课件：危重病人的评估ppt课件

ICU危重病人的评估,右医附院重症医学科 谢素青 2011-11-15,卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）对 护士的要求： 1、经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。 2、掌握重症监护的专业技术： 输液泵的临床应用和护理 外科各类导管的护理 给氧治疗 气道管理和人工呼吸机监护技术 循环系统血液动力学监测 心电监测及除颤技术 血液净化技术 水、电解质及酸碱平衡监测技术 胸部物理治疗技术 重症患者营养支持技术 危重患者抢救配合技术 3、除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力： 各系统疾病重症患者的护理 重症医学科的医院感染预防与控制 重症患者的疼痛管理 重症患者的心理护理,综合ICU收治的病人,相对于各专科 而言，综合ICU收治的病人有以下特点 1、范围更广，包括全院所有的各个专科，如内科、外科、妇科、产科、儿科、手术室等。 2、病情复杂多变，病人往往同时存在多器官、多系统的病理生理改变。,如何体现ICU护理人员对各系统疾病重症患者的护理能力？,ICU护士的核心能力： 综合临床思维判断能力 专业技术操作能力 教育培训管理能力 对病人的评估贯穿整个治疗过程，正确快速的评估可给临床治疗提供重要的依据。,危重患者的评估原则,1、危重患者入室前评估 2、危重患者入室时快速评估 3、危重患者全身系统评估 4、危重患者持续评估,危重患者评估的标准方法,从头到脚法 Head-to-toe approach （不易遗漏） 系统法 Systems approach （看诊断，先看阳性系统）,病人来源： 外院 急诊科 内科 外科 妇产科 儿科 手术室,评估目的,1、危重患者入室前评估: 为将入室的病人做好充分的、具有针对性的准备工作，为抢救病人赢得时间。 2、危重患者入科时快速评估： 对病人现状做出快速评价，获得重要信息，指导治疗。 3、危重患者全身系统评估： 获得患者基础资料，了解患者发病前病史，评估病情危重程度。 4、危重患者持续评估：每班对患者现状做出评估，评价所实施治疗、护理的效果。,入ICU前评估,1、危重患者入室前评估目的: 为将入室的病人做好充分的、具有针对性的准备工作，为抢救病人赢得时间。,了解病人简短资料： 诊断或入院的原因 性别与年龄 目前状况：生命体征、是否已建立人工气道,用物准备（常规）,床单位准备（约束带） 心电监护仪 吸痰用物 吸引装置 人工呼吸皮囊 气管插管用物、呼吸机 给氧装置 输液用具（碘伏、胶布、棉签等） 注射泵、微泵 手套；手消液,特殊准备： 亚低温治疗仪 血液净化仪 洗胃机 碳剂 穿刺包,危重患者转运前的监护与评估,对于需要持续监护或生命体征维持的危重患者来说，转运可视为一件大事。院内转运可增加危重患者的并发症发病率，并且比平常高9.6%的死亡率。因此，在转运前须认真评估患者病情，处理一些紧急情况如严重酸中毒、气胸、血液动力学极不稳定等。,转运过程可增加患者的并发症,神经系统：ICP增高、脑缺氧 呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻塞、误吸、气胸、血气改变 心血管系统：血压升高或下降、心肌缺血、心律失常、心跳骤停 胃肠系统：恶心、呕吐,禁止转运的情况,心跳、呼吸停止未复苏 有紧急插管指征但未插管 血流动力学极不稳定，且未建立静脉 通道及未使用药物,急诊、ICU转送患者评估标准及转运人员要求：,A级：符合下列条件之一者：医师、护士转运： 1、生命体征不平稳者2、使用机械或人工呼吸器者3、转运过程随时有病情变化的可能，有转运禁忌症但抢救需要医嘱必须转运者4、转运过程必须配带监护仪器、抢救药械者 B级：生命体征平稳但有下列情况之一者，2个以上护理人员转运： 1、持续静脉使用血管活性药者2、有创动脉导管置管者3、有意识不清、躁动者4、人工气道分泌物较多的患者5、自主活动严重障碍无陪护人员的患者 