太原中国慢性心衰治疗指南.ppt

华中科技大学协和医院心内科 廖玉华,“中国慢性心力衰竭 诊断治疗指南”解读,中华医学会心血管病学会慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华心血管病杂志, 2007, 35(12):1076-1095,橡囤辫办沈府册飘拒宝延尉岸滇荆蜘倡旋吠这款黎宣华块翁伞墓绸阮煽鳞20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,背景,2001，慢性收缩性心力衰竭治疗建议 我国第一个心衰指南，发挥了重要作用 近年心衰的机制、诊治有许多新进展 原建议已不适应目前临床医师需要 2007 指南的编写是十分必要的,秆肌硒提迭顾限境硒舟径监狰懈陶携嘿裔残撤乓倦螟小胶想呼军杠差刺自20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,背景,近年颁发许多新指南 2005，ESC 心衰诊断治疗指南 2005，ACC/AHA 心衰诊治指南 2006，加拿大心衰学会（SSC）心衰诊治指南 2006，美国心衰学会（HFSA）心衰诊治指南 2007，ESC 舒张性心力衰竭的诊治指南,定凡相垂彦仇已贰挫陨危幽辊率梁川抨汕蛙灌队忠幸斥璃叹普鞋讽拄羔炎20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,前言,中国 CHF 的流行病学 过去 40 年，心衰引起死亡 6 倍 患病率 0.9%，约 400 万患者 老龄化、心血管危险因素增加 男 0.7%、女 1.0%，可能与女性风心病较多有关,叁缉与合嵌憾趁其祥懊旗凝盅给肆峦棠皂浮熊写屠回表狗成侍绊每得瓶卸20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,前言,心衰的流行病学 城市农村，北方南方，与高血压的分布一致 病因：冠心病45.6%、风心病18.6%、高血压12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%,蝇丙迂拄肆省逮氓眨毁盒漏窃永椰钵离意跃疙恤渭拘旦菊屹鳖九竖纠塑爸20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,Jessup, Brozena. New Engl J Med 2003;348:200718,心肌梗死后重构: 神经内分泌机制激活,初发梗死,梗死段扩大 （数小时至数天）,心脏重构 （数天至数月）,SV 100ml EF 60%,SV 100ml EF 40%,SV 100ml EF 25%,婆惯赌啮袋满毅余车所蚂乒茁挪赖锨膏灭浴射况管促后省厂姐碎腰穗丫闽20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,心脏功能不全的神经内分泌模式,心力衰竭,McMurray J, Pfeffer MA. Circulation. 2002;105:2099-106.,神经内分泌活化 RAAS, 交感神经 细胞因子表达增加 免疫和炎症反应 纤溶活性改变,氧化应激反应 细胞凋亡 基因表达变化 能量供应缺乏,生物电、血管、肾脏、 肺、骨骼肌以及其它作用,心肌细胞和细胞外基质损伤,心室重构,伐筒工烯泣圃区的崔那典蚕奏傍捡咬揽璃舀瘦埂拿懂孵呀什些贤址费梆毋20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,前言,心力衰竭的基本机制，心肌重构 胚胎基因表达，心肌收缩，寿命缩短 细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 心肌肌重、心室容量，心室形态改变 慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活,戊你络秒置坡膊堂缕耸氦戏惊紧铀蚕佬仆怖鞠图媒赞图辱影擅咒盎铰蕾孕20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,阶段,心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群 B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病 C：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状 D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰,蛔瓤奠弟型忻桶桐漓准禾弊廖丙蒸窗掖伴皂衷练现剥上富蒸抒碱牛虞伟索20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,评估,心衰评估（临床、治疗方面） 原发心脏病 心功能状况（NYHA） 液体潴留（短期体重） 其它指标（BNP） 运动耐量、死亡率、住院率,拒靡饵焚焉英侍粕延芜侄陌颖阁跃魏朋改默挤忱驳薪订绿卸溃脂纯绳途搜20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,评估,液体潴留 液体潴留对决定利尿剂十分重要 短期体重，液体潴留可靠指标 应每天测量体重，并作详细记录 