滋养细疾病妇产科学.ppt

滋 养 细 胞 疾 病,定义,是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病,常见的类型,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜细胞癌,葡 萄 胎,【定义】,胎盘绒毛滋养细胞增生，形成大小不等的水泡，相连成串，形如葡萄，故名葡萄胎。,【分类 】,完全性葡萄胎（CHM） 部份性葡萄胎（PHM）,【病因】,过去有早期胚胎死亡、营养、病毒感染、第二极体内复制等学说。 现从遗传学的角度发现其发生与精子和卵子的异常受精有关。,病因,完全性葡萄胎 染色体组型为46XX，认为来源于男方，即空卵受精学说或双精子受精。,部分型葡萄胎 染色体为三倍体，一个正常卵子双精子受精或受精于一个减数分裂错误的精子。,【病理】,大体 组织学,病理,大体,病理,组织学,细胞滋养不同程度的增生。 绒毛间质水肿呈水泡样，间质细胞消失，仅见基质。 多数水泡状变的绒毛中血管消失。 黄素囊肿。,完全性葡萄胎,病理,组织学,有部份正常的绒毛。 绒毛水肿同上，但间质中可见到毛细血管，管内有有核红细胞。 增生程度相对前者较轻。,部份性葡萄胎,【临床表现】,生理方面 症状与体征 心理社会方面,临床表现,症状与体征,闭经 阴道流血 腹痛 子宫异常长大 黄素囊肿 妊高征、甲亢、贫血和感染,临床表现,症状与体征,闭经 阴道流血 腹痛 子宫异常长大 黄素囊肿 妊高征、甲亢、贫血和感染,至周不等 多数为周,临床表现,症状与体征,闭经 阴道流血 腹痛 子宫异常长大 黄素囊肿 妊高征、甲亢、贫血和感染,不规则阴道流血。 反复出血可至贫血。 部份可积蓄在宫腔内，可无出血。,临床表现,症状与体征,闭经 阴道流血 腹痛 子宫异常长大 黄素囊肿 妊高征、甲亢、贫血和感染,子宫快速长大可引起疼痛； 常在出血前出现，一般不剧烈。,临床表现,症状与体征,闭经 阴道流血 腹痛 子宫异常长大 黄素囊肿 妊高征、甲亢、贫血和感染,子宫长大，大于孕周。 绒毛水泡变性，体积增大；宫腔内出血。 部份可小于停经月份， 水泡退变，停止发育所致。,临床表现,症状与体征,闭经 阴道流血 腹痛 子宫异常长大 黄素囊肿 妊高征、甲亢、贫血和感染,滋养细胞分泌大量HCG，刺激卵巢，其颗粒细胞、卵泡膜细胞增生并黄素化。 发生率为25至60。 急性扭转而致急腹痛。,临床表现,症状与体征,闭经 阴道流血 腹痛 子宫异常长大 黄素囊肿 妊高征、甲亢、贫血和感染,50的患者出现呕吐少数病人可在晚期出现高血压、蛋白尿等。 10患者出现轻度甲亢，突眼少见，当清除后症状可迅速消除。,临床表现,心理社会方面,病人及家属可有不安，担心此次妊娠的结局对今后生育的影响，并表现出对清宫手术的恐惧。,【处理原则】,清宫 子宫切除 预防性化疗 卵巢黄素囊肿,处理原则,清宫,原则: 及时清除子宫内容物，一般先行吸宫、再刮宫。 应注意避免子宫穿孔，若一次不能刮尽，可在5天后再行手术。,处理原则,子宫切除,指征 子宫迅速长大，年龄大于40岁，不再生育者。,处理原则,预防性化疗,年龄超过40岁； 滋养细胞高度增生或有间变； 无病灶发现，但有症状； 无条件随访者； 怀疑有恶变者； 尿HCG含量特高 尿稀释试验大于1： 4096 放免 大于107 IU,处理原则,黄素囊肿,一般不行处理，观察。 