妇科内分泌专科建设与运行

妇女内分泌专科 建设与运行,柳州市妇幼保健院 妇女健康中心 李茜西 2013、11、18（北京）,关注妇女一生的健康You are always in good hands.,目录,妇科内分泌的工作范畴与发展方向 不孕不育的内分泌调节策略与实施方案 更年期综合保健工作内容 更年期内分泌调节策略与实施方案 青春期内分泌调节及注意事项 妇科内分泌专科建设：建设指南、人才培养、科室配合 运行方法经验总结,青春期,老年期,更年期,育龄期,儿童期,雌激素水平,避孕节育,女性一生激素的变化,中枢皮层,？,下丘脑,促性腺激素释放激素(GnRH),FSH-促性腺激素-LH,垂体,雌激素,孕激素,(-),(-),(+),生殖内分泌轴,基础体温、激素水平与子宫内膜,卵泡发育调控,优势卵泡选择 在周期的第7-8天，就已经决定了对排卵卵泡的选择。月经第7天前给予外源性FSH仍挽救将闭锁的卵泡 直径10mm，相应的雌激素升高 LH峰前7天起卵泡生长平均1.1mm/d 排卵前最大卵泡直径中位数20.5mm,上述机制的对话、平衡决定LH峰的出现,卵泡期的三个阶段,卵泡募集 基础FSH升高（rFSH），黄体晚期2-5mm的卵泡对rFSH敏感,LH峰 LH峰后36小时排卵 LH峰提前或过晚（D13-14）与不良生殖结局有关 LH峰的控制实际上有两个突出的影响机制： 晚卵泡期高浓度的E的正反馈促发LH峰 卵巢产生对抗LH峰的物质- LH峰平抑（衰减）因子,月经周期调控,在接受赠卵的患者（卵巢无功能） 单用雌激素14天 接受孕激素6-10天（相当于月经20-24天） 诊刮内膜为分泌期内膜 黄体期单独孕酮可以控制月经来潮,提示：黄体期E对内膜的作用不是月经来潮所必需的,女性生殖内分泌-疾病范畴,功能失调性子宫出血 闭经 多囊卵巢综合征 高催乳素血症 原发性痛经 经前期综合征 绝经综合征 性早熟与青春发育延迟 性分化与发育异常,不育 反复流产 子宫内膜异位症与子宫腺肌病 绝经后骨质疏松症,经典,相关,功能失调性子宫出血(DUB),定义:指调节生殖的神经分泌机制引起的异常出血，而无生殖道器质性病变及内科疾病。,无排卵性功血,特点 多见，占功血70-80% 多发生于青春期和围绝经期 停经数周或数月继之大量出血 子宫长期淋漓出血 BBT单项,有排卵性功血,病理生理基础-无排卵 卵泡发育，可泌T 无排卵，缺乏P 长期单纯E2刺激，EM增生 当卵泡闭锁，E2下降EM失去激素支持，产生不规则脱落而出血，出血不易停止 易发生继发性贫血。,治疗原则-无排卵 止血、调节月经周期、促排卵。 根治：适合于极少数更年期妇女。,特点 多发生于育龄期妇女 出血量较少 可分辨月经周期 BBT双项,诊断流程,生殖道、阴道 和宫颈出血？,其他对症诊疗,出血模式确认,异常子宫出血,月经有无规律,无排卵型功血,有排卵型功血,除外器质性疾病,月经史、既往疾病、服药史 妊娠试验 妇科检查 血常规、凝血 盆腔B超 内分泌激素测定 诊断或宫腔镜、病理检查,其他对症治疗,是,是,否,否,无,有且BBT双相,诊断流程,生殖道、阴道 和宫颈出血？,其他对症诊疗,出血模式确认,异常子宫出血,月经有无规律,无排卵型功血,有排卵型功血,除外器质性疾病,月经史、既往疾病、服药史 妊娠试验 妇科检查 血常规、凝血 盆腔B超 内分泌激素测定 诊断或宫腔镜、病理检查,其他对症治疗,是,是,否,否,无,有且BBT双相,功血约占妇科门诊的10% 无排卵型功血约占功血的80-90%,青春期功血治疗,止血 内膜脱落法（药物刮宫法） prog+丙睾 内膜修复法 苯甲酸雌二醇、E2V、铁剂 内膜萎缩法 左旋18甲基炔诺酮、GnRHa、曼月乐 其他（口服避孕药）止血法 Oc,调整月经周期 周期性孕激素撤退法 Prog 、DG、MPA 雌孕激素序贯法 E2V+Prog（MPA、DG） 口服避孕药 妈富隆、达英-35、优思明,关注长期管理,绝经过渡期功血治疗,止血 诊刮 内膜脱落法（孕激素撤退） prog+丙睾,调整月经周期 定期孕激素撤退法 曼月乐,关注长期治疗,有排卵功血治疗,对症处理 止血药 OC 曼月乐,关注长期治疗,闭经临床诊疗指南,原发闭经 年龄超过14岁，第二性征未发育，或 年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。 继发闭经 正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上。,度闭经:子宫和生殖道的异常 度闭经：卵巢异常 度闭经：垂体的异常 度闭经：中枢神经系统（下丘脑）的异常。,中华妇产科学会内分泌学组 （草稿），2010年,定义,分类,WHO 1995,E2,E2,E2,E2,闭经的激素治疗,体内雌激素水平正常 定期孕激素撤退：安宫黄体酮、黄体酮胶囊、地屈孕酮 口服避孕药：达英35、优思明 体内雌激素水平低 雌孕激素周期序贯治疗：补佳乐+安宫黄体酮、克龄蒙,闭经的促排卵治疗,体内雌激素水平正常： 首选克罗米芬 来曲唑 促性腺激素:克罗米芬无效时 体内雌激素水平低： 促性腺激素,高泌乳素血症,首选药物：溴隐亭 手术 放疗,溴隐亭 小剂量1.25mg开始逐渐增加 常用：2.5mg15mg/日 有效后逐渐减量 有妊娠要求者服至妊娠 停药可复发 治疗后仍无排卵加用CC,中国PCOS的最性诊断标准 中华人民共和国卫生部2011-07-01发布2011-12-01实施,疑诊PCOS 无排卵或稀发排卵是诊断的必须条件 另外，再符合下列2项中的一项： 高雄激素的临床表现或高雄激素血症 超声表现为PCO 确诊PCOS 具备上述疑诊PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定 诊断。 