘤(neuroblastoma),常见的小儿恶性肿瘤。 转移途径：淋巴和血行。 新生儿和婴儿常见肝和皮肤转移，幼儿常见骨转移，以颅骨、眼眶、脊柱及长骨受累为主。,大约75%原发灶能不同程度摄取骨显像剂。 骨显像可比X线提前数周诊断神经母细胞瘤。 骨转移的典型征象：肱骨近端、股骨远侧端和胫骨近侧端显像剂异常浓聚，且为对称性，易与儿童骨骺显像剂摄取增加相混淆而漏诊。,骨显像对神经母细胞瘤的价值：确定原发肿瘤的范围、早期诊断骨转移。 化疗后骨显像可正常，但不意味着治愈，有的神经母细胞瘤骨显像不一定出现异常。 骨显像和骨X片阴性，但仍怀疑为骨转移时，可行骨髓显像。 131I-MIBG可用于神经母细胞瘤的探查和治疗。,五）胃癌(gastric carcinoma),很常见的恶性肿瘤，位居消化道癌首位。 扩散方式：直接蔓延、淋巴转移、血行转移和腹腔种植等。 国内有研究报道：胃癌骨转移率为41.2%，且随时间增加有明显的增加趋势。,骨转移骨显像除了常见的全身多发显像剂浓聚区外，还有针状骨膜反应或呈超级骨显像改变。 当患者伴有体重下降、虚弱，或血清碱性磷酸酶升高的非特异的恶病质状态患者骨显像证实有广泛的骨转移时，最常见的原发病灶是胃癌。,六）鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma),我国常见的恶性肿瘤之一。 扩散方式：局部扩散、淋巴转移和血行转移。 大约有40%60%的鼻咽癌患者死于骨转移。 转移多发生于放疗后12年，以骨转移最多见，尤其是扁平骨多见。,国内有研究报道：鼻咽癌患者全身骨显像骨转移率为56%，且骨转移发生率随病期上升而增加。 常见部位：肋骨脊柱骨盆四肢肩胛骨颅骨等。 多发转移灶占79%，单发转移灶占21%。 骨显像对鼻咽癌的分期和治疗都十分重要。,女，60岁，鼻咽癌放疗后一年。腰痛加重一月+，188Re-HEDP 45mCi注射后2周疼痛已明显缓解,间隔一月进行第二次（40mCi）注射，3个月复查，仍基本不疼。 A: 治疗前； B: 二次剂量治疗后3个月,、原发性骨肿瘤,分为良性和恶性两类，二者比例大约为1：7。 骨显像诊断原发性骨肿瘤的阳性率为70%90%，可在X线或血清检查出现异常前显示肿瘤灶的存在。 为临床提供原发性肿瘤的位置、范围，对判断肿瘤浸润范围意义较大 ，有助于术前确定手术范围和合理选择放疗照射野及估价治疗效果 ，尤其是对X线平片判断较困难的部位如骨盆、胸骨等处的肿瘤价值更大。,骨显像在原发性骨肿瘤的检查方法中并非首选，（它不能对骨肿瘤病变进行定性诊断，无法确定骨肿瘤向软组织的浸润，而X线平片、CT、MRI则较容易做到）。 主要价值在于：早期发现为侵犯部位，及时探查远处的转移病灶。,一）骨肉瘤（osteosarcoma）,非常恶性骨肿瘤，多见年轻患者，起源于原始分化不良的细胞。 常见部位：骨骺生长活跃部位（股骨下端、胫骨或腓骨上端和肱骨上端）。 病理特征：产生极多的肿瘤骨，也可以溶骨为主，侵蚀干骺端的密质骨，可引起病理性骨折。,典型骨显像图：病变部位明显的显像剂异常浓聚，且分布不均，有时热区中可见“冷区” 改变。 用途：探测原发病灶，主要探查有无远处骨转移。,右侧股骨下端骨肉瘤,左股骨原发性骨肿瘤,右股骨下段骨肉瘤,二）软骨肉瘤（chondrosarcoma）,生长缓慢的恶性肿瘤，多见30岁以上的成人。 好发部位：长骨为主，大多在干骺端靠近软骨板处。 分型：根据病变部位，可分为中心型和周边型。,特征性骨显像表现：浓密的斑片状显像剂异常浓聚。 中心型：骨干骺端和骨干部位有广泛溶骨性破坏-显像剂分布缺损，有时可见异常浓聚或在缺损区中仍见斑片状显像剂浓聚区； 周边型：肿瘤部位血供增加-显像剂浓聚更明显。 注意：骨显像上骨肉瘤和软骨肉瘤很难区分。,男，44岁。