体积太大可考虑在腹腔镜下穿刺液。,【护理评估】,病史 身体评估 症状与体征 辅助检查 心理社会评估,护理评估,病史,年龄超过40岁； 询问病人其家族的既往史，包括滋养细胞疾病史； 病人的月经史、生育史； 此次妊娠的反应，有无剧吐、阴道流血等，如有有无水泡样物质的排出。,护理评估,症状,病人往往自诉无胎动，扪不到胎体； 了解妊高征症状； 了解有无不规则阴道流血，出血多者询问有无贫血的症状； 了解病人有无腹部不适或阵发性隐痛等。,护理评估,体征,腹部检查：是否扪及胎体。 妇科检查：子宫大小，质地，有无黄素囊肿。,护理评估,辅助检查,HCG检查 B超 其他：A超、胎心测定、X线,护理评估,辅助检查,尿稀释试验：孕50至70天大于1：512、孕100天大于1：32为阳性。 免疫在5060IU/L。,HCG检查,定量,护理评估,辅助检查,飞絮状或落雪状光点或光团。 完全性者无胚胎及胎儿，部份性有时可见妊娠物（胚胎可死可存活）,B超,护理评估,心理社会评估,了解病人及家属对疾病的反应。 了解病人及家属对此次妊娠的期望程度以估计可能产生的心理问题。 评估病人的语言以了解有无对清宫术的恐惧。,【护理诊断】,恐惧：与真实或想象的葡萄胎对健康的威胁及将要接受的清宫术有关。 自尊紊乱：与对分娩的期望得不到满足及对将来的妊娠担心有关。 缺乏知识：缺乏疾病的信息及葡萄胎随访的知识。,【护理目标】,病人能掌握减轻恐惧的技能，积极配合刮宫手术。 病人能接受葡萄胎及流产的结局。 病人能陈述随访的重要性及具体方法。,【护理措施】,心理护理：详细评估病人对疾病的心理承受能力，确定主要的心理问题。 严密观察病情。 作好治疗配合，协助医生完成清宫术。 健康指导及随访指导。,随访,目的,了解葡萄胎有无恶变。,随访,内容, HCG有鉴测； 有无阴道流血、咳血等转移症状，必要时行相应检查。 指导避孕 二年之内不得再孕，应采用阴茎套或阴道隔膜避孕，不宜采用宫内节育器或避孕药。,随访,判断,葡萄胎清宫术后8周，妊娠定性试验为阳性或定量高于正常，或者HCG水平下降后又升高，转阴后又转阳，除外葡萄胎组织残留或再次妊娠，则考虑葡萄胎组织恶变。,【护理评价】,病人在清宫术期间能按护理人员指导作出积极行为。 病人能与家属及医护人员讨论疾知识及以后妊娠问题。 病人正确地参与随访全过程。,侵蚀性葡萄胎,【定义 】,葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，即为葡萄胎。,【病理】,以 具有水泡组织的多少及破坏分类 型 型 型,【临床表现】,生理方面 症状 体征 心理社会方面,临床表现,症状与体征,阴道流血 子宫长大或复旧不良 转移灶表现 其他 腹腔内出血 腹痛 休克,肺转移 症状因转移部位不同而异。 阴道、宫颈紫蓝色结节，破溃后可大出血。 脑病人死亡的的主要原因。 消化道出血。,临床表现,心理社会方面,由于不规则阴道流血，病人有不适、恐惧感，担心疾病的预后，害怕化疗。,【处理原则】,以化疗为主，一般能治愈。 病变在子宫，化疗无效时，可切除子宫,【护理评估】,病史 身体评估 症状与体征 辅助检查 心理社会评估,护理评估,病史,采集个人及家属的既往史，包括滋养细胞疾病史、药物使用史及药物过敏史,护理评估,症状,了解病人有无不规则阴道流血； 了解病人有无转移灶表现。,护理评估,体征,妇科检查 了解子宫大小、质地、有无黄素囊肿； 有无阴道、宫颈紫蓝色结节等。