排除疾病 迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、卵巢和肾上腺分泌雄激素肿瘤、高泌乳素血症及甲状腺功能异常、正常或低促性腺激素性闭经。,PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病。 占育龄妇女5-10%， 占无排卵性不育30-60%，有报道达75%。,女性生殖内分泌学-学习要点,疾病发生的病理生理学机制； 相关疾病诊断和治疗原则； 掌握系统和完整的生殖内分泌学基础知识； 认识和剖析妇科内分泌疾病的多样性和特殊性； 应用现代内分泌学诊察技术和逻辑思维方法科学、有效和合理的诊疗疾病； 学会正反两方面的不同学术观点和理论见解的交流和沟通，有利于从不同的角度和层面阐明和澄清许多临床医学难题； 关注最新的研究进展。,女性生殖内分泌学-发展方向,辅助生殖技术 女性不孕症的诊断和治疗模式 多囊卵巢综合征的基础和临床研究 无排卵、多毛症、功血等内分泌疾病的内在联系，以及与全身健康的关系 生殖内分泌微环境的研究 调控机制、内在规律和相互联系 激素作用机制的深入研究 促进新一代内分泌治疗药物体系的研究和开发 其他内分泌疾病的发病机制研究 分子生物学水平,目录,妇科内分泌的工作范畴与发展方向 不孕不育的内分泌调节策略与实施方案 更年期综合保健工作内容 更年期内分泌调节策略与实施方案 青春期内分泌调节及注意事项 妇科内分泌专科建设：建设指南、人才培养、科室配合 运行方法经验总结,不孕症的定义,婚后未避孕 正常性生活 同居1年 未受孕,WHO不孕症临床标准：1年,原发不孕：从未怀孕 继发不孕：有怀孕史，1年，未孕 已知不孕原因不必考虑时间问题年龄35岁早日诊治。,不孕不育-病因,卵巢储备功能（Ovarian Reserve）,定义：是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反应女性的生育能力 女性生殖细胞数量： 胎儿（孕16-20周）时：600-700万个 出生时：100-200万个 青春期30-50万个 绝经期：数万个 女性一生中400-500个卵泡生长发育成熟排卵，其余闭锁。,卵巢储备功能（Ovarian Reserve）,卵巢产生健康卵子的能力 -具有受精能力并且能成功妊娠。 每月一个卵子成熟、排出 -取决于颗粒细胞的凋亡，由激素调制，无法通过阴道超声评估。 随着女性年龄增加，可募集卵泡减少。 卵巢储备减退的女性应用ART获得妊娠率明显下降。,不孕不育-女方检查与诊断,病史 婚育史、同居时间、性生活状态、避孕状况、月经史、家族史、手术史等；有无急性盆腔炎史、阑尾炎史，流产后及分娩后情况，有无婚外性生活史、家庭及经常接触的人中有无罹患肺结核病。 体格检查 应注意检查生殖器和第二性征发育，身高体重、生长发育、多毛、溢乳等；必要时胸片排除结核、MRI排除垂体瘤。 超声影像学检查 通过检查可发现子宫、卵巢、输卵管的器质性病变，连续B超监测卵泡发育、排卵、黄体形成等征象，对不孕病因诊断有很大帮助。 还可显示窦卵泡的数目，以判断卵巢储备功能。,不孕不育-女方检查与诊断,排卵及内分泌功能测定 常用方法：BBT、子宫颈黏液评分、血清内分泌激素、B超监测卵泡发育、排卵的情况等。 激素检测（FSH、LH、E2、P、PRL、T） d2-5血清基础内分泌水平检测最重要，可反映卵巢的基础状态和其储备能力或某些病理状 d21天黄体中期血清的E2、P水平可反映卵巢黄体功能。 基础FSH升高表明卵巢储备能力下降，血清基础LH/FSH2、T的升高可协助诊断PCOS. 必要时测甲功、肾上腺皮质功能及其他内分泌功能以排除全身性内分泌异常导致的卵巢功能异常。,不孕不育-女方检查与诊断,输卵管通畅试验 子宫输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影，腹腔镜直视下行输卵管通液（美蓝液），B超下双氧水或其他阳性造影剂行子宫输卵管显影的方法。 宫颈与子宫因素检查 常规妇科检查外，可采用阴道、宫颈分泌物细胞学、细菌学和病原体检查、宫颈黏液评分以及性交后试验（PCT）等。 必要时行宫腔镜或腹腔镜检查。 生殖免疫学检查 精子抗原、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体检查 有条件者做体液免疫学检查（CD50、IgC、IgA、IgM等）,不孕不育-男方检查与诊断,病史 婚育史、性生活频度、性功能等情况，既往有否腮腺炎、结核史、外生殖器外伤史、手术史。 体格检查 除全身检查外，重点检查外生殖器，注意发育情况、是否存在炎症、畸形及瘢痕等异常。 