《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准2018版》中级4-5级具体要求.ppt

国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外医院 袁靖,电子病历系统功能应用水平分级评价方法 与标准（2018版）中级（4-5级） 具体要求,目录,01,中级标准整体修订情况,02,03,4级标准内容修订及实现要点,5级标准内容修订及实现要点,背景,2009年医改要求：建设以电子病历为基础的医院信息平台 2011年国家原卫生部发布了电子病历系统功能应用水平分级评价方法及 标准（试行）卫办医政发2011137号 2017年原国家卫计委发布了电子病历应用管理规范（试行）国卫办医 发20178号 2018年国家卫生健康委发布了关于进一步推进以电子病历为核心的医疗 机构信息化建设工作的通知国卫办医发201820号 2018年9月电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准2018修订版 发布征求意见 2018年8月28日关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建 设工作的通知,2011版标准评级过程中表现出的问题,我国电子病历应用低等级医院较多，需在评估中增加区分度； 评价电子病历的范围并未完全覆盖，对于医疗质量控制、知 识库应用、数据应用有着新需求，是目前引导应用的方向； 现标准评价项目部分内容有重叠； 部分项目描述不够明确，影响使用时的理解； 部分医院一味追求高等级，导致实际数据质量偏低。,2018版标准的修订原则,保持稳定：尽可能让以前的评价具有可比性； 增加区分度：增加一个级别并修订分级，将部分功能移入高1-2个 等级的要求中； 增加评估范围：医疗质量改善内容纳入评价中，增加应用角色； 具体化原有评价功能中的检查、检验、治疗项目内容； 增加一个考察维度，将数据质量（信息质量） 内容纳入考核之中。 针对不同的级别，列出数据质量的考核要求； 修订原有说明中的内容，避免容易产生歧义的内容。,2018版标准整体变化内容,2018版，中级别（45级）概述,智能支持 数据共享 数据采集,4、5级是电子病历建设中重要的一环，本阶段要 求“数据共享”全部完成，信息系统进入“智能 支持”阶段。,4级功能分布,病房医生,病房护士,门诊医生,检查科室,检验处理,治疗信息 处理,医疗保障,病历管理,电子病历 基础,信息利用,病房医 嘱处理,病房检 验申请,病房检 验报告,病房检 查申请,病房检 查报告,病房病 历记录,病人管理 与评估,医嘱执行,护理记录,处方书写,门诊检 验申请,门诊检 验报告,门诊检 查申请,门诊检 查报告,门诊病 历记录,申请与 预约,检查记录,检查报告,检查图象,标本处理,检验结 果记录,报告生成,一般治 疗记录,手术预约 与登记,麻醉信息,监护数据,血液准备,配血与 用血,门诊药品准 备与调剂,病房药 品配置,病历质 量控制,电子病历 文档应用,病历数 据存储,电子认证 与签名,基础设施与 安全管控,系统灾难 恢复体系,临床数 据整合,医疗质 量控制,知识获取 及管理,基本项减少3项,01.07.4，病房医疗知识库 03.07.4，门诊医疗知识库 06.01.4，一般治疗记录,病房医 疗知识,门诊医 疗知识,5级功能分布,病房医生,病房护士,门诊医生,检查科室,检验处理,治疗信息 处理,医疗保障,病历管理,电子病历 基础,信息利用,病房医 嘱处理,病房检 验申请,病房检 验报告,病房检 查申请,病房检 查报告,病房病 历记录,病人管理 与评估,医嘱执行,护理记录,处方书写,门诊检 验申请,门诊检 验报告,门诊检 查申请,门诊检 查报告,门诊病 历记录,申请与 预约,检查记录,检查报告,检查图象,标本处理,检验结 果记录,报告生成,一般治 疗记录,手术预约 与登记,麻醉信息,监护数据,血液准备,配血与 用血,门诊药品准 备与调剂,病房药 品配置,病历质 量控制,电子病历 文档应用,病历数 据存储,电子认证 与签名,基础设施与 安全管控,系统灾难 恢复体系,临床数 据整合,医疗质 量控制,知识获取 及管理,基本项减少1项 03.07.5，门诊医疗知识库,门诊医 疗知识,目录,01,中级标准整体修订情况,02,03,4级标准内容修订及实现要点,5级标准内容修订及实现要点,4级标准内容修订要点,9项4级功能调整至5级 