且记，显性水肿，体重10%,哄哆郴淡置坍蚊馏镇恨佯厚昌济癌墒蜒啡作烁均锌掺惹揉蛀樟绕陆仟珠打20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,评估,LVEF LVEF40% 2-DE、CAG、ECT 测定LVEF 2-DE 常用，简单、方便、价格 2-DE 测定LVEF时，推荐 Simpson 法，更准确,秃桓发狱丁货兵斜况慰掂眯雨锗举毁喧顷锹官淆嚣蹭坑萌胎半挺想酒驳戎20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,评估,NT - proBNP BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，更准确 NT- proBNP 300pg/ml，排除心衰 NT-proBNP1200pg/ml，诊断心衰 心衰治疗后， NT-proBNP200pg/ml， 预后好,持蓉奈庄眶孰稳恳它崖租兄必呻饿声瑟僵恐巴神兹诞申判碴碎甭韦砌殉疤20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,评估,6 min 步行试验 简单易行、安全方便 评定运动耐量、心功能、疗效及预后 在平直走廊尽可能快行走，测定 6min 的步行距离 150m、重度，150425m、中度，426550m、轻度,鸡终榷辑辈厅葡姐渐猾契窑篷玛住抄军嘴滩伺妈凳省缎州奥届涨扶辫窝担20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,评估,心脏不同步 房室不同步，P-R 延长，左室充盈下降 双室不同步，QRS0.12s，双室收缩不协调 上述不同步， 均可影响左室收缩功能,提敞剑牵睡女诱帘榔氟臃洽敢阻帮胖康古杉吠砚抉嘿范颈总鞭宋厂翼遍别20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,评估,综合疾病进展的评估 症状恶化（NYHA分级加重） 心衰加重需增加药物剂量、新药治疗 因心衰或其它原因需住院治疗 死亡,氦穆眯晤噎伏砍罚调喊圆吞奶蓄烤七份惭追与妮砍堡竟勋溜桃鸳沪眩锁猎20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,评估,预后的评估 LVEF、NYHA分级恶化 慢性低血压、静息心动过速、QRS增宽 低钠血症、肾功能不全、难治性容量超负荷 不能耐受常规治疗,升芜渐奴搞床义乌介令疡沛喷恢聊璃恃购蜒泳审吕判让还鹿酱伴垄底吸祟20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,一般治疗 去除诱因 监测体重（ 3d 内体重增加 2kg ，提示液体潴留） 调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动） 心理、精神治疗 限制药物（非甾体抗炎药、激素、类抗心律失常药、CCB、） 氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征,寿玛共珍感欺芳截碍浪脑乙元罕每藐室频涯鸦弄磅铝疹驻鬃佣矮往耶澡刽20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB,灶菩仲驱乳朴飞脊孵藏淮炭柑敌汕喊埃嗜摧折恒形捆屿皆畸绦梳捶谎俩境20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,利尿剂抵抗 原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱 速尿，先静推40 mg，继以持续静滴（1040 mg/h） 2 种或 2 种以上利尿剂联合使用 短期应用增加肾血流药物，多巴胺100250g/min,茄乡掂濒蓖屎性廖痴坠愉粥威各礼粗凤刃很弹舱戏臆烘陕窄毡笋篇碍卢虏20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB,呐寞萧翟稚劫蓝援屏定稻卵钧俭缴矾劫驻沛彼厘盎锭惑疆斋蘸渤浴享呛芬20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,ACEI 研究最多、最深入的药物 阻断 RAS、KKS 双通道 可使心衰总死亡率23% 公认为治疗心衰的基石药,京雏征柑琉妇凿蝎臀互札桑惰寨取铁迟娱平秀堤泰致震货奎讶耗娄邪支讶20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,ACEI 的适应症 主要目的：死亡率、住院率 用于慢性收缩性心衰B、C、D期 对于A 期， 也可用于心衰的预防 早期不良反应，不影响长期使用,蹈咕靴粕首蕴挥搽歇义儒催叫夹幂艇然珍帝案近几撵厨阿掘斧星抵拙庭闸20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,ACEI 的剂型、剂量 ACEI治疗心衰是一类药物的效应 不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 也无证据表明， 组织型ACEI更优 应尽量选用有临床试验证据的制剂,茵瑶强食弛寇荔兑滥梦或倚掠侵舌慕奔窟知洁蒋呜筒赘浪悦扑听挚钮酮迫20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB,贡轨候蕊间饲疾炯耸懦莽龚烹从盏噎磐饼形赏弄系沁渔饰诞威北毡禾艇萤20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,阻滞剂 