,护理评估,辅助检查, HCG测定； 转移灶相应检查 胸片、脑CT、脑脊液检查等。,护理评估,心理社会评估,了解病人及家属对疾病的反应，有无恐惧的症状及体征及其程度。,【护理诊断】,活动无耐力：与腹痛、存在转移灶症状及化疗副作用有关。 恐惧：与接受化疗有关。 角色作用改变：与较长时间住院及化疗有关。,【护理目标】,病人能参与所要求的身体活动。 病人的恐惧感减轻或消失。 病人适应角色改变。,【护理措施】,心理护理 严密观察病情。 作好治疗配合。 有转移灶者应按相应的症状护理。 健康指导及随访指导。,【护理评价】,病人按护理指导参加适当的体力活动。 病人能与医护人员讨论化疗方案，获得一定的化疗自我护理知识和技能。能较好处理与家人的关系，诊治疗过程中表现出积极的行为。 病人能安心住院，接受治疗。,绒毛膜癌,【概述】,一种高度的恶性肿瘤，继发于HM、流产或足月分娩（甚至宫外孕），各占50%、25%、25%（2：1：1） 少数可发生于末婚妇女或绝经后被称为非妊娠性绒癌或原发性绒癌。,【病理】,大体 组织学,病理,大体,子宫 不规则增大，质软，单个或多个宫壁肿瘤，常伴出血、坏死、感染，宫旁静脉中往往发现癌栓（破坏肌层后扩散入血）。 卵巢 多囊性黄素囊肿。,病理,组织学,没有一般所固有的结缔组织性间质，没有固有的血管，滋养细胞高度恶性增生，呈团状排列，绒癌中只有滋养细胞、血块及凝固坏死组织物构成的坏死灶，见不到绒毛结构，癌灶中心往往找不到癌细胞，在边缘明显。,【临床表现】,生理方面 症状 体征 心理社会方面,阴道流血 假孕症状 腹部包块 腹痛 转移灶表现,临床表现,症状与体征,临床表现,症状与体征,阴道流血 假孕症状 腹部包块 腹痛 转移灶表现,产后流产后，特别是HM清 宫术后，不规则出血。 少数病人原发灶已消失， 则无阴道流血，甚至闭经。,临床表现,症状与体征,阴道流血 假孕症状 腹部包块 腹痛 转移灶表现,HCG、E、P等水平升高， 产生类似早孕的表现。,临床表现,症状与体征,阴道流血 假孕症状 腹部包块 腹痛 转移灶表现,子宫壁受侵蚀、或宫腔 积血、或癌组织穿透子宫、 或发生了内脏转移。,临床表现,症状与体征,阴道流血 假孕症状 腹部包块 腹痛 转移灶表现,子宫壁受侵蚀、或宫腔 积血、或癌组织穿透子宫、 或发生了内脏转移。,临床表现,症状与体征,阴道流血 假孕症状 腹部包块 腹痛 转移灶表现,血循环转移 常见的转移部位 肺 阴道 脑 肝 消化道,临床表现,症状与体征,阴道流血 假孕症状 腹部包块 腹痛 转移灶表现,血循环转移 常见的转移部位 肺 阴道 脑 肝 消化道,肺栓塞肺动脉高压、呼吸循环功能障碍； 胸膜胸痛、血胸；支气管咳嗽、血痰、咯血等。 X线胸片：片状或棉球状、结节状的阴影,临床表现,症状与体征,阴道流血 假孕症状 腹部包块 腹痛 转移灶表现,血循环转移 常见的转移部位 肺 阴道 脑 肝 消化道,经宫旁静脉转移而至，呈紫红色的结节，突出其粘膜面，为柔软而实质性的肿块，可破裂引起大出血至休克。,临床表现,症状与体征,阴道流血 假孕症状 腹部包块 腹痛 转移灶表现,血循环转移 常见的转移部位 肺 阴道 脑 肝 消化道,常继发于肺转移之后，是病人死亡的主要原因； 早期为脑动脉内瘤栓期，引起局部缺血，出现一过性症状，如失语、失明、跌倒； 晚期小动脉内形成动脉瘤，则出现破坏性症状，引起蛛网膜下腔出血及附近脑组织出血。