01.03.4“病房检验报告”，*医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形 02.02.4“医嘱执行”，在执行中实时产生记录 02.03.4“护理记录”，*有护理计划模版并可按时间提醒 03.03.4“门诊检验报告”，*可绘制变化图形 03.05.4“门诊检查报告”，*查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围 04.01.4“申请与预约”，能自动安排检查时间 04.04.4 “检查图像”，*具有图像质控功能，具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制 06.02.4“手术预约与登记”，提供机读手段标识患者、手术室、手术者并提示部位、术式、麻 醉方式的信息 09.02.4“电子认证与签名”，医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证,2.1.病房医生,病房医生,新标准4级，调整了临床知识库的要求难度,01.01.4，医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查 询功能等 01.03.4“病房检验报告”，查看检验报告时，可获得项目说明，查 阅检验报告时能够给出结果参考范围及结果异常标记 01.05.4“病房检查报告”，查看检查报告时，能够按照项目查看说 明等,检验项目说明查询,参考结果查询/异常标记,病房医生,新增了前后数据间关联关系的要求,01.03.4“病房检验报告” 01.05.4“病房检查报告” 03.03.4“病房检验报告” 03.05.4“病房检查报告”,检验报告和申请对应示例：开写医嘱界面可查看申请单流向及报告,病房医生,明确了结构化内容的要求,01.06.4，病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和 选项,以入院记录为例，按照病历书写基本规范的要求，基本内容如下： 一、一般资料 包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、职业（写明职务、工 种）、入院日期、记录日期、病史陈述者共10项。 二、主诉 三、现病史 四、既往史 内容包括一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等 五、个人史、月经史及婚育史 六、家族史 七、体格检查 八、专科情况,2.2.病房护士,病房护士,02.01.4“病人管理与评估”，新增“护 理级别在系统中有明确显示”,护士站床牌,病房护士,02.03.4，可通过系统内嵌的方式获得检查、检验、治疗等数据,内嵌方式集成,数据方式集成,2.3.门诊医生,03.01.4“处方书写”，“有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和提示” “下达处方时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等 处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示”,门诊医师,2.4.检查科室,03.01.4“处方书写”，“有供全院应用的检查数据或图像访问与显示工具”,检查科室,报告浏览工具,图像浏览工具,04.03.4“检查报告”，“检查报告有初步结构化，能够区分检查所见与检查结果”,检查科室,对结构化内容有了更为明确的要求,2.5.检验处理,05.02.4，检验结果记录，对支持双向数据交换的仪器实现双向数据交换 05.03.4，报告生成，审核报告时，可查询患者历史检验结果，发出报告中 的异常检验结果的标识,检验处理,门诊病人就诊,住院病人就诊,门诊医生站开写 化验单,住院医生站开写 化验单,门诊收费处缴费,护士给患者抽血、打印条码,护士将采血管和申请单送往检验科,检验科扫条码进行化验,检验科扫条码自动给 住院病人计费,24号窗口扫回执 单条码发放化验 报告,病房可在系统中 查询化验报告,异常结果标记,历史结果比较,2.6.治疗信息处理,治疗信息处理,06.01.4“一般治疗记录”，“治疗安排信息可被全院查询” 06.02.4“手术预约与登记”，“能够提供手术准备、材料准备清单”,安排信息示意,信息共享流程示意,医生站,手术/治疗安 排,安排信息表,取消,信息记录,治疗信息处理,06.02.4，手术预约与登记，能够提供手术准备、材料准备清单（2011版，提供机 读手段标识患者、手术室、手术者并提示部位、术式、麻醉方式的信息）,术前材料清单,术后材料清单填写,治疗信息处理,06.03.4，麻醉信息，可提供1种以上自动风险评分功能,麻醉风险提示,2.7.