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关于安全输血,内容,血源的安全保证 临床合理有效用血 实施输血护理技术操作规范和护理要素,定义,安全输血指输血既能达到预期和应有的治疗效果，又能避免由于输血不当或者血液制品本身存在质量问题所导致的不良反应与副作用，甚至发生的并发症，将血液错误地输给患者是最严重、最主要的输血危险。防范输血风险，保证输血安全，护理人员起到非常关键的作用。,输血安全的基本要求,杜绝人为差错 避免和尽可能减少输血不良反应和并发症的发生 控制输血可能的对患者的负面影响,输血安全的基本原则,输血疗效显著大于输血负面影响时,才应输血,负面影响程度可以接受.,当前输血安全最大的问题有三个：,1.血液检测的窗口期问题 2.临床不合理用血造成的自身抗体和同种抗体问题 3.输血不良反应和并发症问题,输血风险,高危制品 凝血因子制品 较安全制品 红细胞 安全制品 白蛋白 其他经病毒灭活处理的制品 临床血液成分制品的安全性 白细胞 血浆 血小板 红细胞,病毒的感染力比较,HIV 强感染力 百万分之一毫升就可导致感染 HBV 强感染力 HCV 需一定量病毒才会导致感染,建立国家协调的采供血机构及质量体系。 低危人群中的无偿献血者采集血液。 严格筛检血液。 科学合理用血：只给需要输血的患者输注所必需的血液成分。 采供血的所有方面实行规范管理和操作 血液和血液制品的病毒灭活。,输血的安全战略,临床输血的合理有效 用血过程的质量控制 输血科的试验技术把关 医院临床输血管理委员会在临床用血中的作用,临床用血安全的重点还在医院,法律法规,1、中华人民共和国献血法（1998.10.1施行） 2、医疗机构临床用血管理办法（1999.1.5施行） 3、临床输血技术规范（2000.10.1施行） 4、血站管理办法（1998.10.1施行） 5、血液制品管理条例（1996.12.30施行） 6、血站基本标准（2001.1） 7、单采血浆站基本标准（1994.8.22通知） 8、脐带血造血干细胞库管理办法（ 1998.10.1施行） 9、生物制品管理规定（1993.8.1执行） 10、采供血机构和血液管理办法（1993.3.20）,依法行医是输血安全的保障,献血法摘要,1、国家实行无偿献血制度。 提倡18-55周岁的健康公民自愿献血。 2、血站对献血者每次采集血液量一般为200ml，最 多不得超过 400ml，两次采集间隔期不少于6个月。 3、国家鼓励临床用血新技术的研究和推广。 4、无偿献血者、无偿献血者的配偶和直系亲属临床 用血时免交或减交费用的规定,世界卫生组织认为,科学合理应用血液和血液制品就是输注安全的血液制品,仅用于治疗可导致病人死亡或引起病人处于严重状况而不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。,发达国家的用血情况,每例手术平均用血87ml 红细胞输注指征：Hb60g/L 代血浆的广泛应用 所有临床用血浆必须病毒灭活 回收式自身输血已经成为常规,为何必须合理用血？,血液资源宝贵 WHO 安全输血三大战略之一 献血制度处于向无偿献血过渡期 筛选检测不能做到绝对可靠 窗口期 试剂敏感性 操作误差 有些病毒还没有检测或还不知道 临床存在不合理输血 不必要的输血：保险血，营养血，人情血 输新鲜血，全血，不愿意输血液成分 输血剂量不够,合理有效用血的目的,成分输血,把血液中的各种细胞成分、血浆和血浆蛋白成分用科学的方法加以分离、提纯，分别制成高纯度、高浓度、低容量的制剂，根据临床病情需要缺什麽、补什麽的原则输用。三级甲等医院成分输血率要求大于70%。,成分输血的优点,制品浓度高，纯度好，疗效好 输入200ml全血血小板可升高3109/L。输注一个治疗量机采血小板，血小板升高30109/L，是输注200ml全血的10倍。 成分输血比输全血安全，输血不良反应少。 成分血的有效成分活性强。 减少输血传播疾病的发生。 综合利用，节约血液资源. 有效成分易于保存与运输,类型一：输血适应症控制不严， 滥用血制品,在临床方面，我们要尽量避免不必要的输血，越来越多的用血安全事件是由于临床错误用血引起。