C级：生命体征平稳但有下列情况之一者护士转运： 1、有静脉输液的患者2、持续输氧的患者3、带有人工气道、心包、胸腔、脑室、腹腔及其它专科高危引流管的患者4、使用镇静药后意识抑制等改变的患者 D级：除外上述情况的患者，护工转运护送,ICU患者转运程序,决定：转运前评估、转运前准备、焦虑和疼痛的评估与处理 计划：与接收部门的联系、选择转运仪器、选择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、充分估计途中可能的并发症 实施：转运前确认、转运途中监测,转运中注意事项,解释：清醒的病人，家属 气道管理：吸痰，导管固定，氧气，呼吸机（PEEP？） 生命体征：尤其是血压，心率，血管活性药的应用，如多巴胺-微泵 各引流管管理: 整床转运?平车? 急救用物(药物、呼吸囊等）,多巴胺的应用,小剂量：1-4ug/kg.min,选择性使肾与其他内脏血管扩张,改善组织灌流状况增加尿量，防止贤衰，轻度兴奋2受体-冠状A和脑血管扩张。全身血管阻力稍降低。 中剂量：5-10 ug/kg.min，兴奋多巴胺与2受体，还可兴奋B1受体-心肌收缩力，心率增加，心输出量增加（但同时增加一定心肌的耗氧量）。 大剂量：10 ug/kg.min，兴奋受体（缩血管），使外周血管收缩，阻力增大，血压，但肾内脏血流减少，对组织灌流不利，而心脏由于B1受体的过度兴奋，心率过快，心肌耗氧量增加肾衰。,血管活性药的应用,多巴胺，多巴酚丁胺：kg3-50ml 1ml=3ug/kg.min 硝酸甘油，硝普钠： kg0.3- 50ml 1ml=0.3ug/kg.min 肾上腺,异丙肾: kg0.03- 50ml 1ml=0.03ug/kg.min,入科时快速评估,2、危重患者入科时快速评估目的： 对病人现状做出快速评价，获得重要信息，指导治疗 要求入室后几分钟内完成。,遵循A-B-C-D-E顺序 一般状况 A-气道评估 B-呼吸评估 C-循环和脑灌注的评估 C-主诉 D-药物和诊断性检查 E-仪器和监测管道,一般状况的评估,呼叫病人-患者是否清醒 是否已连接必要的监护设备（吸氧、呼吸机、监护仪） 休克？大出血？心衰？-紧急药物是否已使用？ 重要化验有无采集？,呼吸系统的评估,呼吸频率和深浅，胸部起伏 呼吸道分泌物量与性状 气管有无移位 胸廓前后径，胸部畸形 给氧方式和氧浓度 呼吸音听诊 血气分析、HB、SvO2 插管患者观察插管型号和深度及固定 呼吸机患者观察呼吸机设置参数，人机协调 置胸管的患者观察皮下气肿，胸管引流情况,一、气道和呼吸的评估-A 和B,患者是否有胸部起伏？ 如果患者有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用效果 观察呼吸困难的表现：吸气性（吸气时间长-上气道梗阻）？呼气性（呼气费力，时间更长-下气道梗阻、哮喘）？ 有无气道异物梗阻？ 已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？ 听诊两肺呼吸音 观察自主呼吸情况 指脉搏氧饱和度监测,二、循环和脑灌注的评估-C （脉搏、血压、 CVP、尿量）,（一）脉搏的评估（触摸脉搏，主观感觉） 强弱 1.洪脉 当心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏大有力，称洪脉见于高热病人。 2.丝脉 当心输出量减少，动脉充盈度降低， 脉搏细弱无力，扪之如细丝、称丝脉。见于大出血、休克病人。 3.交替脉 节律正常而一强一弱交替改变的脉搏。这是由于心肌受损，心室收缩强弱交替所引起，见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎等病人。 4.奇脉 吸气时脉搏显著减弱、甚至呈消失现象，称奇脉。奇脉是心包填塞的重要体征 之一，主要是由于左心室搏出量减少之故。心包填塞时，吸气时胸腔负压增大使肺循环血容量增加，但因心脏舒张受限，体循环向右心室的回流量不能相应增加，使肺循环流入左心的血量减少，左心室搏出量则减少。