精液检查,精液检查 WHO1999年精液参考指标： 精液量2.0ml，精子密度 20 x 1 000 000/ml,总精子数 40 x 1 000 000/ml，前向运动精子（a级+b级）50%，活精子50%，正常精子形态（严格形态学分析标准） 15%，白细胞 1 x 1 000 000/ml.精子数目或者活度度低于以上指标为异常，常见的有少精子症：精子数量 20 x 1 000 000/ml,不孕不育-治疗,输卵管性不孕的治疗 经宫腔输卵管通液术 输卵管重建术 排卵障碍性不孕的治疗 枸橼酸氯底酚胺或克罗米酚(cc) 人类绝经期促性腺激素（HMG） 促卵泡生成激素（FSH） 促性腺激素释放激素（GnRH） 溴隐亭 子宫、宫颈、阴道与外阴不孕的治疗 对应病因治疗（药物和手术治疗）,免疫性不孕的治疗 避免抗原刺激: 避孕套或中断性交或体外排精法避孕6个月，避免精子与女性生殖道接触，刺激女性体内持续产生AsAb,复查抗体阴性后，于排卵期性生活，妊娠率50%。如AsAb持续阳性，妊娠率仅为10%。可与其他方法联合应用。 免疫抑制剂应用 宫颈黏液AsAb（+），氢化可的松栓剂置阴，血清AsAb（+）及少精症者，可应用低剂量强强的松5mg qd 3-12M,提高精子数目，大剂量间歇疗法用于精子计数等其他指标正常且女方正常排卵者，甲基强的松龙32mg tidx7d,(d21-28或d1-7应用)连用6M。 人工受精,CC促排卵,无排卵或稀发排卵 性腺轴的功能正常 雌激素水平低，应用孕激素撤退有出血 黄体功能不足,月经第五天开始，50mg/日5天，无效改成100mg/日直至150mg/日 一般不超过12个周期 合并用药： CC+雌激素 CC+二甲双胍,指征,用法,来曲唑,芳香化酶抑制剂 CC抵抗时选用 存在问题：适应症？安全性？,促性腺激素治疗,方法：HMG+HCG HMG+FSH+HCG FSH+LH+HCG 适应证 CC抵抗 除外其他不育的原因 有测卵条件 有治疗OHSS和减胎技术,不孕不育-治疗,男性因素不孕的治疗 少弱精子症：药物、手术、辅助生殖技术（ART). 双输精管阻塞无精子症：经睾丸或附睾活检发现成熟精子可ART.,不孕症内分泌调节策略,PCOS（多囊卵巢综合症） 健康生活方式 运动减重（BMI24） 降雄-T、 DS （达英35、克龄蒙、地塞米松0.25mg/天） 调节月经周期（OC、孕激素后半周期疗法) 胰岛素抵抗治疗（增敏剂二甲双胍-空腹胰岛素及胰岛素释放试验异常、 OGTT异常） 促排卵治疗： CC- E2V- HCG（排卵率60-80%，妊娠率 30-40%，20-25%患者无效） HMG- HCG（排卵率70-90%，单卵泡发育率50-70%，周期妊娠率10-20%， OHSS发生率0-5%） 来曲唑 腹腔镜下卵巢打孔术：BNI34，LH10mIU/ml,游离睾酮高者以及CC和 常规排卵无效者 IVF-ET:难治性的PCOS患者(促卵治疗6M无排卵或有排卵，但未妊娠者)。,排卵障碍性不孕的治疗,肝功不全,甲功异常,高脂血症,脂肪肝,不孕症内分泌调节策略,POF（卵巢早衰） 40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或被坏，或因手术切除卵巢而发生的卵巢功能衰竭（自身免疫性卵巢炎、盆腔放射及全身化疗对卵母细胞损害，儿童期腮腺炎病毒可破坏卵巢卵母细胞） 雌、孕激素补充治疗（E2+P、克龄蒙、芬吗通) HMG+FSH -HCG ART Kallmanns（嗅觉缺失综合征） 一种下丘脑GnRH先天性分泌缺陷，同时伴嗅觉丧失或嗅觉减退的低促性腺激素性腺功能低落。临床表现为原发性闭经，性征发育缺如，伴嗅觉减退或丧失。 雌、孕激素补充治疗（E2+P、克龄蒙、芬吗通) HMG+FSH -HCG ART,排卵障碍性不孕的治疗,不孕症内分泌调节策略,高泌乳素血症 PRL轻微升高、经规、无泌乳、卵巢功能未受影响，不治疗，观察PRL 多巴胺受体激动剂（溴隐亭)，抑制PRL合成分泌，2.5-5.0mg /天可降低PRL水平，抑制泌乳，恢复排卵，少数需12.5mg/天才见效。无瘤高PRL不必长期用药，一般一年后停药，观察PRL情况，再做处理。有垂体腺瘤者，应长期用药，使部分腺瘤萎缩、退化或停止生长。 有生育要求者，待PRL平稳一段时间后再妊娠为宜。尽管目前认为CB154对妊娠是安全的，但仍主张一旦妊娠应考虑停药。 新型溴隐亭长效注射剂（LAR）50-100mg/1次，每28天一次，治疗大腺瘤安全有效，副作用小，方便。 调节月经周期（E2+P),排卵障碍性不孕的治疗,不孕症内分泌调节策略,LPD（黄体功能不足） 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。卵泡发育不良、LH排卵高峰分泌不足、LH排卵峰后低脉冲缺陷。月经周期缩短、月经频发，有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短（11日）。 LPD在育龄期妇女常表现为不易受孕或在孕早期流产。 促卵泡发育：卵泡期过长者，CC， 3周期观察恢复情况，疗效不佳 尤其不孕者，CC100-150mg/天，或HMG+HCG疗法，诱卵促正常黄体 促进月经中期LH峰形成：监卵成熟时，HCG肌注加强LH排卵峰，促黄体 和提高分泌孕酮功能。 