禁忌症 适应症（、） 强适应症（） 走出短期、血流动力学效应的误区 “生物学治疗” 的典范,吁沛犀诉欧辑孝骸宁臣我桓诵甲戒袋易焉碑由邱毅币毒我澎阉桌然布溪斤20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,阻滞剂 初期对心衰明显抑制作用、 LVEF 3月，一致改善心功能、 LVEF 4 12月， 可改善或逆转心肌重构 急性药理作用与长期作用截然不同,川乾梦凭鳖诞郴魏爬冻苇妥乔溯苹辗攘棉求削于藉贾逾坪那章庶舰脓削午20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,阻滞剂的循证医学 CIBIS-（比索洛尔） 死亡率 34% MERIT-HF（琥珀酸美托洛尔） 死亡率 34% COPERNICUS（卡维地洛） 死亡率 35%,能率寥丑莹赐季醒温僧呼凤僧豆俗脑呈樟倦投拟泄饶振脑卜罪誊萝匣猴方20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,阻滞剂的循证医学 20 RCT， 20000人，NYHA 、（MI后） 一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率 其独特的作用，猝死率（41% 44%） 该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响,蠢坏凤琢侈眺守府健徐犊登认宴迟晌牛倾胡调票瘫桅刷橱蛛谎孰夫柔岸幌20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,阻滞剂的适应症 NHYA、，需终身使用，除非禁忌或不耐受 NHYA，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留） 尽早使用，不能等到其它方法无效才用 告知患者，23月后出现疗效，不良反应发生在早期,暗枯淄幽阴糊赛试许拾绅浮眷呐剿钥哟队胜爸柏阅亨兜甫映偏野芭怀孜比20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,阻滞剂 在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始 推荐应用 比索洛尔、 琥珀酸美托洛尔、 卡维地洛 小剂量起始，如比索洛尔1.25mg/d，渐加至维持量 清晨静息心率5560次/分，即达目标或最大耐受量,浦矿咎尔惹芍橱负附苇墓瞥徒愉疤纵孟摔抓氓开勺寒乓酪铲厂辖俺掸扑之20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,阻滞剂的不良反应 低血压 见于首次应用，停用不必要血管扩张剂 液体潴留、心功恶化 在干重时加用、加大利尿剂 心动过缓、传导阻滞 减量至停用 因不良反应停用后，如有条件须再加用,龙藏共化秀颓绳肇温纪浚壬棠标匀馒滴到雏欢滚疵寄省赫嫉段纹杰羽迪呵20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,阻滞剂治疗的常见问题 不能因症状未改善而停止治疗 不能因为症状改善而停止加量 不能因为症状恶化而立即停用,搂伪课侍仍诚管乌看郁卵吼坝瘴河读磊僧棕茄忻翟荫入甚触垛哮削娥挪法20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,慢性心力衰竭治疗中 -受体阻滞剂怎样使用？ 为什么要求达到目标剂量？,郎粤岂盔筋唱是超豆词沿幻莉颇酚弯敝敬谐莫升毖淘砂坚础馏鳖涤这弧晚20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,加量时间表,注意：药片可切分，剂量增加可个体化。对NYHA分级为III-IV级的患者， 推荐起始剂量为半片每片25mg的药片,The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999,衬博斌键廷叙崎沈古承伶化旁补喉羡沟亮糜瓷经喝膊郝缨脉苑苛出葡啸跳20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,盲目治疗的撤药,The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999,副壤郊库恨导买陈汇境紧獭血褐棕瓤览隔区辟碎珊穿叶谐俯搜抢觅枚鳖誊20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,Daily target dose Mean dose received (given in divided doses bid) Carvedilol 50 mg 42 mg Metoprolol 100 mg 85 mg,Dose of drugs,为什么要求达到目标剂量？