方敏：重症监护.ppt

1,第四章 重症监护,郧阳医学院护理综合教研室 方敏,2,学习目标,了解ICU设置、收容和危重症的医学伦理学。 了解重症监护技术的种类、肺动脉检测原理； 熟悉ICU管理、治疗和监护内容、熟悉各种监护技术的主要内容； 掌握重症监护技术； 掌握各种监测的正常值、监测方法及对异常指标的判断。 重点：重症监护技术； 难点：掌握各种监测的正常值、监测方法及对异常指标的判断。,3,ICU产生与发展,ICU产生于1949-1952年间。 1970年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。 我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会，ICU开始快速发展。 加强医疗单位(intensive care unit, ICU)的救治水平和设备先进性程度，是现代化医院的重要标志，也是医院等级评定的重要标准之一，更是ICU专科护士的培训基地。,4,重症监护 -Intensive Care Unit，ICU,集中有高素质及专业经验的医护人员，应用现代医学理论，利用先进的监护设备和治疗护理手段，对危重病患者进行集中监测、生命支持，促进和加快康复的特殊救治单位。 ICU的三要素（三集中） 是重症监护医学的实践基地，它是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。,5,第一节 ICU的设置与管理,6,一、ICU设置,ICU的模式：综合ICU、专科ICU、部分综合ICU； 病房设置：环形、扇形和长方形；,7,成大急救,正在接受治疗的患者,8,ICU床位设置,500张床以下的综合性医院应设综合性ICU； ICU床位占总床位的1%-2%，发达国家达2.6-4.1%； 一般一个ICU 8-12张床，大型医院可设20-40张床； 每张床占地不小于15m2，以20m2为宜； 床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。 每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐，并设有设备吊塔； 调节室内温度20-22，相对湿度50-60。,9,ICU仪器设备,监测设备:中心监护仪、床边监护仪、脑电图机、血气分析仪、血液生化分析仪、X线机、B超机、心电图机等。 治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、支气管镜、急救车等。 其他 每个床头安置有氧气、负压吸引、压缩空气、多个电源插孔等。,10,11,成大急救,ICU单间病房的设置,12,德国一家ICU的病床配置,13,14,15,16,17,18,ICU人员设置： 医生与床位的比例为 (1.52):1； 护士与床位的比例要求 (34):1，随着医学的发展和全世界对ICU的认识加深，ICU护士成为ICU中最重要的角色！,19,ICU护士素质标准（1）,ICU护士应是本学科中技术最全面、应变（综合）能力最强，在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员。,专业证书 在欧美护士毕业后还需进行6-12个月的专业培训,20,ICU护士素质标准（2）,ICU护士必需训练有素，有为护理事业奋斗的献身精神和开拓精神。 要有多专科的医疗护理和急救基础知识； 掌握各种精密仪器的使用、管理，监测参数和图像分析及其临床意义； 相对专业化、固定化（必须重视ICU护士的流动及反复的强化训练）。 实际工作和接受新事物的能力要强。,21,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,ICU护士素质标准（3）,22,二、ICU管理,23,ICU基本功能,有心肺复苏能力 有呼吸道管理及氧疗能力 有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力 有紧急心脏临时起搏能力 有对检验结果做出快速反应的能力 有对各脏器功能长时间的支持能力 有进行全肠道外静脉营养支持的能力 能熟练地掌握各种监测技术及操作技术 转送病人有生命支持的能力,24,ICU组织领导,院长领导下的主任负责制 实行独立与开放原则 护士长负责ICU病房的管理工作 ICU护士是ICU的主力军,25,规章制度,高水平的管理水平体现在严格的工作制度上。