黄体功能刺激疗法：BBT上升后，HCG100-2000U，每周2次/qod x2W,使血浆 孕酮明显升高。 黄体功能替代疗法：排卵后或下次月经前12-14天开始补充黄体酮。 黄体功能不足合并高泌乳素血症的治疗：CB1542.5-5.0mg/天，降PRL,促垂 体分泌促性腺激素及增加E2、P分泌，从而改善黄体功能。,目录,妇科内分泌的工作范畴与发展方向 不孕不育的内分泌调节策略与实施方案 更年期综合保健工作内容 更年期内分泌调节策略与实施方案 青春期内分泌调节及注意事项 妇科内分泌专科建设：建设指南、人才培养、科室配合 运行方法经验总结,最后一 次月经,有关女性更年期分期的概念,青春期,1年,60-65岁,生命 停止,40岁,绝经过渡期,绝经前期,围绝经期,绝经后期,更年期,有关绝经各期的图解,“围绝经期应该看成是一种激素缺乏状态”,140,130,120,100,80,60,40,20,32,28,24,20,16,12,8,4,44,46,50,48,52,54,56,58,60,年龄(岁),围绝经期,雌二醇,绝经后期,FSH,Klinga K et al. Matioitas, 1982,4, 9-17. Notelovitz M. Gynecol Endocrinol,1998,12,249-258.,“生理活性雌激素（雌二醇）的血浓度在治疗后至少达到绝经前妇女的水平 这样的激素治疗才能是有效的”2,FSH, 雌二醇+雌酮不同年龄的变化 (n=257)1,(ng/ml),(pg/ml),雌 酮,围绝经期的本质,卵巢储备 下降加速,生殖激素 波动性变化,绝经症状 逐渐出现,生育 能力下降,卵巢功能逐渐 动态衰退,月经出血 模式改变,慢性疾病 危险性上升,为什么出现更年期症状？,传统认为：,哪来的火？,雌激素减少？ 孕激素减少？ 年龄？ 卵巢功能？,真正病因：下丘脑与卵巢之间的矛盾。,病因分析：不准确 准确,绝经的原因,卵巢功能衰退,雌孕激素水平下降,绝经的影响,HRT前评估,评估目的,评估项目,HRT适应症,HRT禁忌证,HRT慎用证,病史,检查：六项激素、甲功三项、肝功、肾功、血脂、血糖，宫颈脱落细胞、MES、盆腔B超、乳腺B超、NAS等，其中乳腺和子宫内膜厚度应列为常规检查项目,权衡利弊,HRT必要性,结果判断,患者知情同意,年龄,HRT前的评估结果,卵巢功能衰退情况 （绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）,无适应证或 存在禁忌证,有适应证同时合并其他疾病,症状可能与绝经有关，也可能与绝经无关，难辨且无禁忌证时,不使用HRT,排除禁忌证后，控制其他疾病的同时可应用HRT,建议HRT,可试验应用HRT,个体化用药方案,考虑因素,根据患者不同情况，制定个体化用药方案。 序贯方案中，孕激素使用时间应达到12-14天,是否有子宫,年龄,卵巢功能衰退情况（绝经过渡期，绝经早期或晚期）,风险因素,HRT使用过程中的监测及注意事项,监测目的,根据患者具体情况确定监测的指标和频度,注意事项：为预防血栓形成，因病或手术需要长期卧床者酌情停用,判断治疗目的是否达到,个体风险/受益比是否发生改变,评价是否需要继续进行HRT或调整方案,有适应证 无禁忌证,HRT应用流程,症 状,16%,26%,27%,29%,34%,40%,42%,45%,72%,0%,20%,40%,60%,80%,尿失禁,阴道不适,头痛,抑郁,性要求减少,激惹,情绪波动,失眠,潮热,n = 602,European Menopause Survey (2000),围绝经期相关症状及远期危害,绝经后骨质疏松,Normal,Osteoporosis,骨丢失,骨质疏松症,53,我们距离骨质疏松症有多远？,我在 哪儿？,女性冠状动脉粥样硬化 随年龄发生的变化,女性中心脏病、癌症与中风的死亡率,National Center for Health Statistics. Vital Statistics of the United States. 1992. Vol. II-Mortality, Part A. SEER Cancer Statistics Review 1973-1993. Miller et al, eds. National Cancer Institute, 1997.,Rate per 100,000,6500 6000 5500 5000 2500 2000 1500 1000 500 0,CAD Stroke Breast Cancer Colon Cancer Endometrial Cancer,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,85+,Age,心血管疾病,人类最可怕的疾病是心血管疾病,妇女绝经年龄与期望寿命的变化,Soules MR, et al. J Am Geriatr Soc. 1982;30:547-561.,年龄(年),年,1850 1900 1950 2000,80 60 40 20 0,绝经年龄,期望寿命,1/3 时间在绝经后度过,更年期专业医疗保健服务,更年期专业医疗保健已经存在半个世纪,其中激素补充是主要方法,强调综合保健,国际绝经协会（IMS）关于绝经后激素治疗之最新推荐-2007-2布达佩斯研讨会,激素治疗是维持绝经后妇女健康全部策略中的一部分，必须个体化来设定方案。