见于心包积液和缩窄性心包炎。 脉搏频率（过快、过慢） 脉搏节律 （全部依赖心电监护仪、以致缺乏主观判断） 如T波高尖的病人，有的T波可与R波一样高，此时监护仪显示的频率可是是错的。,从A搏动评估收缩压,未触及颈A搏动： 30mmHg 未触及股A搏动： 50mmHg 未触及挠A搏动： 60mmHg,二、循环和脑灌注的评估-C （二）血压的评估,成人正常：90-140/60-90mmHg 血压收缩压(60mmHg)，脑灌注不足-脑缺血缺氧意识改变- 兴奋、抑制。患者是否清醒？ 脑灌注压（Cerebral perfusion pressure, CPP），推荐范围为50-70mmHg。 平均动脉压=舒张压+1/3脉压差 脉压差=收缩压-舒张压 *正常成年人平均动脉压通常60mmHg,以确保重要脏器的血供 脑灌注压=平均动脉压-颅内压,正常值：5-12cmH20,如CVP 5 cmH20，提示右心房充盈欠佳或血容量不足， 如CVP 15 cmH20 ，提示右心功能不良或血容量超负荷。,二、循环和脑灌注的评估-C （三）CVP监测,休克早期、晚期的症状体征,观察临床症状和体征，以帮助判断监测数据的准确性、疾病的转归评估分析。观察皮肤颜色和温度，尤其关注口唇、粘膜和末梢肢体的颜色，评估指甲颜色和毛细血管充盈时间。评估水肿程度，检查静脉充盈和触摸脉搏强度。,主诉-C,关注出现致命症状的脏器 关注伴随症状 体检 判断入院可能原因,药物和诊断性检查-D,尽快建立静脉通路 开始记录出入量 如果已用药，检查药物剂量和输注速度 重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT 快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告,仪器和监测管道-E,快速评估各类管道的部位和是否通畅 观察引流量、颜色和气味 确定所有仪器在工作状态并有标记,入院时快速评估,G-一般状况的评估 是否清醒？ A-气道评估 是否通畅？人工气道的位置 B-呼吸评估 呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况 C-循环和脑灌注的评估 EKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应 C-主诉 关注相关系统；关注伴随症状 D-药物和诊断性检查 入院前用药；现用药；化验和检查结果 E-仪器和监测管道 各类管道是否通畅？是否有明显标记,危重患者全身系统评估,危重患者全身系统评估目的： 获得患者基础资料 了解患者发病前病史 评估病情危重程度,危重患者全身系统评估,1、既往史 2、心理社会评估 3、神经系统评估与监测 4、心血管系统评估与监测 5、呼吸系统评估与监测 6、泌尿系统评估与监测 7、胃肠道功能评估与监测 8、水电解质及出入量评估与监测 9、皮肤评估 10、镇痛镇静效果评估,神经系统评估 （意识、瞳孔、肢体活动）,GCS评分 瞳孔评估 肢体运动评估 神经反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征） 疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏 评估颅神经受损情况：脊柱损伤-评估感觉面 有颅内压监测者观察波形和引流性质 呼吸形态观察,神经系统评估 （一）意识评估,意识清醒： 对答切题或能领会问话内容，能完成指令性动作 人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年,神经系统评估 （一）意识评估 意识障碍,谵妄-病人意识不清，并伴有躁动不安、错觉、幻觉或胡言乱语等精神症状。 嗜睡-是一种病理性的倦睡，可被唤醒，但一旦刺激移去后又迅速入睡。嗜睡是意识障碍的最轻最早表现，应引起重视。 意识模糊-表现为对时间、地点、人物定向能力发生障碍，思维混乱等。 