,26,患者管理：,入院、转入管理 转出管理 转运管理 患者家属管理,27,ICU感染控制：,1.设置单间收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人，空气净化装置。严重感染性疾病必要时要隔离,切断扩散途径. 2.分区明显：限制人员出入，严格更衣、换鞋制度；养成勤洗手习惯； 3.环境管理； 4.物品和设备消毒管理； 5.保持创面、穿刺和插管部位无菌； 6.消毒效果监测。,28,第二节 重症监护病房护理工作,一、ICU收容与治疗 收治程序:主要来自院内住院病人,少数来自急诊科.,29,ICU 病人来源和收治程序,30,ICU收治对象,创伤、休克、感染引起MODS者 心肺脑复苏后继续支持 严重的多发性复合伤 理化因素所致危急病症 严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛 术后重症患者或高龄术后意外高危者 严重水电解质酸碱渗透压失衡 严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体) 大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 器官移植后监测,31,ICU治疗原则:,ICU医生对治疗负主要责任,听取专科医生意见,把原发病处理交给专业医生. ICU医生主要任务:解决威胁病人生命的主要问题,全身器官功能的监测与支持.,32,二、监护内容: 循环功能的监护 呼吸功能的监护 肾功能的监护 脑功能的监护,33,第三节 重症监测技术,34,一、血流动力学监测,是反映心脏、血管、血液、组织的氧供与氧消耗等方面的功能指标，为临床患者的观察与治疗提供数字依据，是重症监测技术的重要手段。 分类: 分为无创伤和有创伤二大类。 适应症：各种危重患者 包括:HR、BP、CO、动脉血压、CVP、肺动脉压的监测.,35,（一）无创血流动力学监测,HR:1、正常值:成人安静时HR在60-100bpm. 2、临床意义 判断心输出量=每搏输出量(SV)X(HR) HR160 bpm-心室舒张期缩短-心室充盈不足-SV减少-CO减少.HR50 bpm-心搏次数减少-CO减少. 求算休克指数=HR/SBP (正常0.5，当=1时提示失血量占血容量的2030，1时提示失血量占血容量的30-50) 估计心肌耗氧：HRXSBP的乘积反应了MV02情况，正常值12000。若12000，心肌负荷增加，MV02增加。,36,37,动脉血压,1.影响血压的因素包括五方面：CO、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度。 血压能反应循环功能，但不是唯一指标。因为组织灌注压取决于血压和周围血管阻力两个因素，若血管收缩，阻力增高，血压虽高而组织血流却减少。 故判断循环功能不能单纯追求较高的血压，应结合多项指标综合分析。,38,无创血压监测,手动测压 自动间断测压 自动连续测压,39,CO的监测,临床意义 CO是反映心泵功能的重要指标，可判断心脏功能与前、后负荷的关系，诊断心力衰竭和低排综合征、估计预后、指导治疗(输血、补液、心血管用药、通过CO计算血流动力学参数) 。 方法：有创温度稀释法测定。无创有心肌阻抗血流图,超声心动图等.,40,41,（三）有创血流动力学监测,1.有创动脉压监测：直接动脉穿刺测压方法 (1)动态测定SBP.DBP和MAP,以利判断心功能 ( 2)便于测定血气和电解质 优点：对于血管痉挛、休克、CBP病人可靠 缺点：血肿、血栓 动脉穿刺常用部位:桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉,42,SBP：克服各脏器的临界关闭压 DBP：维持冠状动脉灌注压 MAP：反映脏器组织灌注 MAP=DBP+1/3(SBP-DBP) 正常值60-100mmHg,受SBP和DBP双重影响,循环监测,动脉血压的监测意义,43,有创血压监测,桡动脉 Allens test 正常15秒系供血不足。