右第9后肋软骨肉瘤术后5年，右后背疼痛明显，X线：右后第7肋骨质破坏。A. 治疗前；B. 188Re 1110MBq治疗后2月疼痛缓解但浓聚灶未改变；C. 二次188Re 1665MBq治疗后4月，浓聚灶略变淡（股骨上端）。,三）骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）,潜在恶性，起源于松质骨的溶骨性肿瘤，多见于年轻成人。 好发部位：四肢长骨的骨端，常见于股骨下端、胫骨上端，通常为骨骺病变，此外还可发生于骶骨、近端股骨和肱骨。,典型骨显像图：病灶中心呈“冷区”改变，病灶周围显像剂异常浓聚或整个肿瘤显像剂异常浓聚。 应用： 早期诊断、正确估价巨细胞瘤的范围以避免手术后复发； 探查罕见的多中心巨细胞瘤和转移，并有助于排除其他的骨病。,四）尤文肉瘤（Ewings sarcoma）,生长迅速的恶性肿瘤，起源于骨髓内的原始细胞，多见于儿童。 好发部位：股骨、胫骨、尺骨和足石骨，也可见于扁平骨，如髂骨、肋骨等。 主要侵犯骨干及干骺端的髓腔，可穿过皮质形成软组织内肿块。,骨显像图： 骨及软组织内肿瘤均有显像剂异常浓聚灶，分布均匀（不同于骨肉瘤显像剂分布不均匀）。 少数也可在热区中见冷区改变。 应用： 确定尤文肉瘤的范围和早期诊断转移上优于X线，有助于放疗范围和手术范围的合理选择。 尤文肉瘤在发病后2年内大约40%50%患者发生骨转移，因此常规随访骨扫描十分必要。,五）多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）,起源于骨髓网状内皮细胞，细胞以浆细胞为主，以侵犯成年人造血性骨髓为特点，多发生于4060岁患者。 好发部位：颅骨、肋骨、椎骨、胸骨、骨盆和股骨等，膝及肘以下骨髓很少累及。,骨显像图： 表现多种多样，可以完全正常，阳性表现中单纯热区改变的占67%，热区和冷区合并的占33%。 病灶以多发性为主： 肋骨-病灶常为点状或串珠样； 扁平骨-圆点状霰弹状分布； 股骨-多为片状、条索状； 椎骨-点状或整块骨显像剂分布增浓； 颅骨和髂骨-显像剂分布病灶中央缺损，周边增浓。,冷区改变相对较多是骨髓瘤的显像特点之一。 冷区病灶骨质呈溶骨性改变 原因：为骨质异常细胞分泌一种多肽物质作用于破骨细胞产生溶骨所致，或由于肿瘤细胞高度浸润，局部血液循环发生障碍，显像剂不能进入。,六）骨样骨瘤（osteoid osteoma）,较少见的良性肿瘤，但临床特征明显，即持久性疼痛。多见于儿童和青少年。 好发部位：下肢长骨，也可见于其他任何骨。 病理特征：一个小而圆的骨组织核心被反应骨包围。,典型骨显像图： 骨显像对骨样骨瘤高度灵敏。 表现为：显像剂浓聚，“热区”改变，而且可以有“双密度”表现（即一大一小两个显像剂浓聚区重叠在一起，影像上表现为边界清楚的显像剂浓聚区周围可出现弥漫性显像剂增聚区。 应用： 骨显像对疑有骨样骨瘤病变，但X线检查阴性的患者特别有用，尤其对脊柱、骨盆和股骨颈部位的骨样骨瘤。,七）骨软骨瘤（osteochondroma）,常见的良性骨肿瘤，实质是骨生长方向的异常和长骨干骺区再型错误，也称为骨疣。常见于1020岁青少年。 好发部位：长骨干骺端特别是股骨远端和胫骨近端。 骨软骨瘤往往向偏离最近骺板的方向生长，其结构包括正常骨，上有正常软骨帽。,骨显像图： 对生长活跃的骨软骨瘤可见临近骨界部位显像剂分布增聚，（与病灶部位血流增加、细胞活跃和外生骨疣表面的软骨钙化有关）。 有些病灶不摄取显像剂或摄取很少的显像剂。,八）骨囊肿,单发性骨囊肿-种局部充满液体周边为纤维组织的囊肿。 动脉瘤样骨囊肿-被纤维分隔开的、互相联系充满血液的多孔隙，可与各种良恶性骨肿瘤伴发。,骨显像图： 单发性骨囊肿-正常或局部显像剂分布稀疏缺损，有时出现病灶周边显像剂分布轻度增浓现象。 