,临床表现,症状与体征,阴道流血 假孕症状 腹部包块 腹痛 转移灶表现,血循环转移 常见的转移部位 肺 阴道 脑 肝 消化道,内出血,临床表现,心理社会方面,病人往往感到悲哀，不能接受现实，对疾病的预后产生无助感； 因不需要多次化疗而发生经济困难，表现出焦虑不安； 如需手术，生育过的病人因为要切除子宫而产生心理负担，未生育过的病人因生育无望而产生绝望。,【处理原则】,化疗为主，手术为辅。 年青患者尽量保留子宫，切除子宫则尽量保留卵巢。,常用药物 更生霉素、氟尿嘧啶、放线菌素D、甲氨蝶啶、甲氨蝶呤、长春新碱、顺铂等,【护理评估】,病史 身体评估 症状与体征 辅助检查 心理社会评估,护理评估,病史,采集阴道不规则流血的病史，如是葡萄胎的病人，注意采集葡萄胎的刮宫史、血、尿HCG测定的结果资料； 询问生殖道、肺部、脑等转移的相应症状的主诉； 是否用过化疗及化疗的时间、药物、剂量、疗效及用药后机体的反应情况。,护理评估,症状与体征,要认真评估； 疾病如发生转移要评估转移灶表现； 若有出现出血时要评估休克的症状及体征。,护理评估,辅助检查,病理学检查：无绒毛结构 HCG测定； 转移灶相应检查 胸片、脑CT、脑脊液检查等。,护理评估,心理社会评估,评估病人家属对疾病、住院、医疗费用的反应； 了解病人及家属对生育的态度。,【护理诊断】,潜在并发症：脑转移、肺转移、阴道转移。 有围手术期受伤的危险：与接受手术有关。 无能为力：与病程长，预后不测有关。,【护理目标】,病人避免了不该有的并发症。 病人没有手术期受伤。 病人主动参与治疗、护理活动。,【护理措施】,提供信息，增加信心。 严密观察腹痛及阴道流血情况，记录出血量。 减轻不适。 做好治疗配合。 健康教育。,【护理评价】,病人没有因护理不当引起的并发症。 病人与医护人员讨论疾病，与病友友好相处，关心周围发生的事件，参与治疗和护理。 病人没有出现绝望的行为。,化疗病人的护理,化疗药物的主要作用机制,影响DNA的合成。 直接干扰RNA的复制。 干扰、抑制mRNA的合成。 阻止纺缍丝的形成 。 阻止蛋白质的合成。,化疗的副作用,造血功能障碍 消化道反应 脱发 心血管系统 肝肾功能损害等。,【护理评估】,病史 身体评估 症状与体征 辅助检查 心理社会评估,护理评估,病史,采集病人既往的用药史，尤其是化疗史及药物过敏史； 记录既往接受化疗过程中出现的药物毒副反及应对情 况； 询问有关造血系统、肝脏、消化系统及肾脏疾病史， 了解疾病的治疗经过及病程； 采集病人的肿瘤疾病史，发病时间，治疗方法 及效果， 目前的病情状况。,护理评估,身体评估,测量生命体征，了解病人一般情况，皮肤、粘膜、 淋巴结有无异常； 准确测量并记录体重，以便正确计算和调整药量， 一般在每个疗程的用药前及用药中各测量一次体重； 了解病人的日常生活规律，包括饮食型态、用嗜 好、睡眠型态、排泄状态及自理程度；,护理评估,身体评估,了解原发肿瘤的症状及体征，以便给护理活动提供依据； 测血常规、尿常规、肝肾功能、血小板计数等； 了解化疗药物对个体的毒性反应，化疗前如有异则暂缓治疗。 测白细胞，一般白细胞低于4.0109/L不能用药， 若在治疗中白细胞低于低于3.0109/L则应考虑停药。,护理评估,心理社会评估,了解病人对接受化疗的反应； 有无恐惧、自悲，尤其是对具有化疗经历的病人，病人通常会支疾病的预后及化疗效果产生焦虑、悲观情绪； 有无因长期的治疗