7秒为Allen test(+),不宜选用桡动脉穿刺,循环监测,44,动脉穿刺部位:桡动脉 股动脉、足背动脉。 测压装置：套管针、配套的测压管道系统、三通、肝素液等,45,有创血压监测,循环监测,46,有创血压监测,压 力 换 能 器,循环监测,47,48,预防动脉栓塞形成的措施：,注意无菌操作。 减少动脉损伤。 连续或经常用肝素稀释液冲洗。 套管针不宜太粗。 末梢循环欠佳时，应立即拔出套管针。 导管留置时间不宜超过4天。,49,2.中心静脉压（CVP）的测定,循环监测,中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为5cmH2O12cmH2O（0.49-1.0kpa） CVP由四部分组成：右心室充盈压、静脉内壁压、静脉外壁压、静脉毛细血管压 因此CVP的大小与血容量、静脉张力和右心功能有关。,50,1）常用穿刺置管途径,锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉,CVP监测,51,52,颈穿,锁穿,53,54,55,CVP监测,56,左锁骨下静脉置管,循环监测,CVP监测,57,严重创伤各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。 各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。 需要长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。 需接受大量快速输血补液的病人。,CVP监测,2）适应症,58,3）正常值及临床意义：,CVP正常值512cmH20。 （1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷； CVP结合其它血流动力学参数综合分析在临床上对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。,59,中心静脉压与血压同时监测其动态变化，更有意义：,4）引起CVP变化的常见原因,60,61,补液试验： 取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全,62,零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点 确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动,5）CVP测压,63,图8：cvp的测定装置,测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。,64,6）CVP测压注意事项,（1）正确判断导管没有误入动脉或软组织。 （2）调节零点将换能器或玻璃管零点置入第4肋间腋中线水平 。 （3）确保静脉内导管和测压管道系统通畅无疑血和空气,管道无扭曲等。 （4）加强管理,严格无菌操作。,65,7）中心静脉压并发症与防治,(1)感染：CVP置管后感染率约为2-10。穿刺时严格无菌操作，加强护理，每日肝素冲管。 (2)出血和血肿：穿刺时误穿动脉易致血肿，应作局部压迫。 (3)其他 ：气栓、血栓、气胸、血胸、心包填塞和神经损伤。 因此，预防措施的关键在于熟悉局部解剖学，严格无菌操作规程。,66,3肺动脉压监测(漂浮导管应用),将漂浮导管（Swan-Ganz）经静脉（如右颈内、股静脉）上腔或下腔静脉右房右室肺动脉主干左或右肺动脉分支肺小动脉，即肺动脉插管（pulmonary arterial catheter,PAC）。通过该导管可测CVP、RAP、RVP、PASP、PADP、PAP及PAWP（pulmonary arterial wedge pressure,又称PCWP）,67,漂浮导管应用,68,漂浮导管应用,69,70,肺动脉压监测,适用症：ARDS、循环功能不稳定病人、急性心肌梗死、区分心源性肺水肿。 监测方法（略） 临床意义：评估左右心室功能、指导治疗、选择最佳的PEEP、通过压力波形分析，可确定漂浮导管位置。 并发症防治：心率失常、气囊破裂、血栓形成和栓塞、肺栓塞、导管扭曲、打结、肺出血和肺动脉破裂 、感染。