动脉瘤样骨囊肿-病灶中心显像剂分布减低伴周边显像剂分布轻度增浓或整个病灶呈弥漫性均匀的显像剂增浓改变。,骨炎性疾病等其他骨疾病的诊断,骨感染性疾病和骨坏死 骨创伤 骨代谢性疾病 关节疾病 其他骨病,骨炎性疾病等其他骨疾病,骨感染性疾病和骨坏死,骨创伤,骨代谢性疾病,关节疾病,其他骨病,骨髓炎(osteomyelitis),骨与关节结核,股骨头缺血性坏死,骨纤维异常增生症(fibrous dysplasia),石膏症(osteopetrosis),类风湿性关节炎(RA),肥大性肺性骨关节病(hypertrophic pulmonary osteoarthropathy),儿童股骨头骨软骨病,骨折,运动性损伤,骨移植,骨质疏松症(osteoporosis),骨质软化症(osteomalacia),甲状旁腺功能亢进症(hyperathyroidism),肾性骨营养不良症(renal osteodystrophy),畸形性骨炎(osteitis deformans),骨感染性疾病和骨坏死,骨感染性疾病,化脓性,非化脓性,化脓性骨髓炎,骨脓肿,骨结核,结核性骨髓炎,无菌性骨坏死又称缺血性骨坏死，是临床常见的骨关节病之一。 由于多种原因导致邻近关节面组织血液供应缺失，造成成骨细胞和骨髓生血细胞的缺血性坏死。 骨坏死最常见于股骨头、远端股骨髁、肱骨头。,一）骨髓炎(osteomyelitis),分型： 病程-急性和慢性； 临床症状-化脓性和硬化性； 感染途径血源性、创伤性和感染性。 好发部位：血流丰富的干骺端（膝关节的上下、踝关节的上下、肱骨的两端和跟骨），除新生儿外，很少累及邻近关节。,骨显像是骨髓炎早期而敏感的诊断方法： X线平片需要在发病后1-2W才能显示溶骨性改变，而骨显像在发病后24h内，因局部已有明显的血流和代谢异常而显示为热区，从而可以早期诊断，及时治疗。,急性骨髓炎患者比较（n=103，381岁）,最常见的骨显像图： 病变部位局限性显像剂分布明显增加的“热区”，有的患者可见“冷区”（原因可能是骨髓炎早期血管栓塞，脓液压迫血管）。,急性骨髓炎的骨影像特点： 三时相影像均有局限性浓聚 24h内病变骨/软组织比值随时间上升 早期可出现放射性（局部压力、血栓形成），但很快会转为放射性,急性骨髓炎与蜂窝组织炎的鉴别诊断： （早期都有局部软组织肿胀，X平片难以鉴别）,蜂窝组织炎 主要表现为软组织血流增多， 血流相、血池相呈弥漫性浓聚，随着时间的延长，有减少趋势（比骨髓炎消退快）， 延迟相中，骨显像正常。,急性骨髓炎 三个时相均表现为增高（血池相的消退较缓慢），显像剂浓聚主要局限在骨骼内，且随着时间延长，显像剂在局部骨骼中聚集得更多、更集中。,二）股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of the femoral head）,股骨头血供来源： 股圆韧带内的小凹动脉股骨头凹窝部； 股骨干滋养动脉深支股骨颈（供应很少）； 旋股内、外侧动脉的分支股骨颈（主要来源）。,病因： 多发生在股骨头移位性骨折后一、二年，发生率3050%，与复位早晚有关。因此骨折愈合后又出现疼痛，关节受限和跛行，应注意有无本病的可能。 外伤性髋关节后脱位后，过度饮酒、长期服用激素或非激素类止痛药物、潜水病、减压病、放疗后、烧伤、血液及血管阻塞性疾病等。,原因：股骨颈骨折、长期大量激素等微骨折营养血管断裂、髋关节囊内压供血 表现：早期（1周-数周）局部放射性； 数周后周围放射性中央减低区-“炸面圈征”。,无论何种原因所致的股骨头缺血性坏死，仅在后期，X平片才有异常发现，而骨显像在早期即有异常变化。 早期：股骨头局部显像剂缺损，而因髋臼磨损导致滑膜炎使得股骨头周边出现浓聚带，形成特征性改变-“炸面圈”样改变。 后期：髋臼磨损进一步加重，使得显像剂明显浓聚，掩盖了缺血坏死区“冷区”，断层显像仍可发现“炸面圈”样改变。