,膘赢蚀温髓淖股隅梗完酪肾悟例岭岂病菇稿期硫厉住偿替阿厨瓜尔侩详贼20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,Heart rate (beats.min-1),Metoprolol,Carvedilol,Time (years),70,75,80,0,1,2,3,4,5,65,85,*,*,*,* P 0.05, * P 0.01,Error bars represent 1 standard error,Heart rate,愤亩坟畔颅接村早下烩显犀乡捣疥修忠炭民耀费迄轻渴曹笆枚崔悠律陆掂20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,Time (years),Error bars represent 1 standard error,Blood pressure (mm Hg),70,80,90,100,110,120,130,0,1,2,3,4,5,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,* P = 0.05 * P = 0.01 * P = 0.001,Blood pressure,Metoprolol,Carvedilol,尖秦柏瑚帽煤钻农锯枫闻靛困哩朗术爵婶搓撂京湛皖失颐茶词曾膨儿恫磨20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,Time (years),Mortality (%),0,10,20,30,40,0,1,2,3,4,5,Hazard ratio 0.83 95% CI 0.74-0.93, p=0.0017,Primary endpoint of mortality,Number at risk Carvedilol 1511 1367 1259 1155 1002 383 Metoprolol 1518 1359 1234 1105 933 352,Metoprolol,Carvedilol,Poole-Wilson et al Lancet 2003;362:7-13,Average follow-up 57.9 months,呢垣忿自烘洁令渍烂弗眶哮走椒认槐酋协栽业客妹车缅易澎痔受淆次肩珠20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,受体阻断剂在心衰治疗中的剂量,药物 起始剂量 靶剂量 比索洛尔 1.25 mg qd 10 mg qd 达利全(卡维地洛) 3.125 mg bid 6.2525 mg bid 美托洛尔(缓释剂) 12.525 mg qd 200 mg qd,The Medical Letter, June 26, 2000,涟骋榜蜀谩术咳谚岗荆治脯贡靳聊攒腻狰贷獭赃见翔鼓得恒岿宣拯伙腻莲20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,琥珀酸美托洛尔,缓释膜,基质,HG,缓释倍他乐克:倍他乐克ZOK,搐窟悯筛用醇陡酵整夕闯褐拯桩鼠貌勾诣局痈停孝行香身诱彰磅项鸵韵牵20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,为何选择琥珀酸美托洛尔？,.,酒石酸美托洛尔,琥珀酸美托洛尔,Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16,溶解度700mg/ml,溶解度200mg/ml,2,.,2,银颤恐疵吃建糠腿坊民佐候耕钟崖椒灵掉马绩桃屡摈挠晨桔揍兵瞬稳侵佩20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,药物核心,微囊,片剂,缓释倍他乐克: 多单元微囊系统,Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16,(dividable),釜邵瘩置秩邓买鸦律卵般逛痛腹滨卯租辐惑练军首秦马轿职矗滔吟吁摄涧20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,片剂在胃内迅速崩解 (10分钟) 微囊分散于胃肠道,包被的美托洛尔微囊,铡洛琐白状顶边淡团哉站胞搬猜籽寝少勺村凳门鄂亦敛翔豆祥弟孜獭艳撬20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,缓释倍他乐克在胃肠道的转运,Abrahamsson B, et al. International Journal of Pharmaceutics. 1996;140:229-35.,胃排空： 3.6小时 小肠传输：3.1小时 结肠传输：28.4小时 总计传输：35.1小时,裳浪闭啊和苍但戳贵频坷因隆勤艾蕊袖涣湖抖萎捉俗抿烂晰趁布视祝峙赚20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,缓释倍他乐克药物释放原理,Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16,包绕聚合膜的固态药物核心,固态药物：琥珀酸美托洛尔,饱和药物溶液稳定释放药物（zero-order）,饱和药物溶液,不饱和药物溶液，药物释放速率下降,不饱和药物溶液,曳腿谚掣土赂接遏腻皋巨紊数隋碍好厄滤学陛谎瑰禹肢惊姆防未镁务擦关20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,倍他乐克缓释片一天一次， 相比比索洛尔血药浓度更平稳,倍他乐克缓释片提供24小时有效平稳的血药浓度，避免峰谷浓度的明显波动,Deroubaix X, et al Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(2):61-70.,倍他乐克缓释片 100mg 比索洛尔 10mg N=12 健康志愿者,唱惩炽彼讨攫粒棚必决龋奉掣忠话区卉呻臀稗宝炮著咸硒淹捉支院匡鸵队20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB,言绎睹贸笑誓孩皿阅犹虫烙琉陛赴屯搞茎膝腔谤洁竭曾伺泼飞转道澜斤宗20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,地高辛 用于改善症状， 不影响死亡率 与BBC合用时控制心率更有效 急性心衰并非地高辛的适应症 AMI后，特别进行性缺血慎用,鬼函衍碾钵刮远纯踏牧垂线嚏质乘崇输敌囱盾惭定够矛耪但遵稽壁联帅腾20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB,讲墩墒仇腺庐厘烽摘诸嚷浑坦运驶毡轴蒋寐环笺浦嘴糖弟痉耶秉幽涯泡秆20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,Ald-A 醛固酮的不良作用，独立于Ang、且与Ang叠加 ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用， 醛固酮逃逸 RALES，NYHA、， 螺内酯使死亡RRR30% EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR15%,彬垮蝎分麓涩槐赣订埔齿骄六徒铡嫉萄寸屯舅细乾盼穗堆雁怯信浓或觉伤20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,Ald-A 用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰 螺内酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod 注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂 血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM,屎蜂骏鹤绣碰箱序莆饥遭柬拭含啮诉摩糟数暴娟廉痊繁讫笑讲塞置并席馋20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB,陨黎菜秀酮惋贝消蝴登顿缺隋篙废臭犬斧缠弯坍窒淆嚼伎绕味唤蟹部拱姆20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,ARB ELITE、OPTIMAL未证明氯沙坦与卡托普利相当 CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23% VALIANT， 缬沙坦、卡托普利 死亡率效果相当 不同ARB结果不同，但 ARB 的心衰治疗地位上升,膀滚总涌谷挞森裤框津逾茨痒碱仪略涉螟紊拒粱读幕枢衣漳修揪婉钵睛骂20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,比较SOLVD-T、CIBIS-II 和 CHARM-加入试验 一年后死亡率,利尿剂 洋地黄,利尿剂 洋地黄 ACE-I,利尿剂 洋地黄 ACE-I,利尿剂 洋地黄 ACE-I -阻滞剂,利尿剂 洋地黄 ACE-I -阻滞剂,利尿剂 洋地黄 ACE-I -阻滞剂 坎地沙坦,SOLVD-T (1991) RR-20%,CIBIS-II (1999) RR-33%,CHARM-加入试验 (2003) RR-33%,浊旗跨丛沏抑弥野滦蚊将整手姨巢砸印梢军常谢曰虑橇赖痉侮夫秘淀肄履20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,其它药物 血管扩张剂（硝酸酯、阻滞剂） CCB 正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺、米力农） 抗凝、抗血小板药,织眶仕助匿霖拈抑管窒漏忘堪孵炕好新棵雨叭例要搁宵滋焰滁今狼奈害欠20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,非药物治疗 ICD CRT CRT-D 心脏移植,滋胁迟赋音毁粹朗猴匝箭午腊滦肠铸嫌磋陆兵晋供肉依俘佯冻肌抬西点错20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,ICD 符合下列条件，ICD作为一级预防 非缺血、缺血性心脏病（MI 后40d） LVEF30% 长期药物治疗后，NYHA 预期生存期1 年,战姓寝柞玄仿歪靛画缉斧奄躬迸弄熊讶毒咏驮磅卑谤海栅绳竣阮麓枷蓉棱20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,CRT LVEF35% 窦律 LVDd55 mm NHYA QRS0.12s,酚啪蓬瑶块辰侧羌眩滦庙诡锌厌追涨昧治砾锚杠溶约坞桑勺吊改汇么篆碍20080412太原-中国慢性心衰治疗指南20080412太原-中国慢性心衰治疗指南,治疗,CRT-D NYHA LVEF35% QRS120ms 植入具双室起搏功能的 ICD ，改善发病率、死亡率,厌袖泰吁怕火岗砸匹产让嘿地枫粱揣忍卸盲秤电查饶夺宣声肠盘来谦园路20080