颈部疾病.ppt

第二十四章 颈 部 疾 病,广东医学院外科教研室 丁洪飞,主要内容 甲状腺疾病 原发性甲状旁腺功能亢进 颈部淋巴结核 颈部肿块,第一节 甲状腺疾病,甲状腺疾病是一种常见病和多发病,甲状腺疾病是内分泌领域的第二大疾病，在女性患病率更高，大约为男性的6-10倍， 40岁以上的女性患病率达10-20。 目前甲状腺疾病的发病率呈逐年上升趋势, 5人中就有近1人存在甲状腺结节的问题,主要内容,、甲状腺的解剖生理概要 、单纯性甲状腺肿 、甲状腺功能亢进的外科治疗 、甲状腺炎 、甲状腺腺瘤 、甲状腺癌 、甲状腺结节的诊断和处理原则,一、甲状腺的解剖和生理概要,（一）甲状腺形态、被膜、固定装置,呈“H”形，分左、右两侧叶和峡，约半数多有锥状叶；,假被膜(气管前筋膜-甲状腺鞘),真被膜(纤维囊),囊鞘间隙,-疏松结缔组织、血管 -神经和甲状旁腺,甲状腺悬韧带固定于喉软骨和气管壁,（二）动脉 1 甲状腺上动脉 2 甲状腺下动脉（三）静脉 1 甲状腺上静脉 2 甲状腺中静脉 3 甲状腺下静脉,（四）神经 1 喉返神经 2 喉上神经,（五）淋巴 颈深淋巴结,(七)甲状腺检查方法,二、单纯性甲状腺,单纯性甲状腺肿 、定义：甲状腺呈弥漫性或结节性体积增 大，不伴有功能亢进或减退的临 床症状。 、流行病学：山区(云贵高原)、半山区 、病因：,1 、甲状腺素原料（碘）缺乏 2 、甲状腺素需要量增加 3 、甲状腺素合成和分泌的障碍,、病理,碘来源缺乏,T3、T4,垂体前叶,TSH,甲状腺,代偿性肿大,、临床表现 甲状腺肿大: 弥漫型 结节型 压迫症状,(6) 、诊断 临床表现甲状腺肿大核素显像 B超X线CT穿刺细胞学检查 (7)、治疗原则 第一阶段:不一定治疗，供给含碘食物 第二阶段:软化结节 ，甲状腺素 优甲乐,第三阶段:手术治疗,压迫症状(巨大甲肿) 胸骨后甲肿 继发甲亢 (10%) 疑癌变 者(2%) (9)、预防 合理饮食 食用含碘盐 山区、半山区实施碘油注射,(8)、手术适应症,三、甲状腺功能亢进 （hyperthyroidism) 的外科治疗,（一）概念：是指因甲状腺素(T4) 及/或三碘甲状腺原氨酸(T3) 过度分泌所造成的代谢亢进 状态,简称甲亢. （二）分类： 1 原发性甲亢 2 继发性甲亢 3 高功能腺瘤,（三）病因：尚未明了。 原发性甲亢: G类免疫球蛋白(长效甲状腺激素LATS和甲状腺刺激免疫球蛋白TSI)，来源于淋巴细胞,抑制TSH，与TSH受体结合，加强甲状腺细胞功能，分泌T3、T4。 继发性甲亢和高功能腺瘤: 可能与结节本身自主性分泌紊乱有关。,（四）临床表现： 1 甲状腺：弥漫性肿大 震颤 杂音 2 自主神经方面：性情急躁 易激动 失眠 怕热 出汗 手颤 3 眼睛：眼球突出 眼裂增宽 4 循环系统方面：心率快 脉压大 心悸 杂 音及心律失常。 5 基础代谢方面：食欲亢进 消瘦 代谢率增高,（五）辅助检查：,1 基础代谢率(basal metabolic rate, BMR)测定： 安静,空腹时进行 基础代谢率=（脉率+脉压）-111 正常值为10% 轻度为+20%-30% 中度为+30%-60% 重度为+60%以上,2 甲状腺摄131I率的测定: 正常人 24小时:30%-40% 甲亢患者 2小时: 25% 24小时: 50% 吸131I高峰提前,3 T3 T4 测定: 对诊断有肯定价值,其中T3 测定 对诊断有较高的敏感性。 4 B超: 呈“火海征”, 血供丰富。,（六）诊断： 测定基础代谢率 甲状腺吸碘 131I率 T3、 T4 测定 结合临床表现,（七）外科治疗： 手术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的方法(95%痊愈,死亡率1%) 指征：1 继发性甲亢或高功能腺瘤 2 中度以上原发性甲亢 3 腺体较大，有压迫症状 4 抗甲状腺药或131I治疗后复发 禁忌证： 1 青少年 2 症状轻 3 有器质性疾病不能耐受手术,（八）术前准备,1 目的：保证手术顺利进行和预防术后并发症的发生 要求：心率、饮食、体重、精神状态及BMI 2 、 术前检查： 除全面的体格检查和必要的化验检查外，应包括: (1) 测定基础代谢率： (2) 喉镜检查：确定声带功能 (3) 心脏检查：了解心率.