,三）儿童股骨头骨软骨病（osteochondrosis of capitular epiphysis of femur）,又名无菌性股骨头骨骺坏死症或骨软骨炎、Leff-Calve-Perthes病或Legg-Perthes病。 见于48岁男孩，最常见为单侧病变，髋部发生轻度疼痛并可涉及膝关节。 病理特征：股骨头骨骺的骨化核缺血性坏死股骨头不同程度的畸形与髋关节活动受限骨性关节炎。,骨显像诊断的灵敏度和特异性可达98%和95%。 特征性表现：股骨头骨骺，髋臼部位（由于伴随骨髓炎所致）。 早于X线检查数月。 还可用于预测股骨头存活情况和分期。,骨创伤,一）骨折（bone fracture）,大多数不需要骨显像，X片就可诊断。 以下几种情况核素骨显像有重要价值： 1隐匿性骨折 意外事件后疑似腕骨，舟状骨、蹠骨、胸骨、肩胛骨、脊柱骨附属结构骨折， X线片难以作出诊断时，用多体位骨显像多可明确诊断。全身骨显像还有助于发现无局部症状的隐匿性骨折。 2近期骨折与陈旧性损伤鉴别 X线骨片显示骨折线而不能判定系近期损伤或陈旧性损伤时，可根据骨显像结果鉴别，有助于确定治疗方案。,3疲劳性骨折 是战士、运动员和舞蹈演员的常见病，最好发部位为胫骨。腓骨和肱骨也可发生。症状出现后6周内(尤其是在2周内)X线片为阳性，骨显像能提前 I6周发现病变，故 X线片阴性者应进行骨显像，阳性率很高。 4病理性不完全性骨折 常见的病理骨为骨质疏松、软骨病、Paget病、纤维性骨结构不良，放疗后、骨瘤等。由于原发病的 X线骨片不正常，有时造成不全骨折的识别困难，漏诊率可达50%左右，而骨显像漏诊率仅5%左右，故 X线骨片阴性时，应进行骨显像，及早确诊，防止骨折加重。,骨折部位聚集显像剂的因素： 局部血流增加 成骨细胞活跃新骨形成 局部交感神经活性降低,急性期（骨折后24w ）：骨折部位弥漫性，并可见到线性分布增浓； 亚急性期（大约持续812w ）：骨折部位有特征性的、很容易确定的线性异常，且显像剂摄取最强； 愈合期：摄取缓慢而稳定地减少直至最终转为正常。,大多数骨折后2年内骨显像转为正常： 新近骨折-强烈摄取 陈旧骨折-摄取正常或轻度增加,一些骨折，特别是股骨腕部舟状骨的骨折，常合并缺血性坏死。骨显像可探查这类骨折骨碎片的存活力，尤其是三相骨显像和断层骨显像可提高探测的灵敏度： 无存活能力-血流相，静态相局部缺损，“冷”区改变 有存活能力-骨折碎片仍有摄取,骨折不愈合： 1、萎缩性不愈合（骨折部位）-对经皮电刺激疗法无反应 骨碎片区普遍（反应骨的末端对恰当的反应无能为力导致） 骨折部位缺损（假关节、软组织干预、局部感染或血肿中断所致） 2、活性不愈合（骨折部位正常或）-对电刺激治疗反应良好 提示骨碎片有活性，有潜在的愈合能力。,二）骨移植,采用三相骨显像可及时了解移植骨的血供和新骨形成情况，更好的鉴别感染和术后充血。 断层骨显像可以更精确地提供移植骨尤其是结构复杂部位移植骨存活情况。 比X线早36周确定移植骨是否存活。 监测移植骨再血管化方面比X线、CT、MRI等检查更为敏感。 对于带肌蒂骨移植可区别移植骨坏死还是周围软组织感染。,通常移植骨术后能摄取，提示移植骨存活； 术后不同时期、不同移植方式摄取的能力也不同。 移植骨出现排斥反应或未成活-不摄取或延迟 移植骨成活良好-整块骨浓聚，中心最明显 移植骨成活不良-两端及宿主骨连接处浓聚，中间段较淡 移植骨已死-无摄取,骨代谢性疾病,旧骨吸收,新骨形成,骨代谢平衡,骨质量和功能正常,营养缺乏、 内分泌失调、 酸碱失衡、 肾脏疾病、 遗传缺陷等,骨代谢紊乱,弥漫性骨骼疾病（代谢性骨病）,1、中轴骨 2、四肢长骨 3、颅骨和下颌骨 4、关节周围组织 5、胸骨显影明显，呈“领带征”表现 6、肋骨软骨连接处明显，呈“串珠样” 7、肾呈淡影或不显影。