,71,二、心电图监测,72,心电图监测应用范围：各种危重患者 监测意义：及时诊断和发现心律失常、找出心肌缺血的原因、诊断电解质紊乱、估计起搏器功能； 监测种类：心电监测系统和心电图监测仪、 动态ECG仪、遥控ECG监测仪。 电极放置：见书中P67图4-1,73,三、呼吸功能 监测,74,（一）呼吸监测概念 呼吸监测的主要目的是对患者的呼吸运动、呼吸功能状态、呼吸障碍的类型与严重程度作出判断，了解危重患者呼吸功能的动态变化，便于病情观察和调整治疗方案及对呼吸治疗的有效性做出合理的评价。,75,ICU病人呼吸功能的监测意义,呼吸监测的最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症。 将血气分析与肺功能测定相互结合用于呼吸监测具有重要的实用价值,也是一个需要加以重视的问题。 能够在床边测定的指标最适合于危重患者的监测。,76,监测指标,呼吸运动的观察 呼吸音 血气 呼吸功能测定,77,呼吸运动的变化反映了呼吸中枢功能、呼吸肌功能、胸廓的完整性、肺功能、循环功能的好坏. 1.呼吸频率(RR):是呼吸功能监测的最基本监测项目,反映患者通气功能及呼吸中枢的兴奋性.指每分钟呼吸的次数。 正常成人呼吸频率10-18次 /分. 2.呼吸幅度：男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,呼吸频率,(二)呼吸运动的观察,78,呼吸幅度,依靠视觉观察胸廓动度，主要为了解病人的通气量； 人工气道建立得是否妥当； 自主呼吸与呼吸机协调的情况；,79,呼吸音,了解肺部病变程度 判断气道通畅与否 协助肺部病变的鉴别诊断 判断人工气道位置,80,哮喘性呼吸 紧促式呼吸 深浅不规则呼吸 叹息式呼吸 蝉鸣样呼吸 鼾式呼吸 点头样呼吸 潮式呼吸,异常呼吸类型,81,(三)、呼吸功能测定,1肺容量的监测 （1）潮气量（VT） 临床上VT增加多见于中枢神经性疾病，酸血症所致的过度通气； VT降低多见于间质性肺水肿、肺纤维化、肺梗塞、肺淤血。,82,1肺容量的监测,（2）肺活量（VC） 正常肺活量为30-70ml/kg， 临床上VC15ml/kg为撤掉呼吸机指征之一。临床上任何引起肺实质损害的疾病；胸廓活动度减低、膈肌活动受限制或肺扩张受限制的疾病均可使vc降低。,83,1肺容量的监测,（3）肺泡通气量（VA） 通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量或有效通气量。肺泡通气量=（潮气量死腔量)x每分钟呼吸参数 。即VA=(VT-VD)RR （4）功能残气量(FRC) 是平静呼气后肺内所残留的气量，FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否通气过度，正常成人其比值20一30,84,2.肺通气功能测定,测定单位时间内进出肺的气体量，能反映肺通气功能的动态变化. （1）每分钟通气量:在静止状态下每分钟呼出或吸入的气量. 是肺通气功能最常用的测定项目之一。 VE=VTRR 正常值6-8L/min （2）每分钟肺泡通气量:在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量.正常值4.2L/min,85,2.肺通气功能测定,（3）最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量正常成年男性每分钟104L,女性为：82.5L （4）用力肺活量(FVC) （5）生理无效腔(VD)：即解剖无效腔+肺泡无效腔,86,(三) SPO2,利用氧和血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱的不同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定。 随着动脉搏动吸收光量，故当低温、休克、低血压或应用血管收缩药使脉搏搏动减弱时，可影响SpO2的正确性。 临床上SpO2与Sa02有显著的相关性，相关系数为0.900.98 .正常值:96100,87,临床意义,通过SpO2监测，间接了解病人PO2高低，以便了解组织的氧供情况，可及时发现低氧血症，指导机械通气模式和吸入氧浓度的调整。 Sp0290提示有低氧血症。 