心律及心功能 (4) 颈部摄片：了解有无气管受压或移位 (5) 血钙.磷测定,3 、药物准备 方法：(先用硫脲类药控制甲亢症状,改服碘剂二周) (1) 卢戈氏(Lugol)液3滴 tid 逐日逐次递增1滴至 16滴维持(术后服10滴tid一周左右) 碘剂的作用:抑制蛋白水解酶甲状素控制症状 减少甲状腺的血流量腺体缩小变硬 (2) 心得安的应用 术前不用阿托品,以免心动过速 凡不准备手术者，不要服用碘剂 手术时机：情绪稳定，睡眠良好，体重增加， 脉率90次/分,BMR +20%,腺体缩小变硬,4、体位锻炼：,以适应术中体位,（九）手术,1 传统手术方式: 甲状腺大部分切除(约切80%-90%保留6-8g)， 保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。 (手术刀电刀超声刀),2、腔镜手术方式： 兼有治疗和美容作用,（十）手术的主要并发症及处理 1 、术后呼吸困难和窒息 原因:血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 神经损伤 临床表现： 进行性呼吸困难 烦燥 窒息 治疗：敞开切口 除去血肿 严密止血 气管切开 2 、喉返神经损伤 原因：手术损伤, 血肿压迫或疤痕组织牵拉 临床表现：声音嘶哑 严重时窒息(双侧) 处理：严重时气管切开,3、喉上神经损伤 原因：手术损伤 临床表现：喝水呛咳(内支) 音调低(外支) 治疗：可自行恢复 4、甲状旁腺损伤 原因: 误伤或血供受累 临床表现: 血钙2.0mmol/L以下时面部和 四肢麻木,手足抽搐,重者呼吸困难 治疗: 镇静剂 钙剂 维生素D3 DT10最有效 甲状旁腺移植,5、甲状腺危象 原因: 术前准备不充分及手术应激 表现: 术后1236小时内发生高热(39) 脉 快(120次/分), 烦躁 谵妄 大汗 呕吐 腹泻等. 治疗:(1)肾上腺素能阻滞剂(利血平等) (2)激素的应用 (3)碘剂 (4)镇静剂 (5)降温 冬眠药物物理降温 (6)大量补液 (7)吸氧,强心,四、甲状腺炎 （自学）,五、 甲状腺腺瘤,1, 40岁以下妇女多见 形态学分滤泡性和乳头状囊性腺瘤 多有完整包膜 2, 临床表现：单发结节 光滑 无疼痛 生长缓慢 随吞咽上下活动 3, 治疗：手术切除(甲状腺腺瘤约20%并发甲亢,约10%恶变),甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的区别,六、甲状腺癌 (thyroid carcinoma),（一）病理: 1、乳头状癌: 占60% 低度恶性 淋巴结转移早 但预后好 2、滤泡状腺癌:占20% 中度恶性 血液转移(1/3) 预后欠佳 3、未分化癌: 占15% 高度恶性 淋巴和血液转移 预后很差(平均存活3-6个月) 4、髓样癌: 占7% 中度恶性 淋巴和血液转移 预后欠佳,（二）临床表现 1、甲状腺: 肿块固定 质地硬 表面不平 增长快 2、压迫和浸润症状：声音嘶哑 呼吸吞咽困难 Horner综合征 （颈交感神经麻痹综合征 1.瞳孔缩小。 2.眼睑下垂及眼裂狭小。 3.眼球内陷。 4.患侧额部无汗。） 3、转移症状 4、髓样癌症状(腹泻,颜面潮红等),（二）辅助检查,1、放射性扫描：,2、细胞学检查：,3、CT：,4、B超 5、甲状腺球蛋白（Tg）： 分化型腺癌明显增高。术后随访，如果Tg10g/L；就应怀疑癌的复发或有转移。,（三）诊断： 临床表现 辅助检查,（四）治疗 1、手术治疗： (1)腺体内癌肿-患侧腺体.峡部.对 侧大部分腺体切除 (2)腺体外侵犯及颈淋转-(1)+清扫 2、内分泌治疗 口服优甲乐或甲状腺片 3、放射性碘治疗 4、放射外照射治疗