,代谢性骨病骨显像的“代谢性特征”,上述骨显像特点并不是任一具体代谢性骨病的特异性表现，任何疾病只要存在骨转换率普遍性增高，就可能见到上述骨显像特征。 代谢性骨显像的主要特征是全身骨骼摄取，这主要靠肉眼来判断，因此有很多不确定因素。,有学者提出半定量和定量方法来评价代谢性骨病。 代谢指数（将上述7种特征用0、1、2分别代表正常、异常和显著异常，每个患者7个特征记分之和）超过4，即5或5以上可判断为骨代谢异常。 此外还有骨/软组织放射性比值测定、定量骨SPECT测定技术可用于判断代谢性骨病。,一）骨质疏松症 （primary osteoporosis）,以低骨量和骨组织细微结构破坏为特征的全身骨骼疾病； 包括绝经后骨质疏松（型）和老年性骨质疏松（ 型）。 骨密度测量技术-早期检测的主要方法； X线-只有在骨质丢失达到30%以上才异常； 常规骨显像-早期诊断价值有限，没有骨折时，常不能显示任何异常。,常规骨显像不能用来诊断，而是寻找骨折灶，解释骨痛原因。 严重的或“终末期”骨质疏松症患者中，弥漫性摄取（表现为图像质量差，本底高，伴有中轴骨和附属骨分布呈“洗脱斑”改变）。 骨质疏松症患者在一定阶段常会出现背痛的症状，椎体压缩性骨折是常见原因（X片中常无明显异常；骨显像可由于微小骨折显示一个长条形的局部摄取增高影）。,二）肾性骨营养不良症 （renal osteodystrophy）,由于慢性肾功能衰竭、钙磷代谢障碍和维生素D代谢障碍导致骨功能紊乱。 病理： 骨样组织增生而矿化不良-广泛性骨质疏松； 骨质软化-对称性假性骨折； 继发性甲状旁腺功能亢进； 软组织钙化。,骨显像的“代谢性”特征最为明显。 病程长、病情重的患者约20%发生骨质软化，多发生于颅骨、骨盆和脊椎。 偶尔可见胫骨和股骨影像呈“双轨征（double strips sign）”改变-由于骨膜下新骨形成。 “双轨征”也可见于肥大性肺性骨关节病、恶性肿瘤骨转移和原发性甲状旁腺功能亢进症等。,肾性骨病 56/F 肾炎、慢性肾功能不全 全身骨显像 骨影普遍增浓 颅盖骨、下颌骨和四肢长骨明显肾影不清 双手小关节明显的放射性增高 为类风湿性关节炎所致,三）Pagets病,即畸形性骨炎（osteitis deformans） 英格兰人和北欧国家的人常见。 慢性进行性的局灶性骨代谢异常疾病，早期多局限于一骨，随病程发展大多累及多骨，但累及全身者少见。 病变部位：骨盆腰椎和胸椎骶骨股骨肩胛骨颅骨肱骨等。 病变具有非对称性，长骨一般受累较弥漫，从骨骺端开始向骨干扩展，单独累及骨干的较少。,临床表现不明显、不典型，易混淆，不利于早期诊断。 实验室和影像学检查是极为重要的诊断依据。 血清碱性磷酸酶可因病变范围和活动性不同而有不同程度的增高-诊断的重要依据。 X线检查对本病的诊断意义重大。,不同时期X线平片有不同表现： 早期溶骨阶段-散在不连续的密度减低区 （常见于颅骨） -或为典型的火焰状骨质再吸 收前峰； 溶骨与新骨形成并存，继而成骨活跃进入愈合期-逐渐明显的新骨形成与骨质硬化征像，受累部位出现不均匀的密度增高区。,骨显像表现：病变部位摄取，早于X线出现异常。 活动期三相骨显像可见血流相摄取，比延迟相摄取更敏感。 骨显像特征： 病灶强烈摄取，最高可达正常10倍； 病变轮廓清晰，非对称性； 骨盆发病率最高（可达78%），其次见于胸腰椎、骶骨、股骨、肩胛骨、颅骨和肱骨； 特殊表现Mickey Mouse征（椎体相对比较特异一种改变）。,Paget病-畸形性骨炎,病变骨显像剂显著浓聚，高出正常骨6-15倍,关节疾病,骨显像的优势在于早期发现在患者并发关节痛或X线出现异常之前就显示异常结果了； 特别是较小的外周关节或椎体和骶髂关节受累时； 可以一次成像探查多关节； 骨关节病的类型已确定，骨显像可以显示病变的范围和大小，随访治疗反应效果； 有助于骨关节病的鉴别诊断。