昏睡-较嗜睡深而较昏迷浅的意识障碍状态，施以刺激可唤醒。昏睡时各种反射均存在，如角膜、瞳孔和腱反射。病人处于沉睡状态，仅能被压眶、用力摇、强刺激唤醒（醒后回答问题困难），刺激停止很快沉睡。 昏迷-最严重的意识障碍，意识完全消失，施以刺激不可能唤醒。临床分级如下：（吞咽反射、咳嗽反射、瞳孔对光反射、角膜反射等）的存在或消失作为判断昏迷深度的指标：三基第四版）,昏迷分级（旧）,浅昏迷：随意运动丧失，对弱声、光刺激无反应，对强的疼痛刺激有反应，各种生命征无变化。 中昏迷：对周围事物及各种刺激全无反应，对剧烈刺激偶尔出现防御反射，生命征有所改变。 深昏迷：全身肌肉松弛，对各种强烈刺激无反应，生理反射消失，生命征变化明显。,E_Eye opening 睁眼反应 V_Verbal response 言语反应 M_Mortor response 运动反应 1、记录方式为E_V_M_ 字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS11 2、等于或大于13 为轻度损伤，9-12 为中度损伤，8 或8 以下为严重损伤,Glasgow Coma Scale，GSC （格拉斯哥昏迷量表）由格拉斯哥大学的Graham Teasdale和Bryan J. Jennett于1974年制定。,格拉斯哥昏迷量（Glasgow Coma Scale，GSC）,由以上三项记分：GSC=E+V+M 最低3分，最高15分，正常人15分。积分越低，意识障碍越重，昏迷越深。一般7-8分为浅昏迷，5-6分为中昏迷，3-4分为深昏迷。,GCS评分注意点：,1.应记录好每次的评分 2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视 3.语言反应定向力的评估分3方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年 4.疼痛刺激的方法：中枢： 挤捏斜方肌 压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨 外周： 压迫甲床（适用于评估偏瘫） 注意：疼痛刺激应持续20-30秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法,神经系统评估 （二）瞳孔评估,瞳孔： 正常:直径2-3mm等大等圆光敏： 生理性变化：视近、远物，强光、暗光刺激 异常变化： 1、药物性 瞳孔扩大。指瞳孔的直径大于5毫米。常见于阿托品、曼陀罗、颠茄、麻黄碱等中毒； 瞳孔缩小。指瞳孔的直径小于2毫米。常见于有机磷类农药中毒、吗啡、氯丙嗪、巴比妥类、驱蛔灵等药中毒等药物中毒。 吗啡中毒瞳孔如针尖 2、病理性 （1）两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内压增高、濒死状态。 两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、脑疯等。 对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。 瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心 跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡,颅内压增高脑疝瞳孔改变,颅内压增高:头痛、呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍、生命征变化 脑疝: 1、小脑幕切迹疝（上、下）: A:颅内压增高的症状 B：瞳孔改变:下疝患侧动眼神经受刺激-患侧瞳孔缩小、光反 射迟钝；患侧动眼神经受压麻痹-患侧瞳孔散大、光反射消失（濒死）； C、运动障碍 D、意识改变 E、生命体征紊乱 2、枕骨大孔疝 3大脑镰下疝（瞳孔缩小）,颅内压监测（ICP）,监测方法： 脑室内测压 硬膜下测压 硬膜外测压 纤维光导颅内监测系统 脑灌注压=平均动脉压-颅内压 脑灌注压（Cerebral perfusion pressure, CPP），推荐范围为50-70mmHg。