围绝经妇女使用HT风险和获益不同,在45岁以前，尤其40岁前出现自然或医源性绝经的妇女患心血管疾病及骨质疏松症的风险更高。她们可以从激素替代治疗中获益，治疗应该至少持续到正常绝经年龄,激素治疗的目标,短期治疗目标： 改善围绝经期症状 （潮热、出汗、失眠、情绪波动、皮肤萎缩、性欲减退） 改善泌尿生殖道功能，提高生活质量,长期治疗目标： 预防女性骨质疏松症，降低骨折发生率,更年期综合保健八个方面,全面体检防治疾病 内分泌个体化调节 营养定量分析补充 环境激素影响控制,合理运动训练指导 有效康复治疗指导 生活习惯改善调整 精神心理健康辅导,个体化多层次,WHO、美国医疗学会、卫生部、中华医学会,全面体检筛查疾病,全面体检 收集相关症状及个人信息、 一般体检（血压、腹围/臀围、BMI）、内外妇专科体检 辅助检查：盆超、乳超、肝胆脾腺双肾超、甲状腺超、颈动脉超、胸片、心电图、CT、MRI、MES、骨密度BMD、盆底U2、阴道镜 实验室检查：性激素5-6项、甲功、肝功、肾功、血脂、GLU、血常规、INS、肿瘤标志物（CEA、CA125、HCG）、TCT、HPV-DNA(H)、阴道分泌物、AOABIgG、Ig三项 筛查疾病：筛查妇科、内科、内分泌科和运动系统相关疾病（按国际公认标准，种类超过150种，全面体检与保健综合指导系统全面、规范，避免误漏诊及治疗伤害）。,激素安全定量补充,适应症 禁忌证 慎用证 权衡利弊 用药方式 用药途径 用药剂量,个体化应用,营养定量分析指导,饮食结构合理性 饮食习惯良好性 食物搭配正确性 食物摄入合理性 营养素摄入范围安全性,饮食调查 饮食结构 加工烹调方式 食物搭配 饮食习惯,体成分,个体化分析 指导报告,代谢,体检及辅助检查,NAS,合理膳食,充分性：食物必须提供足量的各种必须营养 素和能量 平衡性：所选择的食物不因过分强调某一种 营养素或食物而忽略其它 热量控制：食物应提供维持正常体重所需的 能量，不多也不少 适度性：食物中没有过多的脂肪、糖、盐或 其它不需要的成分 多样性：每天所选的食物都有所不同,环境激素影响控制,蔬菜水果残留农药类雌激素作用 大豆、黑升麻等含植物雌激素 加热中的塑料可能产生类雌激素 蜂王浆和人参含类雌激素物质 人工养殖的动物体内存在激素 保健补品中存在类雌激素物质,适量运动,增强器官功能和预防疾病,机体代谢率 神经反应与协调能力 心肺储备与肝肾功能 肌肉数量与力量 骨骼强度与关节功能,MES,运动指导的客观指标 心肺功能、骨强度、肌肉数量、肌力 关节功能、平衡性、肝肾功能、血压,心肺功能,抗骨折能力 肌肉量、肌力 关节功能 动静态平衡性,骨密度,个体化运动指导,疾病名称 检查工具 推荐运动 避免运动 关节损伤 MES/X光 固定自行车 跑步、爬山等 卧式肌肉锻炼 关节受力运动 骨质疏松 DEXA/MES 全身肌肉锻炼 中高速易摔倒运动 负重锻炼 神经功能障碍 肌电/体检 被动式运动 中等强度 生物反馈 中等速度运动 心脏相关疾病 心电图/造影 康复科咨询 中等强度以上运动,家庭自我锻炼,全身肌肉静息锻炼 增加全身肌肉力量 直腿抬高 增加股四头肌力量（OA） 前臂哑铃锻炼 防止前臂骨折 Kegel 锻炼 防止尿失禁等 全身负重锻炼(沙袋) 增加肌肉力量和骨量 器械肌肉锻炼 增加局部肌肉数量和力量 瑜珈功 改善关节功能与全身柔韧性、调节情绪 太极拳-改善平衡能力,有效康复治疗指导,绝经期综合征 高压电位治疗 乳腺增生 中医内治+乳腺治疗仪 膝关节疼痛、骨质疏松 ZD 振动治疗 慢性盆腔疼痛 热磁振治疗 肌肉疼痛 中医推拿按摩,生活习惯改善调整,饮食习惯：喜欢吃什么、怎么吃 运动习惯：做哪些运动、做多少 作息习惯：什么时间睡觉、睡多少 装扮习惯：服饰、化妆、发型 学习习惯：读书、研究、新闻报纸 劳动习惯：家务、户外劳动类型 逍闲习惯：室内/外活动、旅游 行为习惯：急/稳、快/慢、动/静 思维习惯：远/近、全/片、情/物,生活习惯,精神心理健康辅导性知识指导,耐心倾听 分析精神心理问题的成因 关注生活状态 讲解疾病相关知识 自我心理调节 鉴别精神疾病 心理治疗 性知识指导,目录,妇科内分泌的工作范畴与发展方向 不孕不育的内分泌调节策略与实施方案 更年期综合保健工作内容 更年期内分泌调节策略与实施方案 青春期内分泌调节及注意事项 妇科内分泌专科建设：建设指南、人才培养、科室配合 运行方法经验总结,应用HRT时，应个体化用药，且应在综合考虑治疗目的和危险的前提下，使用能达到治疗目标的最低有效剂量，没有必要限制HRT的期限。,绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗临床应用指南（2009年）-中华医学会妇产科学分会绝经学组,应用HRT应至少每年进行1次个体化危险/受益评估，应根据评估情况决定疗程的长短，并决定是否长期应用，在受益大于危险时，即可继续给予HRT。,如何实现激素个体化调节技术？