,一）类风湿性关节炎,自身免疫性病 主要表现为周围对称性的多关节慢性炎症性的疾病，可伴有关节外的系统性损害。 病理：关节的滑膜炎，当累及软骨和骨质时出现关节畸形。 我国的患病率为0.34%，是造成我国人群丧失劳动力和致死的主要原因之一。,骨显像优于X线检查出现异常（早期当关节骨和软骨未破坏时，骨显像就能在关节区见到摄取明显增加）； 但骨显像所见到的关节区摄取增加是非特异的，需结合临床。 骨显像出现整个腕部有弥漫性的摄取，伴指（趾）间和掌指间关节的侵犯，可考虑类风湿性关节炎的诊断。 骨显像还可显示全身关节受累情况和范围。,二）肥大性肺性骨关节病（hypertrophic pulmonay osteoarthropathy , HPO）,发生机制不明，一般认为与组织缺氧、感染产生的有毒物质和局部血循环量增加有关； 多继发于胸部疾患（如慢性感染、良性或恶性肿瘤、先心病、COPD等），少数继发于其他系统慢性疾患（如消化系统或血液病或自身免疫性病），或找不到原发灶。 为多发性和对称性，以小腿和前臂最常受累。,X线检查：四肢长骨有骨膜下新骨增生，呈葱皮样或花边状，可波及全部骨干，以骨干远端最明显，骨皮质和髓腔正常。 骨显像：管状骨骨皮质摄取对称性，呈“双轨征”改变，多见于肘和膝以下的前臂和下肢。 有报道显示：肥大性肺性骨关节病合并骨转移的大约为20%。,肺性肥大性骨病-双轨征,肺癌，肺性肥大性骨病,骨密度测定,常用的骨密度测定方法 正常骨矿含量或骨密度值 临床应用,骨 量,定义:骨基质含量,即骨有机质和骨矿物质含量的总和。 影响因素：年龄、许多全身和局部病变。 准确测量骨量的变化有助于疾病的早期诊断、确定治疗方案、检测疗效、判断预后和随访。 但真正意义上的骨量测定有一定的困难，临床上一般以骨矿物质含量，即骨密度（bone mineral density , BMD）的测量来代替骨量的测定。,人类骨量随年龄的增长而不同,大致可分为6个时期,骨量增长期：出生20岁，随年龄增长骨量持续增加，年增长率男性为2.2%，女性为1.9%； 骨量缓慢增长期：2030岁，骨量缓慢增长，年增长率为0.5%1%； 骨量峰值相对稳定期：3040岁，骨骼生长处于相对平衡状态，骨量也处于峰值期；,骨量丢失前期：女性4049岁、男性4064岁，骨量轻微丢失，丢失率男性0.3%0.5%、女性0.4%0.6%； 骨量快速丢失期：主要见于绝经后妇女，绝经后的110年，骨量丢失率明显增加，年丢失率1.5%2.5%，男性不存在此期； 骨量缓慢丢失期：65岁以后女性骨量丢失速率降低至绝经前水平，男性亦较以前出现轻微骨量快速丢失，年丢失率约0.5%1%。,常用的骨密度测定方法,单光子吸收法（Single photon absorptiometry ,SPA）和 单能X线吸收法（Single energy X-ray absorptiometry ,SXA） 双光子吸收法（dual photons absorptiometry ,DPA 双能X线吸收法（ dual energy X-ray absorptiometry , DEXA或DXA） 定量CT（QCT） 定量超声技术（QUS）,SPA和SXA,利用或X射线穿透骨组织时，其能量由于骨矿物质的吸收而衰减，衰减程度与骨矿物质含量成一定比例，由计算机处理衰减后的或X射线能量而获得骨矿含量值。,原 理,DPA,DXA,QCT,QUS,与SPA相似,在SPA和 DPA基础上发展的。都是利用射线在低能量状态通过骨和软骨而产生能量衰减而进行测量。,进行扫描时需置一标准密度校正体模于受检者身体下方，其内含不同的已知密度的溶液或固体参照物，作为参照密度来校正和计算椎体内骨矿密度。