老年黄斑变性预防与治疗ppt课件

,老年黄斑变性预防与治疗,由于RPE的功能退化在RPE和Bruch膜之间形成大量玻璃膜疣，导致RPE和Bruch膜的变性。 干性 萎缩型（80%） 脉络膜毛细血管的萎缩 湿性 新生血管膜型（20%） Bruch膜破裂，脉络膜毛细血管向RPE方 向形成新生血管（CNV），危害性最大,老年性黄斑变性,什么是AMD,AMD 是一种视网膜的变性性疾病，能够引起中心视力丧失 AMD 是50岁以上人群严重视力丧失的主要原因,在美国65岁以上的人中10%患有早期的AMD 随着老年化的增加,25年后AMD患者将是目前的三倍 AMD是西方国家老年人失明的首要原因, 年龄：呈显著的年龄相关性，50岁以上高危 性别：女性是男性的两倍 人种：白种人较黑种人和棕色人种容易患有CNV性AMD 高血压和心脏病 家族史 虹膜色素浅，晶体过分透明，无晶体，远视 吸烟 经常性暴露于蓝光和强光之下 营养，如缺乏胡萝卜素,老年性黄斑变性（AMD）致病的相关性原因,AMD的发病率, AMD：2%(50+), 12%(60+), 22%(70+) 湿性（CNV）AMD：15% 中心凹下湿性（CNV）AMD：75% 典型性为主的中心凹下湿性（CNV）AMD：25%,什么是病理性近视,病理性近视是50岁以下人群发生CNV的最主要的原因,病理性近视在普通人群中的患病率大约为 1.72.1% 亚洲人群中，病理性近视的患病率更高 (5.710.4%) 在病理性近视的患者中，510%可能发生CNV；CNV的发生可能导致不可逆转的中心视力丧失,什么叫组织胞浆菌病 (OHS),OHS 是西方国家中年人发生严重的，不可逆转的中心视力丧失的主要原因,发病与荚膜组织胞浆菌有关，这种微生物主要存在于美国中部地区 在疾病多发地区，每年大约 100 000 人由于 OHS 而面临视力丧失的危险,伴CNV的其它眼部情况,血管样条纹 医源性因素 创伤 葡萄膜炎,其它一些情况也可能导致CNV的发展,CNV的诊断,病人主诉 视力检查， Amslers检查 眼底镜检查 荧光血管造影(FFA&ICGA) OCT,眼底图 有玻璃膜疣的视网膜,CNV的症状,中心视力降低 中心暗点 图像扭曲 对比敏感性降低 色觉障碍,CNV患者在完成视觉活动时可能会遇到困难,阅读 看时间 辨别人物 驾车,CNV对患者的影响：视觉功能,诊断：阿姆斯勒方格表,Amslers 方格表,非新生血管型 (地图状萎缩),新生血管型 (CNV),荧光血管造影诊断,CNV的分型,非典型型 - 典型型 CNV 占整个病灶区域的 50%(如不包含任何典型型成分的隐匿型CNV),典型为主型 - 典型型 CNV 占整个病灶区域的 50%,小的典型型 - 典型型 CNV 占整个病灶区域的 50%,典型型和隐匿型 CNV,仅有典型型 CNV,典型型和隐匿型 CNV,ICG 和荧光造影,荧光素:不能穿透积血区,ICG: 更易发现一些隐匿型病灶,中心凹下和非中心凹处病灶,中心凹外 CNV,中心凹下CNV,老年性黄斑变性及治疗,AMD的发病机理仍不清楚。 AMD的公众认知率非常低（2%）。 AMD的治疗方法非常有限，被眼科界公认为最难治的眼病之一。 CNV型的AMD如不及时治疗， 将导致视力严重下降，丧失中心视力或失明将在3-5年内累及另一眼。,老年性黄斑变性及治疗,激光凝固法 在Visudyne疗法出现之前，激光凝固法是CNV的常规疗法。 是单一使用高能量的热激光直接照射眼底并破坏CNV。 仅能防止局部的视力轻微减退。,激光凝固法,激光凝固法没有选择性 激光凝固法会即时损坏正常的视网膜组织 激光凝固法无法治疗中心凹下的CNV 50%用光凝固法治疗的病人会复发,治疗现状,激光凝固法 放射 抗血管生成治疗 手术 Verteporfin 治疗,Visudyne Photodynamic Therapy - PDT 维速达尔,光 + 光敏剂 = 光动力反应 破坏性能量,光动力疗法的历史,二十世纪四十年代，发现金属卟啉与肿瘤的亲合性。 第一代光敏剂血卟啉的衍生物用于治疗临床肿瘤。 第二代光敏剂Visudyne改良了其药理学和药代学的特性。 Visudyne疗法在AMD、PM的 III期和VOHII期临床上的疗效得到肯定,等疾病的目前最有效和安全的方法,维速达尔光动力疗法,是治疗各种原因引起的黄斑中心凹下CNV： 老年黄斑变性-典型性为主的中心凹下CNV 隐匿型CNV 病理性近视 组织胞浆病 眼底肿瘤,使用Visudyne的光动力疗法,强效的光敏剂 吸收峰在 689nm 对新生血管组织具有高度选择性 快速地从体内清除,选择性,吸收光谱,高效,药物代谢动力学,Visudyne作用机制,Visudyne 与 LDL结合 药物最终在新生血管组织内积聚 Visudyne 被激光活化： 导致能量跃迁， 产生单态氧和氧自由基 单态氧和氧自由基破坏新生血管内皮细胞; 封闭CNV, 不损伤 RPE 和视网膜,治疗程序,正确诊断和选择病例 计算: 治疗区域，激光和药物剂量 配制药物和输液 发射激光 治疗后处理,输液开始的第15分钟进行激光照射,治疗程序,第一步,第二步,输液： 10分钟输注30ml,输液后第15分钟进行激光照射：83 秒,病例选择,1.