,用药方式,禁忌证,慎用证,用药剂量,药物反应,内分泌状态,全面妇科检查钼靶乳腺照相,部分内科检查内分泌科化验,DSS系统完成筛查,专业医生制定方案,DSS/医生培训学习专业内分泌知识！,用药途径,权衡 利弊,HRT应用 流程,HRT前评估 评估目的 是否有HRT适应证 是否有HRT禁忌证 是否有HRT慎用情况 评估项目 病史 检查：根据患者实际需要选择检查项目，其中乳腺和子宫内膜厚度应列为常规检查项目,权衡利弊 HRT的必要性 年龄 卵巢功能衰退情况（MT、绝经早期/绝经晚期） HRT前的评估结果 结果判读 无适应证或存在禁忌证，不使用HRT 有适应证同时合并其他疾病，在排除禁忌证后，控制其他疾病的同时可应用HRT 有适应证，无禁忌证，建议HRT 症状发生可能与绝经有关，也可能与绝经无关，难以立即辨明，并且无禁忌证时，可试验治疗短期。 患者知情同意,个体化用药方案 考虑因素 是否有子宫 年龄 卵巢功能衰退情况（MT、绝经早期/绝经晚期） 风险因素 根据每个患者的不同情况，制定个体化用药方案 序贯方案中，孕激素使用时间应达到12-14天,HRT使用过程中的监测及注意事项 监测的目的 判断治疗目的是否达到 个体风险/受益比是否发生改变 评价是否需要继续进行HRT或调整方案 根据患者具体情况确定监测的指标和频度 注意事项：为预防血栓形成，因病或手术需要长期卧床者酌情停用,激素治疗的适应证,A级推荐 绝经相关症状 泌尿生殖道萎缩相关的问题 有骨质疏松症的危险因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症,激素治疗的禁忌证、慎用证,已知或怀疑妊娠 原因不明的阴道出血 已知或怀疑患有乳腺癌 已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内） 严重肝肾功能障碍 血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮 脑膜瘤（禁用孕激素）,子宫肌瘤 子宫内膜异位症 子宫内膜增生史 尚未控制的糖尿病及严重高血压 有血栓形成倾向 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症 乳腺良性疾病 乳腺癌家族史,禁忌证,慎用证,激素治疗“窗口期”,绝经过渡期晚期？ 绝经5年内？,年龄45-55岁,国际绝经协会关于绝经后激素治疗之最新推荐,绝经过渡期？ 绝经10年内？,年龄60岁,标准化诊治流程,中心登记 填写表格,按步填写 问诊资料,医生主持 体格检查,相关实验室 及辅助检查,综合分析 系统诊断,多层次的 治疗方案,报告解析 科普教育,标准病历表格,规范化管理体系,取样：化验分析,专家系统,MES,钼靶乳腺照相,体格及妇科检查,问诊,咨询,细胞生化内分泌,DEXA,报告解析,检查设备与流程：为所有业务服务,（所有数据）,质量保证体系,DSS,疾病诊治规范与健康指导,病历总结：列出所有相关症状、体检、辅助检查和实验室检查的异常结果 疾病诊断：按照国际公认的标准，诊断出妇科、内科、内分泌科和运动系统相关疾病，种类超过150种（不断增加） 定量诊断一百余种亚健康状态（肌肉量不足、脂肪超量、关节功能减退等） 优化治疗方案及建议 HRT方案报告、饮食营养分析与指导报告 运动锻炼和康复指导、 生活习惯指导、 精神心理辅导、其它配伍药物治疗 转科建议及随诊计划、长期服务 系统输出报告,健康报告,相当于病历记录的病历小结 确诊结果、可疑诊断、未诊断结果报告 激素补充禁忌证与慎用证分析报告 详细的激素补充用药说明报告 饮食与营养成分的理想摄入量、实际摄入量、 缺余量及应补充量等定量分析报告 妇科及部分内科相关疾病的药物治疗报告 其它多层次个体化辅助治疗方案（运动、环境、 生活习惯、精神辅导、康复治疗等）报告 转诊治疗、专家建议及随诊计划报告。 资料说明,健康报告的数量超过12页,HRT的用药原则,尽可能选用天然雌激素 戊酸雌二醇、17雌二醇 尽可能选用对血脂影响较小的孕激素 黄体酮、地屈孕酮 短效制剂 使用最小安全有效剂量 用药个体化,方案选择-国际绝经学会（IMS）观点,方案选择 绝经过渡期早期低剂量复方口服避孕药或单用孕激素。 绝经过渡期晚期雌孕激素周期序贯法 绝经后期早期HRT,低-中剂量的雌激素 绝经后期晚期连续联合低剂量,一、绝经过渡期 1、只有月经失调，无围绝经期综合征：孕激素调经为主或0C 月经频发或不规则出血 孕激素调经：除外内膜器质性病变后，用法如下图。可一直使用至停P后不在发生出血，提示内源性雌激素已低下，开始进入绝经。治疗中应注意监测内膜变化。如仍有不规则出血，应进一步除外器质性病变。 口服避孕药：开始于月经第1-第5天，周期性使用（妈富隆、敏定偶等） 月经稀发或闭经 定期孕激素撤退，用法同上。判断体内雌激素水平。,复查E、P水平,撤药出血第五天(或撤药10天无出血)开始下一疗程,2、有月经失调,又有围绝经期综合征 月经量偏少，雌、孕激素序贯联合治疗 自然周期序贯：周期21天，用雌激素21天，用孕激素12-14天 标准周期序贯:周期25天，用雌激素25天，用孕激素12-14天 月经量偏多，可用口服避孕药 开始于月经第1-第5天，周期性使用（妈富隆、敏定偶等）,3、月经正常，有类似围绝经期综合征症状，应判断症状是否是卵巢功能下降引起 测BBT 1-2周期 BBT双相，不是经期综合征，不需要HRT。