,由换能器所发出的超声波穿过骨骼以后，可被另一侧的换能器认知并转变为计数资料软骨而产生能量衰减而进行测量。,辐射源,测量部位,SPA：125I（27.5Kev）或241Am （59.6Kev）,241Am （59.6Kev）和137Cs(660Kev ）153Gd(100Kev和44 Kev),桡骨远端1/3点和1/10点，均以皮质骨为主,腰椎、髋骨和某些躯干骨，也可测桡骨,腰椎、股骨近端及全身，周围骨也可测量,脊椎小梁骨,跟骨、髌骨、胫骨、指骨等,SPA和SXA,DPA,DXA,QCT,QUS,不足,定量测量周围骨的骨矿含量，主要反映皮质的骨密度,优点,无法分别测量小梁骨和皮质骨，不适合测量小梁骨成分较多或软组织量不恒定部位的骨密度,精确性和准确性较高，可测量躯干骨皮质和海绵质，可消除软组织及骨髓对测量结果的影响,空间分辨率较差、费时、辐射剂量大、价格昂贵,不仅可测量骨矿含量（bone mineral content, BMC ）和BMD等，还可测量人体脂肪含量和肌肉含量等。照射剂量低、使用简便快捷、空间分辨率、精确度、敏感性均高于DPA。现以广泛用于骨质疏松的诊断、随访研究、流行病学等研究，为目前应用最多的骨密度测定仪。,有椎骨压迫和变形者时误差较大，效价比低、辐射剂量偏大。,可弥补其他的不足。可反映骨的机械特性、结构、强度及骨折的危险性。廉价、便携、损伤简单、无放射性辐射、精密度高等。,大多数国家限于基础研究领域。,SPA和SXA,DPA,DXA,QCT,QUS,正常骨矿含量或骨密度值,主要技术指标：,骨矿含量（bone mineral content, BMC ）：又称为线密度骨矿含量，是扫描曲线与基底线所围成的区域，代表该扫描骨段的骨矿含量值，单位g/cm； 骨密度（bone mineral density , BMD）：又称为面密度骨矿含量，是用线密度骨矿含量除以扫描处的骨密度，单位g/cm2； 骨宽度（BW）：又称骨横径，即从扫描曲线的起点、止点分别作垂线，他们分别与基底线相交，两个交点在基底线的长度即代表该扫描部位骨宽度。,影响骨矿含量的因素：,检查方法、仪器：检查原理、表达方式及仪器性能、参数的不同导致所得结果不同。 年龄：不同时期骨量增长或降低的速率不同，BMC/BMD因而随之变化。 性别：女性BMC/BMD总是低于男性，特别是绝经后的女性，其BMC/BMD急剧下降。 体重和身高：较大体重和较高身材的人骨矿含量相对较高，反之亦然。 其他：种族、饮食、营养状况、哺乳等差异可影响BMC/BMD值。,正常人骨矿含量：,骨矿含量影响因素较多，不同地区使用不同仪器、不同方法所测不同部位的BMC/BMD值均不同。 每个骨密度测量室都应有自己的标准。,临床应用,主要用于检测骨密度降低或增高。 临床上最常见的是骨密度降低的患者，广泛性密度增高的疾病较少，因此骨密度测量的应用主要集中在骨密度降低的患者。,一) 骨质疏松症的诊断,继发性：由于某种疾病或药物而引起骨质疏松，根据病因可分为,骨质疏松症,原发性：以骨量减少、骨的微观结构退化，以致骨的脆性增加以及易于发生骨折为特征的一种全身性骨骼疾病。,型：绝经后骨质疏松症，属高转换型,型：老年型骨质疏松症，低转换型，一般发生于65岁以上的老人,先天性,内分泌代谢性,营养缺乏性,药物性,失用性,血液性等,病理改变,骨基质和骨矿物质含量的减少，表现为骨皮质变薄，骨小梁的体积变小、变细、数目减少，其减少量可达30%，骨髓腔明显扩大，常被脂肪组织和造血组织所填充。,由于骨质的量减少，而钙化过程基本正常，因而导致骨骼变脆而易于发生骨折。是骨质疏松症最严重的后果。,骨质疏松症是随着人群年龄老化而带来的一个重要的公共健康问题，它发病率高，我国约有60008000万。,骨质疏松症骨折不仅对老年人的生活质量和生命是一严重威胁，还耗费了大量人力、财力。