,泌尿系统的评估与监测,1、尿量 成人正常尿量：1000-2000ml/24h,平均 1500ml/24h（小儿0.5-1ml/kg/h) 少尿：24h400或 17ml/h（ 无尿： 24h100ml 多尿： 24h2500ml 2、颜色 3、实验室检查： 肾小球功能监测：内生肌酐清除率、血清BUN 血清CR 肾小管功能监测：浓缩稀释试验、尿渗透压测定 除了肾脏本身疾病引起肾功能衰竭外，由于心力衰竭、休克或其他原因引起血压下降，肾灌注不足 少尿和无尿几小时内发生急性肾衰竭,胃肠道功能评估与监测,1、胃液观察与监测 量：经12h空腹后的正常胃液量为50ml,在置胃管负压吸引抽出所得胃液称基础胃液量，正常为10-100ml，100ml为增多，多见于胃排空障碍，10ml为减少，分泌不足或胃蠕动亢进 颜色：咖啡色-胃内有有陈旧性出血，呈黄绿色-胆汁反流所致。 气味：正常略带酸味；发酵味-胃排空障碍或消化不良；小肠低位梗阻时可有粪臭味。 食物残渣：12小时空腹后胃液中无食和残渣，如胃排空障碍或进食后发生急症情况可见胃液中有食物残渣。,肠功能的观察与监测,听诊部位：,肠鸣音：正常4-5次/分 急性肠炎、腹泻、胃肠道大出血：10次/分 肠明音减弱：胃肠动力低下，腹膜炎，低血钾等 肠鸣音消失：急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。,粪便观察,量：正常人每天一次量约100-300g 颜色：黄褐色、圆柱形软便，婴儿粪便为黄色或金黄色糊状 黑便或柏油便：见于消化道出血，血量50-75ml可出现黑便，如为柏油便且持续2-3天，估计出血量为500ml。 血便：当大便呈鲜红色或暗红色时多为下消化道出血。 稀糊状或水样便：由肠蠕动亢进或肠粘膜分泌过多所致 便秘：呈羊粪样便-长期卧床，习惯性便秘者。,危重患者持续评估,危重患者持续评估： 每班对患者现状做出评估，评价所实施治疗、护理的效果。 在每天每班中进行,持续评估的内容,神经系统：意识、瞳孔、反射 心血管系统：血压、心率、心律、毛细血管充盈、脉搏、静脉输液通畅、药物剂量和浓度、血流动力学数据 呼吸系统：呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、SpO2、呼吸机参数、血气分析 肾脏系统：进出量、尿量和尿色、BUN/Cr 胃肠系统：肠鸣音、引流管位置、引流量和颜色、胆红素和白蛋白数值 内分泌、血液、免疫系统：出入量、电解质和血糖、血常规、凝血检查、体温、白细胞计数和分类 皮肤：颜色和温度、完整性、压疮部位 疼痛：伴随各系统评估 心理-社会：意识和反应、对疾病的反应、有无抑郁谵妄、家属需求和支持度、有无交流困难、睡眠状况,危重患者谵妄评估,引起ICU谵妄常见原因： 1、原发疾病 2、患者自身因素 3、侵入性操作 4、疼痛与不适（被约束） ICU谵妄临床表现 一般在入住ICU第二天发生，症状昼轻夜重，通常可持续数小时或数周，如未得到控制，则可发展为昏迷，甚至死亡。 主要表现为意识、认知、感知、情感、行为的障碍。常起病急，少数患者可有前驱症状，如倦怠、焦虑、失眼等。接着出现意识清晰度下降、嗜睡、注意力不集中、定向障碍，出现错觉、情感淡漠等表现。可分为行动减少型和行动增多型两种。,谵妄的诊断,特征1：意识状态的急性改变或反复波动,特征2：注意缺损,和,特征3：思维紊乱,和,或,特征4：意识清晰度的改变,谵妄的类型 发生率15-40%,烦躁型谵妄 仅1%,临床影响,临床影响 谵妄,机械通气时间延长,住院时间延长,医疗费用增加,长期认知功能障碍,死亡率增加,如何预防,早期运动 改善睡眠 保持环境安静 家属宣教。对于存在谵妄的患者让家属在场有利于恢复患者的定向力，特别是对于烦躁型谵妄的患者，家属在场可以让他们平静下来。,如何治疗,尚无统一的治疗方法 确定原因 检查患者是否在使用一些可诱发谵妄的药物，