症状是否为经前综合征？ BBT单相，试用雌、孕激素序贯联合，观察症状是否改善。,复查E、P水平,撤药出血第五天(或撤药10天无出血)开始下一疗程,年轻且希望有月经：雌，孕激素序贯联合方案 不希望有月经，绝径一年以上：雌孕激素连续联合方案,二、绝经后,撤药出血第五天开始第二周期治疗,双卵巢切除：单用雌激素. 保留至少一侧卵巢：估价雌激素水平后决定是否补雌激素。,三、无子宫,复查E2,间歇五天,调整方案治疗当结果与预期不同时,阴道出血模式与预期不同 孕激素调经 自然周期序贯 标准周期序贯 扩展周期序贯 局部补充 出现头痛乳腺胀痛等异常症状 检查出新发疾病 需要停药或换药 当HRT中发生异常出血，应再考虑HRT的适应证和禁忌证,重点！难点！,症状、经量少,过渡期绝经,连续两周期无血,连续两周期无血,HRT中任何引起出血的原因都应进行针对性治疗 调整雌/孕激素比： 孕激素撤退或萎缩法： 改连续联合成序贯方案： 宫内使用左炔诺孕酮环： 必要时手术：,-E量，+P量，改变P种类。序贯方案妇女在P相取内膜检未显示分泌活性，应+P量。,改变P种类可提高依从性。若不能耐受所有P，可尝试应用含左炔诺孕酮的宫内节育环。,如息肉应手术去除。粘膜下肌瘤是雌激素依赖的，HRT中应用最小剂量治疗绝经症状和维持骨量；若肌瘤增大，病人希望继续 HRT，则应手术去除。,连续联合方案妇女不稳定内膜出血常发生于HRT应用6个月内，常发生于萎缩的内膜。从序贯联合方案直接转连续联合方案的妇女更易发生。建议在两种治疗方案中有一28天的清洗期。可通过使用序贯联合方案解决非计划性出血问题。,调整方案治疗当结果与预期不同时,期待与观察 适用下列情况： 疗效与安全性监测,症状改善：开始4-8周随诊， 每次随诊询问 月经规律：每次随诊询问 血脂改变：6-12个月化验 骨密度：2-3年复查 记忆力：酌情,乳房胀痛：每次随诊询问 阴道出血：每次随诊询问 凝血状态：酌情化验 体重：每次随诊询问或测量 胆囊：酌情B超 肝、肾功能：酌情化验 肿瘤：乳腺，每年查一次（彩超、钼靶） 子宫，每年查一次（盆腔B超、重点查宫内膜） 其他同时存在及新生疾病的诊治。,疗效监测,安全性监测,连续联合HRT6个月内的少量不规则出血，在HRT前应向病人说明情况。 序贯HRT中无明确原因的异常出血可能与围绝经期和绝经早期妇女短暂的卵巢活性有关，当卵巢功能消失后，异常出血可能自行停止。,调整方案治疗当结果与预期不同时,雌、孕激素的药物剂量调整 HRT中E、P调节的条件,激素低落程度（中或重）； 自我感觉症状改善程度不明显； 无明显的副作用； 平均血E250pg/ml（这需要进一步研究）。,激素影响程度（高）； 经常头痛、头晕； 经常恶心、食欲明显下降； 不能忍受的经常乳房胀痛； 血E290pg/ml。,在无经常性头痛和乳腺胀痛的条件下，撤退出血后，子宫内膜厚度 0.5 cm，且未发现病变，这时可以考虑增加孕激素（MPA）用量，增加量由临床医生根据情况决定，可以2mg为一步，也可以增加用药天数。,经常头痛、头晕； 经常恶心、食欲下降； 不能忍受的经常乳房胀痛； 必须撤退性出血后，子宫内膜厚度0.5cm。,E下调,E上调,P上调,P下调,克龄蒙：每片含E2V 2mg，共21片，后10片另含 CPA 1mg 芬吗通：每片含17 雌二醇1mg，共28片，后14片另含地屈孕酮 10mg,安今益：每片含17 雌二醇1mg 和屈螺酮2mg 倍美罗：每片含CEE0.3mg和MPA1.5mg,复方制剂,长期健康监控及保健计划,妇女一生的变化是连续的过程,健康管理,长期跟踪健康状况 及时调整监测重点,主 动,理想的HRT应符合的要求,血中E2达到滤泡早期水平； 血中E2水平恒定，接近于卵巢的分泌模式； 用药剂量为临床效应的最低有效剂量； 应用方便，显著改善绝经相关症状，无明显副作用，利大于弊。 激素剂量的多少是HRT的核心环节； 寻找符合绝经妇女，既能达到治疗目的，又能将副作用降至最低的雌、孕激素有效剂量已成为当前研究的重要课题。,不能用 HRT 怎么办？,药物治疗 性激素类药物 非性激素类药物+针灸 中药-汤药、成药 植物药希明婷（非雌激素类纯天然植物药） 物理疗法缓解更年期症状 调整生活习惯。,不能应用性激素类药物时，可选择非性激素类药物及针灸治疗。,多项研究证明激素补充治疗 能够有效预防髋骨骨折,Gallagher, Osteoporosis, Academic Press; 1996: chap 63.,围绝经期激素补充治疗可显著降低骨折风险,Komulainen MK et al.Maturitas 1998:31 ; 4554,0,0.86,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1,2,3,4,5,HRT,VitD,安慰剂,无骨折妇女的累积比例,1,0.84,年,HRT组包括克龄蒙治疗组以及克龄蒙 Vit D组,P0.042,HRT,VitD,安慰剂,骨质疏松多重病因,内分泌 雌激素 孕激素 雄激素,骨应力 神经 肌肉 关节 生活习惯,营养 能量供应 维生素 矿物质 微量元素,其它疾病 外伤,抗骨折 能力,针对病因多层次治疗骨质疏松,HRT （调节内分泌为目的） 药物 (止痛，抑制破骨？) 