病人是否需要输血，需要输注何种血制品，都必须根据实验室诊断结果、结合各种输血的适应症进行判断，血液使用同临床药物一样，要特别强调用量，尤其对新生儿、青少年等患者，过量输注，可能引起死亡等严重的后果。,红细胞的输注指征,外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/L 中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb7080g/L 胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb 100g/L或Hct 0.30 主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb70 100g/L,新鲜冰冻血浆的输注指征,先天性或获得性凝血功能障碍 PT及APTT正常对照值的1.5倍 急性大失血 创面弥漫性渗血 紧急对抗华法令的抗凝血作用 补充抗凝血酶 有明确指征行血浆置换和人工肝技术,血小板的输注指征,Plt50109/L的术中、术后的预防性输注 Plt100109/L，有自发性出血或伤口渗血 先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血,血小板的输注指征,Plt 50109/L 无需输注 Plt 1050109/L 酌情输注 Plt 10109/L 立即输注,冷沉淀的输注指征,甲型血友病患者有外伤或活动性出血 纤维蛋白原缺乏症（1g/L） DIC低凝期 VitK依赖性凝血因子缺乏 严重感染患者，特别是感染导致的DIC 冷沉淀是从200ml新鲜冰冻血浆分离制备的，其容量为20-30ml;在37水浴中快速融化后，应以患者可以耐受的最快速度输注。,输血指征,一切以病人疗效来评价 Hb、Hct是输血的眼睛 中国人600800ml出血能否不考虑输血 凝血机制的动态测定 患者的心肺储备功能,常见问题,把血制品当成高档营养品或免疫增强剂滥用 根本不考虑输血风险 社会关系或人情因素干扰了医生的输血决定,更新旧观念,1 、输全血起不到预防血细胞减少的作用 1) 人体有维持血液生理平衡的功能 2) 不相容的血液成分将迅速破坏 2 、输全血不能增强机体抵抗力： 1) 全血中的免疫球旦白含量低 2) 全血中的抗体含量少 3) 静注丙球有增强抵抗力的作用 3 、输全血解决不了营养问题 4 、输全血或血浆不能促进伤口愈合,5 、全血、血浆和白旦白不宜当营养品使用 1) 白旦白在体内半存期太长 2) 氨基酸释放缓慢 3) 主要氨基酸 ( 如色氨酸 ) 含量低 4) 口服食品或肠胃外营养疗法效果好 5) 有输血感染风险 6 、输全血能抑制癌症病人的免疫功能 1) 机理尚不完全清楚 2) 输 RBC 免疫抑制轻 3) 输洗涤 RBC 几乎无免疫抑制作用,类型二：血液品种、剂量选择不科学,血液品种的选择,紧扣临床症状，“需要什么，补什么” 注意平衡选择，维持患者血液生理稳定 稀有血型患者的输血选择（自身、同型或配合型） 机采PLT应ABO同型输注（Rh/配合型）,血液输注剂量原则,RBC类制品输注量以维持血液供氧能力为目标 PLT、FFP及冷沉淀输注量以维持出凝血功能为目标,血液输注剂量注意事项,一般情况下不需要“失多少，补多少”，或补至相关参数完全达正常水平 足量晶体或并用胶体液扩容是治疗失血性休克的主要输血方案;将其结合红细胞输注，也适用于大量输血 特殊病种或患者，输血方案需灵活掌握,常见问题,血液品种选择不当 联合应用血液制品时配比不当 超量输注严重 偶见剂量明显不足,类型三：不重视自体及亲友互助供血,输血方式的选择,自体输血 异体输血,输血方式的选择自身输血,储存式自身输血 由输血科采血和贮血，经治医师负责监护 稀释式自身输血 术前诱导麻醉后采集，由麻醉师负责实施 回收式自身输血 术中有麻醉医师负责实施,大力开展自身输血,避免由输血传播疾病 避免血细胞及蛋白质抗原产生的同种免疫 避免输血反应：发热、过敏、溶血、移植物抗宿主反应 避免发生输同种异型血的差错事故 扩大血源 刺激患者红细胞再生 为稀有血型的患者提供血液储存,输血方式的选择亲友互助献血,由经治医师对患者家属进行动员 到中心血站献血，有血站进行初复检和调配合格血液,心脏 手术 后回 收机 器血,常见问题,轻率放弃自身输血 