医疗保障,07.01.4，血液准备，库存血液情况或血液可保障情况能够供全院共享（2011版，库存血液情况供全院共享）,医疗保障,开写输血申请时，可查看血液情况,07.02.4“配血与用血”，“临床申请用血、血 库配血时，有与患者用血相关的信息提示，帮 助医师完成血液配型工作” “配血过程有完整记录 临床申请用血、血库配血时，可共享患者用血 相关的配血检验信息”,历史用血记录 库存统计及预警 查看病人检验结果 配血、用血全流程管理 查看输血记录 输血不良反应上报,医疗保障,2.8.病历管理,病历管理,08.01.4，病历质量控制，具有查看病历完成时间的功能（2011版，具有按时限进行病 历质控管理功能，可为医师、管理者自动提示病历书写时限），质控结果通过信息系 统与医师、管理部门交换，可实现过程质量控制,运行病历质控,病历缺陷自查,2.9.电子病历基础,电子病历基础,09.01.4，病历数据存储，病历保存时间符合 电子病历应用管理规范的存储要求 （2011版，病历保存时间符合病历管理规范 的存储要求）,第十九条 门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时 间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历 保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。,电子病历基础,09.02.4“电子认证与签名”，“医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证” 09.02.4“医疗相关的所有系统对同一用户可采用相同的用户与密码进行身份认证” 09.02.5“重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录）有统一的身 份认证功能”,用户登录示例,4级实现要点,全院信息共享，初级医疗决策支持,建立患者主索引、实现基础字典统一 构建专项知识库辅助系统 病历书写结构化,目录,01,中级标准整体修订情况,02,03,4级标准内容修订及实现要点,5级标准内容修订及实现要点,5级标准内容修订要点,两个系统应用相关的要求提到高级别 处方点评 01.01.5“病房医嘱处理”，*能够接收到处方点评的反馈 03.01.5“处方书写”，*能够接收到处方点评的反馈 07.03.4“门诊药品准备与调剂”，具有处方评价抽查、记录工具，对发生的用药差错能够记录 07.03.5“门诊药品准备与调剂”，处方评价结果能够通过网络传输给门诊和病房医师 07.04.4“病房药品配置”，具有对药物治疗医嘱进行抽查与进行处方评价记录工具，对发生的用药差错能 够记录 07.04.5“病房药品配置”，处方点评结果能够反馈给临床医师 临床路径 01.02.5“病房检验申请”，*下达申请时可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检验项目建议 01.04.5“病房检查申请”，*申请检查时，可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检查项目建 议,5级标准内容修订要点,降低了14项临床决策支持/知识库的应用难度，高级要求提到高级别,01.01.5“病房医嘱处理”，*下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4 项内容进行自动检查并给出提示 01.05.5“病房检查报告”，查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验 结果等自动审核并给出提示 02.01.5“病人管理与评估”，书写入院评估时有智能模版 02.02.5“医嘱执行”，完成医嘱执行的闭环信息记录 02.03.5“护理记录”，根据患者体征有自动的护理措施提示 03.02.5“门诊检验申请”，下达申请单时，能够针对患者性别、诊断、既往检验结果等进行自动检查并提示 03.05.5“门诊检查报告”，查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验 结果等自动检查并给出提示 