选择适合治疗的病人：中心凹下CNV 2.治疗前一周内进行FFA或ICG检查。 3.测量治疗光斑的大小。,治疗区域大小的计算,测量最大直线距离 6.25mm 用转换系数 e.g. 2.5算出实际的大小 6.25 x 1000/2.5 = 2500 um 治疗区域大小: 在外围各加上500um 2500 + (500)x2 = 3500 um,E.g. 6.25mm,7.25mm,0.5mm,治疗区域,确定最大线性距离(GLD)和治疗点的大小,在造影图像上确定病灶的大小 计算视网膜上的实际GLD 病灶边缘各加上500 m，共计 1000 m 治疗点不应当在视盘边缘的 200 m 以内,标准剂量,单位剂量= 6mg/m2,剂量的计算,测量病人的身高和体重，计算病人的体表面积：=W（kg）*Ht(m)的平方根，除以6,激光设备,该光敏剂需要在吸收峰波长上用高密度激光激活 用于PDT的是二极管激光 低强度的氦氖激光光束,Zeiss Visulas 690s and Visulink PDT adapter,Coherent Opal Photoactivator and LaserLink adapter,设置激光,输入接触镜的放大倍数 输入区域大小(GLD + 1000 m) 在注射起点时开始计时,开始输液,设定时间是15分钟 将注射针筒接入泵，泵的速度为3ml/min（输液的时间为10分钟） 启动泵并计时 必须保证输液顺利进行,患者在注药后立即坐在裂隙灯前 在注药开始后15分钟给与激光 应用接触镜，689 nm波长的光线通过裂隙灯进入患眼 光剂量 600 mW/cm2 83 秒,定位及给与激光,每一次PDT治疗后： 眼睛和皮肤应避免暴露于强光中至少24小时。 强光包括但不仅限于： 强烈的阳关 日光浴 家用或办公室的卤光灯 牙科或外科手术中使用的强光灯 戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫 1. 会提供给病人戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫； 2. 治疗后外出要戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫24小时； 3. 复诊时要带回戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫,病人须知,使用太阳油不能防止光敏反应,医生须知,1. 正确选择病例是治疗成功的前提 2. 治疗前必须让病人签署知情同意书 3. 治疗前1周内必须测量出治疗光斑大小及使用剂量 4. 严格掌握时间及连贯性是关键（最长必须在20分钟内完成）,医生须知,治疗后的第7天： 可以进行疗效检查。 每隔三个月: 1应检查视力 2应进行荧光血管造影检查 3如果有需要应安排进行另一次PDT治疗,护士须知,1. 必须提前测量病人的体表面积及计算剂量 请参照剂量计算标准规程表。 2. 药物配备时千万不能使用含盐溶剂及注意避光和手部保护 3. 必须保证输液泵的运作顺畅，必要时使用手动输液 4. 谨慎入针以防输液渗漏,总 结,Visudyne 能够安全降低中重度视力丧失的危险性 如果能够早期发现CNV，Visudyne治疗疗效更好 Visudyne 治疗被推荐用于下列原因引起的CNV患者 AMD引起的典型为主型中心凹下 CNV AMD引起的无典型型中心凹下 CNV 的隐匿型病变 病理性近视引起的中心凹下 CNV OHS 和其它原因引起的中心凹下CNV,最佳组合方案,药物剂量： 6mg/BSA 输液速度： 3ml/分钟，10 分钟 激光剂量： 50J/cm2 治疗时间： 83 秒,临床相关的不良反应发生率 Irrespective of Relationship to Treatment in TAP Investigation,特点 Visudyne (%) 安慰剂 (%) 注射部位* 13.4 3.4 背疼 2.2 0 (与输液相关) 过敏反应 1.2 3.4 光敏反应 3 0 *Edema, extravasation (3% V), fibrosis, heme, hypersensitivity, inflammation, pain (8.7% V, 0.5% P),临床相关的不良反应发生率 Irrespective of Relationship to Treatment in TAP Investigation,特点 Visudyne (%) 安慰剂(%) 视觉干扰 17.7 11.6 玻璃体出血 1 0.5 毛细血管的非灌注 0.2 1 *abnormal vision, decreased vision, and visual field defect irrespective of judgment of relationship to study treatment,不良反应的处理,渗漏： 停止