自身输血未按要求做到全程可控、记录完整 医护人员对互助献血态度消极或完全不重视,类型四：不熟悉输血流程，操作不规范,临床输血流程,评估输血适应症,签定 输血治疗同意书,输血不良反应 及反馈,提出输血申请,输血科配血及发血,临床核对及输血,疗效评估 资料保存,检测患者免疫组合,对需输血患者 进行备血,实施输血 输血申请：输血治疗同意书,征得患者或家属的同意并签字 同意书连同病历保存 无家属、无自主意识垂危患者的紧急输血，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后（记入病历）可以立即实施输血治疗 签订输血治疗同意书。这样既增加了医患沟通，尊重了患者的知情同意权，也明确了责任，一旦出现输血纠纷，作为有力的医疗证据。,献血者、输血者确认,在强调输血易感染的同时，人们忽略了血制品错误配型带来的危害，当出现病人更换床位、标签错误等客观意外，如果医生不仔细核实献血者、输血者身份，往往造成不能原谅的后果。,标本的采集和送检,据文献报道,错误输血的原因：10%在于医生处方和护士采样,36%在医院血库和51%在血样收集和管理，而床边核对环节失败占所有操作程序错误的25%。 血液标本是安全输血的源头！,血标本采集送检流程,1、采血护士（医生） 采集配血血样，护士必须有初级以上护士职称，实习、进修护士不得进行。 2、核对输血申请 姓名、年龄、住院号、科别、床号等患者信息。,3、采集血样过程确保： 在采集血样时，床边核对 正确的患者:两种以上方式核对患者的身份 正确的标识： 床号、姓名、住院号； 与申请单一致 正确的标本量 标本无溶血、不能在输液处采集血样,4、采血样完成后再次核对 血样标识与申请单信息，血样量、有无溶血，无误后采血者签字送输血科，并进行护理记录。 5、送血样人员 必须是医护人员或专门人员，严禁患者家属送血样。,找错人、采错血样： 未认真核对受血者身份 采样方法错误、血样不合格 从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释，血标本量少、溶血 标签错误/差错 一位护士同时采集两位患者的血标本，将血样注入到错误的试管中；,血标本的标签模糊不清，贴错等 非医护人员送标本存在风险（某医院曾发生血标本在送的途中洒了，用别人的血来代替而造成输错血的教训）,血液的领取,医师接到取血通知后，应使用专用取血箱尽快到输血科取血，取血前应与输血科工作人员共同核对。对领取的血液严格执行“三查十对一确认”制度。 专用取血箱,按血型分类贮存,一对床号 二对姓名 三对住院号 四对血型 五对血袋号 六对血交叉结果 七对原始血型 八对血制品的种类 九对血制品的剂量 十对输血前用药,双人核对,标签破损、字迹不清； 血袋有破损、漏血现象； 血液中有明显凝块； 血浆呈乳糜样或暗灰色； 血浆中有明显汽泡、絮状物或粗大颗粒； 未摇动时血浆层与细细胞层分界不清或交界面上出现溶血 红细胞层呈紫红色； 过期或其它需查证的情况。 签名：配血者、复检者、发血者、取血者共同签名,凡血液外观有下列情形之一者一律不得领取：,输血前的核对,输血前的核对至关重要，是防止输血工作错误的关键。绝大多数输血引起的致命反应并非由于血库的技术差错，而是由于识别标本、血液成份或患者的错误，从而输入不符合的血液。此关键在于做好这些识别的标记。,要做好这一工作必须有两名护士在床边“持病历”进行严格、认真履行“三查十对”程序，对病人的信息一定要认真核实（如果病人处于昏迷、意识障碍须询问患者家属或陪同人员），确认无误后方可输血，并记录核对护士和输血护士的姓名及输注时间（精确到分钟）,以备查验。,输血中的护理,输血中的护理包括输血器的选择、输血速度、时限、药物禁忌、静脉通道和受血者的监护等。,悬浮红细胞的输注与护理,输注前需将血袋反复颠倒数次，使红细胞与添加剂充分混匀。必要时在输液中要不时轻轻摇动血袋使红细胞悬起，以免越输越慢。若已出现滴速不畅，则可将少量0.9氯化钠注射液通过输血器注入血袋中加以稀释并混匀。 洗涤红细胞（Washed red blood cells ,WRBC）是外科常用的成份输血制品。是健康血液除去全部血浆和90%白细胞及血小板。临床用于因多次输血而产生白细胞抗体的贫血病人，以及器官移植后病人，减少排斥反应。