营养定量与 代谢病 控制 肌力训练与体质促进 短期物理疗法 生活习惯 促进整体健康,Risk Cost Effectiveness,只有在力作用下的生成的骨骼才能承受力！,阴道局部应用雌激素能明显改善泌尿生殖道萎缩的症状,绝经后期妇女阴道干燥、疼痛、性交困难、尿频、尿急等泌尿生殖道的萎缩症状十分常见。 12-15%的50岁以上妇女有上述症状。 阴道局部应用雌激素能明显改善泌尿生殖道萎缩的症状。停止使用后症状可能再次出现。,阴道局部应用雌激素+M受体拮抗剂 治疗急迫性尿失禁,单纯压力性尿失禁：首选盆底肌训练和手术治疗，全身激素补充治疗不能预防和治疗压力性尿失禁 围手术期阴道局部应用雌激素有利于手术的操作和术后恢复 对于合并有急迫性尿失禁或膀胱过度活动的绝经后妇女，一线治疗方法为抗毒蕈碱药物（M受体拮抗剂：托特罗定）加阴道局部使用雌激素。,治疗终结： 以达到患者自身愿望为目的,肌肉关节骨骼健康,消除围绝经期症状,老年性泌尿生殖道感染,代谢综合征,肿瘤与盆底健康,更年期保健专科建设,长期实践学习业务量不断扩大,形成高品质更年期保健学科,消除症状 更年期保健,消除症状 老年性阴道炎 代谢综合征 肌肉关节骨骼健康 肿瘤与盆底健康 ,试图用 HRT 解决所有问题,？,病-症状,人-整体健康,误区：,高品质专科,专科,非专科,目录,妇科内分泌的工作范畴与发展方向 不孕不育的内分泌调节策略与实施方案 更年期综合保健工作内容 更年期内分泌调节策略与实施方案 青春期内分泌调节及注意事项 妇科内分泌专科的建设与运行方法经验总结 妇科内分泌专科建设：建设指南、人才培养、科室配合运行方法经验总结,青春期的特点,什么是青春期？ 女性一生，从出生到发育成熟、衰老，是一个渐进的过程，女性一生可分为5个生理阶段。青春期是其中一个重要时期。 亦叫“发育期”，是儿童开始发育、成熟，最后成为青年的一个过渡阶段，一般10-18岁。这段时间月经开始来潮、第二性征出现，生殖器官发育完全成熟。 青春期发育的明显标志是月经初潮，但是月经初潮并不意味着发育成熟，从初潮至成熟往往还需几年时间。,青春期的特点,青春期生理特征 青春初潮，只说明下丘脑-垂体-卵巢（HPO）内分泌轴已成功地建立了功能关系，但在发育成熟过程中是不稳定的。表现为初潮后的三年内月经不规律。 下丘脑-垂体轴对雌激素正反馈作用建立较晚，月经初潮后相当一段时间内表现为无排卵性月经的原因。 青春晚期，随着雌二醇正反馈机制的建立和排卵期LH高峰的规律出现，而形成持续、稳定的排卵性月经周期。 青春期内分泌成熟的最终标志是雌激素对垂体和下丘脑形成正反馈，促进月经中期LH高峰形成，从而引起排卵。,青春期的特点,青春期生理特征 月经初潮后无排卵月经持续时间各家报道不一，Apter对200例初潮前后少女研究报道，月经初潮第一年内80%的周期的无排卵，第三年内为50%，即使在第六年也有10%女性无排卵。 青春期无排卵月经周期超声检查也可以表现为多囊卵巢（PCO）. 青春期女性胰岛素敏感性下降，而且肥胖及雄激素过多的临床表现，如痤疮、多毛等在青春期女孩发育过程中也很常见，多毛、痤疮、脂溢性皮炎、毛孔增粗和雄激素性脱发等常见临床表现，也是青春期女孩就诊的原因。,青春期PCOS的诊断标准,青春期PCOS诊断标准需要满足以下5条中的4条： 月经初潮2年后月经稀发或闭经； 高性激素的临床表现：持续痤疮或严重的多毛； 高雄激素血症：血浆睾酮水平升高或LH/FSH比值升高； 胰岛素抵抗/高胰岛素血症：黑（色）棘皮症、腹部肥胖或糖耐量受损； B超提示多囊卵巢：卵巢增大、卵巢周围小卵泡或间质增生。,病因排除：特发性多毛症、迟发性先天性肾上腺皮质增生（21-羟化酶缺乏）、药物（如丹那唑等）、甲亢、中枢神经系统受损、高泌乳素血症、库欣综合征、卵巢或肾上腺肿瘤以及性发育异常等。,青春期PCOS的诊断标准,PCOS的高危因素：,肥胖 胎儿宫内发育迟缓 巨大儿或低出生体重 早产儿 肾上腺皮质功能早现 阴毛早现,青春期乳房早发育 月经初潮提前 2型糖尿病 心血管疾病及PCOS家族史等,青春期疑诊为PCOS女性的治疗,月经紊乱的治疗 重视青春期功血的治疗 青春期功血的内分泌改变与PCOS类似，青春期无排卵周期中睾酮、雄烯二酮和LH的水平高于有排卵周期，这种生理的激素类型，与PCOS中见到的相似。 复方口服避孕药（有避孕要求者尤为推荐）或孕激素 降低雄激素及LH,青春期疑诊为PCOS女性的治疗,高雄治疗 减低雄激素，治疗痤疮和多毛 复方口服避孕药（复方醋酸环丙孕酮等）治疗痤疮和多毛 螺内酯被推荐用于多毛,青春期疑诊为PCOS女性的治疗,肥胖治疗 肥胖伴有代谢综合征的患者，不论是否诊断PCOS，均应进行治疗 对于肥胖的青春期女性的干预治疗首先应该集中在降低体重上，生活方式调整、控制饮食及运动可以降低体重，体重的下降可以减轻月经紊乱、多毛和痤疮等症状，改善患者代谢综合征的表现，预防心血管疾病和2型糖尿病的风险。 需要强调的是饮食方式或生活习惯的从小养成是对于预防青春期女性长期代谢风险的最有效方法。,青春期疑诊为PCOS女性的治疗,胰岛素抵抗治疗 降低胰岛素水平，提高胰岛素的敏感性，提高性激素结合球蛋白水平，降低雄激素水平，诱导排卵，使月经恢复