,早期发现骨质疏松，并早期预测骨折发生的危险性，可以为临床医师提供准确及时的资料，以尽早进行药物预防和治疗。,骨密度测定是目前公认的最主要的检测手段。,1994年世界卫生组织专家小组Kanis提出成人女性骨质疏松症的诊断标准： （1）正常：前臂远端、脊椎、髋骨BMD或BMC较年轻成人均值低1s（1个标准差）以内。 （2）骨量减少： BMD或BMC较年轻成人均值低12.5s范围以内。 （3）骨质疏松症：BMD或BMC较年轻成人均值低2.5s或以上。 （4）严重骨质疏松症：符合骨质疏松症标准，同时伴有一处或多处脆性骨折。,Kanis认为男性骨质疏松症的诊断标准为较年轻成人均值低3s以上。,目前国际上对骨质疏松症的诊断倾向于： 第一、用百分比代替标准差表示骨质疏松症的阈值： 基本正常： BMD或BMC较年轻成人均值低1%12%， 骨量减少：减少1%12%， 骨质疏松症：减少25%以上， 严重骨质疏松症：减少37%以上。 第二、除了腰椎外，由DXA测定的桡骨和股骨颈的骨密度值低于年轻人均值的30%为骨质疏松症的诊断标准比较妥当。 第三、男性骨质疏松症的诊断标准及QUS的诊断标准需进一步讨论。,测量骨密度诊断骨质疏松症的重要目的：,预测骨折的危险度，以便早期采取预防措施，防止骨折发生。 早预防、早诊断、早治疗骨质疏松症，预防重于治疗。,当发现骨量减少时就应该采取预防措施。,二) 骨质疏松症骨折的预测,骨质疏松症的一个重要并发症是骨折，导致骨折的因素有多方面，其中BMD降低是最重要的因素之一。,BMD 测定预测骨折危险性的理由： 骨的强韧性取决于骨密度； 骨折危险性的增加与BMC减少的水平相一致； 不论丢失情况如何，预防性药物（如雌激素）可以减少髋部和脊柱的骨折。,骨盆骨折是骨质疏松症引起骨折中数量最大、程度最严重的一种。 无论男性还是女性骨盆骨折的发生率随年龄的增加而升高。 发生骨盆骨折1年内的死亡率比无骨盆骨折者高15%20%。 对于骨盆骨折危险性的预测具有更重要的意义。,三）对内分泌及代谢性疾病的骨量测量 四）随访及治疗效果的估价 五）评价小儿的生长和营养情况 六）在儿科疾病中的应用,骨显像的新进展,近年来骨显像有很大的进展，主要的表现是随着显像设备的进步和骨显像检查技术的提高，骨显像的适应证进一步扩展；诊断和鉴别诊断骨良恶性病变的能力进一步增强；骨显像在核医学和综合影像学领域的地位进一步巩固和提高。,一、骨显像检查技术的提高,采集特殊体位图像； 应用针孔准直放大技术； 断层骨显像； 骨功能与骨解剖图像的融合图像。,骨显像检查技术的提高，主要是围绕着如何提高对病变精确解剖定位的水平，以便准确诊断，指导治疗，估测预后。为此，近年来进一步推广和发展了如下技术：,1采集特殊体位图像,何时采用特殊的体位？ 在常规全身或/和局部前位和后位采集后，发现可疑病变而不能定位或定性时。依可疑病变部位不同，采取不同特殊体位显像。,下胸椎和腰椎：后斜位能判断病变累及椎体、椎弓根或椎小关节。 胸廓外侧缘：前斜位或侧位能判断病灶的部位、形态、大小和数目。 肩胛骨和肋骨病变的鉴别诊断：双臂抬高胸部后位和双臂外展体位均可肩胛骨有效地旋转，与胸壁离开。 膀胱遮盖耻骨：TOD位（耻骨下方位、蹲位）能使膀胱与耻骨分开。,腕部：可疑桡骨远端或舟骨损伤，最佳体位是最大的偏尺侧位，使舟骨旋转约45，远离邻近的桡骨；鉴别诊断豌豆骨和三角骨损伤，采用腕部和手尺（外）侧位。 足部：常用双足背面、双足掌面、左足外侧面和右足内侧面、左足内侧面和右足外侧面四个体位；针孔放大斜位像进一步减少足骨重叠。 肩关节：血池相双肩关节常规体位，患侧肩关节放大前位，臂常规位和外展45度位；静态相再加后位。有助于鉴别孤立性的冈上肌和二头肌长头腱炎、肩袖损伤、囊炎以及肩峰下滑囊炎。,2断层骨显像的应用,与平面骨显像比较，断层骨显像优点：,增加图像对比度， 提高病变检出率