04.03.5“检查报告”，书写报告过程中有智能提示 05.03.5“检验报告生成”，能够根据检验结果、历史检验情况自动进行报告是否需要人工审核的判断，可根据性别、 年龄、诊断、历史检验结果等情况自动给出检验结果性质的判断 06.01.5“一般治疗记录”，在必要的治疗项目中可根据检验结果对治疗参数自动给出建议 06.02.5“手术预约与登记”，根据检验结果和知识库，对高风险手术能给出警示 06.03.5“麻醉信息”，在麻醉过程中出现危急生理参数时，根据知识库进行自动判断并给出提示 07.03.5“门诊药品准备与调剂”，药品知识库能够全面对药品使用进行检查与提示 07.04.5“病房药品配置”，药品检查能够利用诊断、检验结果，结合知识库提供比较全面的核查与提示,3.1.病房医生,病房医生,病房医生,具备统一的临床数据库，医嘱信息可传送到此数据库中进行统一管理，医师、护士、 药房、质控部门可调阅统一的医嘱信息。,医嘱 信息,临床医 师开写 医嘱,护士转 抄确认 医嘱,药房核 对发药,护士执 行医嘱,医嘱质 量控制,病房医生,01.01.5，“下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、 性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示” “有医生药疗医嘱下达权限控制，支持抗菌药物三级使用管理”,抗生素分级定义,抗生素开写授权,抗生素开写受限,抗生素开写示例,抗生素使用监控,病房医生,危急值要求分级细化；,可被动查询 主动推送提示 分级通知，处理反馈意见,01.03.5“病房检验报告”，“对于危急检验结果能够及时通知” “对于危急检验结果，医师、护士能够在系统中看到”,病房医生,危急值查看示例,医生站消息平台检验危急值弹窗，查看危急值消息详细 情况,病房医生,增加病历留痕、示踪要求；,01.06.5“病房病历记录”，*“对于已由医师确认病历的所有修改，有完整的痕迹记录” 03.06.5“门诊病历记录”，*“对于已提交的病历能自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹” 08.01.5“病历质量控制”，“病历借阅与查看授权有示踪管理，能够记录各级责任医师” 08.02.5“电子病历文档应用”，*“可支持医师借阅归档电子病历，借阅操作可记录，浏览内容跟踪”,病历修改记录示例,病历修改痕迹示例,病房医生,增加病历存储格式的通用性要求；,01.06.5“病房病历记录”，“电子病历内容应存储为通用格式，可被经过医院方授权的第三方 调用；”,展示格式示例,数据格式示例,病房医生,明确了病历内容检索要求；,01.06.5“病房病历记录”，“可进行病历内容检索” “可按照任意病历结构化项目进行检索”,结构化检索示例,不正确的检索示例,病房医生,明确了历史病历完成数字化要求 01.06.5“病房病历记录”，“历史病历 完成数字化处理并可查阅” “历史病历完成数字化处理并可查阅， 并可与其他病历整合” 03.06.5“门诊病历记录”，“历史病历 完成数字化存储并可查阅” “历史病历（包括住院或门诊纸质病历） 完成数字化、可查阅，并能够与其他病历整 合”,纸质病历电子化示例,3.2.病房护士,病房护士,修订后，5级护理的典型应用（无高级临床决策支持）,3.3.门诊医生,门诊医生,可查看患者历次门诊及住院化验结果并进行结果对比；,03.03.5，门诊检验报告，查阅报告时，对于多正常参考值的项目能够根据检验结果和诊断、性别、生理指标 等自动给出正常结果的判断与提示，可根据历史检验结果绘制趋势图（新）,检验结果的参考值会根据患者基本信息，如性别、年龄的 不同而改变,检验结果趋势图显示,门诊医生,03.05.4“门诊检查报告”， “查阅报告或图像时能够给出测 量结果参考范围” 03.05.5 “查阅报告时，能够显示测量结 果，对于有正常参考值的项目能 显示参考范围及自动产生异常标 记”,明确了针对初级临床决策支持的具体要求,3.4.检查科室,检查科室,04.01.5，申请与预约,检查预约统一安排,医生站预约，自动安排检查时间,检查科室,04.03.5，检查报告，书写报告时可根据项目、诊断提供选择模板（2011版，书写报告过程中有智能提示）,根据检查项目自动选择模板,3.5.检验处理,检验处理,05.01.5，标本处理，标本采集可根据检验知识库进行标本类型、患者关联、采集要求等的核对，防止标本差 （2011版，标本采集可根据检验知识库进行核对，防止标本差错），对接收到的不合格标本有