,输注过程如发生堵塞时，要及时更换输血器，决不可强行挤压过滤网和输血管，以免凝块进入血管，造成血管栓塞； 在血液输完时可用0.9氯化钠注射液冲洗血袋，尽可能不浪费血袋内的余血。 严格掌握输注时间，先慢后快，一般输血速度为5-lOmlmin。,悬浮红细胞的输注与护理,悬浮红细胞的输注与护理,年老体弱、婴幼儿及有心肺功能障碍者，输血速度宜慢，1-2mlmin。 急性大出血需快速输血（加压输血）时，输血速度可达50-100mlmin。 不论是什么情况，一袋血须在4h内输注完毕，如室温高，可适当加滴速，防止时间过长，血液发生变质。,血浆的输注与护理,正常血浆外观应为淡黄色半透明液体，如颜色异常或有絮状物则不能输注。 融化后的新鲜冰冻血浆应尽快输注，以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性，一般输注速度5-10ml/min 。 如未能及时输注，可在4冰箱暂存，不得超过24h，不可再次冰冻保存。,血小板的输注与护理,输注前要轻轻摇动使血袋内为云雾状，切忌粗鲁摇动，以防血小板损伤。如有细小凝块可用手指隔袋轻轻捏散。血小板功能随保存时间的延长而降低，从血库取来的血小板应尽快输注 如未能及时输注，应在常温下保存，并每隔10min左右轻轻摇动血袋，防止血小板聚集，不能放冰箱暂存。 用输血器以患者可以耐受的最快速度输入。,血小板的输注与护理,由于输注速度快,在输注过程中护士不应离开患者,严密观察是否出现心脏负荷过重等输血反应。 血小板价格较高，输完后可用生理盐水冲洗血袋及输血器。 血小板ABO血型同型输注，Rh阴性患者需要输注Rh阴性血小板。,对输血患者的监测,在输血的全过程中都必需密切监测患者的表现、体温、脉搏、血压、呼吸、排尿情况、皮肤黏膜情况,注意倾听主诉。输血反应多发生于输血后515 min。常见症状:倦怠感、背痛、发热、皮肤瘙痒、胸闷、胸部压迫感、呼吸困难、呕吐及沿输血静脉走行出现发热、疼痛、肿胀等。,将冷存库血(04)输入手术患者体内可导致体温下降,凝血功能障碍。同时,低温抑制心肌收缩,导致血压下降及外周循环障碍,严重时可引起心脏停搏。 血液输注过程中将其他药物直接加入血液中,这样会改变血液中的pH,使血液中成份发生变化,甚至发生溶血。,输血反应的体征:颜面潮红,紫绀,出冷汗,皮疹,脉快而细弱,脉律不齐,血压下降以及休克等。当患者出现上述症状、体征时,应立即停止输血,迅速报告医生,并将输血装置,血袋等保留下来,连同相关表格、标签等一起送检,以便查明原因。,输血后的护理,输血后的护理包括：输血后穿刺点的处理和对受血者的关爱、迟发性输血反应的观察、输血记录和输血相关医疗废物处理等,不良反应及处理,分类 根据输血不良反应发生的缓急和临床表现，将输血不良反应分为急性输血反应和迟发性输血反应两种类型。,急性输血反应,是指发生于输血过程中或输血后24小时内的输血不良反应。 分类 溶血性 非溶血性,急性输血相关性溶血,定义 指在输血中或输血后数分钟至数小时内发生的溶血 表现 常出现高热、寒颤、心悸、气短、腰背痛、血红蛋白尿甚至尿闭、急性肾衰竭和DIC表现等。实验室检查提示血管内溶血。,原因： 1、供、受血者血型不合（ABO血型或其亚型不合、Rh血型不合）； 2、血液保存、运输或处理不当； 3、受血者患溶血性疾病,溶血性输血反应的处理,1.停止输血 2.维持静脉通路 3.开始利尿 4.输液 5.维持血压 6.监测肾功能 7.监测凝血状态 8.避免输注抗原阳性血,非溶血性不良反应,发热反应 过敏反应 其他 一次过量输血可引起急性心功能不全、左 心衰、肺淤血等。 多次输血或红细胞，可致受血者铁负荷过量 反复异体输血，可使受血者产生同种血细胞抗体，继之发生无效输注、发热、过敏甚至溶血反应。,发热反应,发热 是最常见的输血反应，发生率可40% 主要表现 输血过程中发热、寒战；用解热镇痛药或糖皮质激素处理有效 原因 （1） 血液或血制品中有致热源 （2）受血者多次输血后产生同种白细胞和血小板抗体 处理 轻者减慢输血速度、重者立即停止输血并密切观察，必要时对症处理或遵医嘱进一步处理。,过敏反应,主要表现 输血过程中或之后，受血者出现荨麻疹、血管神经性水肿，重者为全身皮疹、喉头水肿、支气管痉挛、血压下降等 原因 （1）所输血液或血制品含过敏原；（2）受血者本身为高过敏