SpO2与PO2关系对照表 SpO2 80 90 92 93 94 95 96 97 98 99 PO2 44 57 63 66 69 74 81 92 110 159,SpO2,88,影响S曲线的因素, 温度、PaCo2及血液pH RBC、血压 COHb与指甲油 肺泡弥散功能，心输出量，通气 血流比例 其他因素,89,(四) 呼气末二氧化碳分压,无创伤监测方法 PETCO2指患者呼气终末部分气体中的二氧化碳分压. 意义：在无明显心肺疾病的患者，PETC02与PaC02数值相近，可反映肺通气功能状态和二氧化碳的产生量.也可反映循环功能肺血流量、气管导管的位置、人工气道的状态、及时发现呼吸机故障、指导呼吸机参数的调整和撤机.,PETCO2监测,90,四、体温监测,正常体温:370.4 体温升高、体温降低 测温部位:直肠、食管、鼻咽、鼓膜、口腔和腋下温度、皮肤与中心温度差. 临床意义:正常情况下中心温度和皮肤温度温差小于2度.连续监测是了解外周循环灌注是否改善的有价值的指标.,91,五、脑功能监测,颅内压监测 脑电图监测 脑血流图监测 脑氧供需平衡监测,92,颅内压监测,1.测压方法：脑室内测压；硬膜外测压；腰部蛛网膜下腔测压；纤维导管颅内测压； 正常成人平卧时颅内压为10-15mmHg。 轻度增高15-20mmHg；中度增高20-40mmHg；重度增高40mmHg。 2.颅内测压的适应症： 进行性颅内压增高的病人 颅脑手术后;使用PEEP的病人 3.影响颅内压的因素：PaCO2； PaO2，其它方面： BP、CVP、T,93,六、肾功能监测,检查血清肌酐和尿素含量，记录每小时或24小时尿量，结合尿比重、pH值及蛋白定量来判断当日肾功能,94,尿量 尿量是监测肾功能变化最直接的指标，能较好地反映肾脏的血流灌注情况，因而可间接反映心排血量的变化。在监测尿量的同时应该注意颜色的变化。 尿比重及渗透压 尿比重及渗透压能反映肾脏的浓缩和稀释功能及血容量的变化。肾功能正常时，血容量不足的早期征象表现为尿比重和渗透压的升高,肾功能监测,95,血尿素氮（BUN）：可判断肾小球滤过功能。正常值2.9-6.4mmol/L。 临床意义（1）BUN高于正常，有效肾单位的60%-70%已受损害，故不能作为肾功能早期监测指标（2）BUN增高的程度与病情严重程度成正比（3）肾前/后因素引起尿量显著减少时（4）体内蛋白质过度分解时. 血肌酐：正常值83-177 mmol/L。 内生肌酐清除率：正常值80-100 mmol/L,肾功能监测,96,肾浓缩-稀释功能：主要用于监测肾小管的重吸收功能。正常值：昼夜尿量之比为3-4：1；夜间12小时尿量应少于750ml；最高尿比重应在1.020以上；最高尿比重与最低尿比重之差应0.009； 尿/血渗透压比：反映肾小管浓缩稀释功能，正常比值2.50.8； 酚红排泄率：反映肾小管的排泄功能，正常成人15分钟排泄率20-50%，60分钟排泄率50-70%，120分钟排泄率55-85%.,肾功能监测,97,七、肝功能监测,一般状态：意识、黄疸 实验室检查 血清胆红素：1.71-17.1umol/L 血清转氨酶:0-40IU/L PT:12-14s 血清胆碱酯酶:3000-8000U/L,98,八、血气分析的主要参数,1动脉血酸碱值（PH） 代表体液或细胞外液的氢离子浓度。 正常值范围： 735-7.45(平均740)。 PH745，表示碱中毒(碱血症)； PH735，表示酸中毒(酸血症)。,99,2.动脉血CO2分压(PaC02) 指以物理状态溶解在血浆中的CO2分子所产生的张力。 正常值范围：3545mmHg,平均40mmHg PaC02反映肺泡通气量，是一个呼吸性的酸碱指标当过度通气时，C02排除增多，PaC02下降，提示呼吸性碱中毒；通气不足时，C02潴留，PaC02升高，提示呼吸性酸中毒,血气分析的主要参数,100,3.动脉血氧分压(Pa02) 正常值范围：80100mmHg 意义：衡量有无缺氧及缺氧的程度;诊断呼吸衰竭;诊断酸碱失衡的间接指标. 9060mmHg 轻度缺氧 6040mmHg 中度缺氧 4020mmHg 重度缺氧,血气分析的主要参数,101,4动脉血氧饱和度(Sa02) 是指血液中血红蛋白在一定氧分压下与氧结合程度的百分比，即血红蛋白含氧的百分数由Pa02氧离曲线氧和血红蛋白量决定 正常值范围：Sa02为96100,血气分析的主要参数,102,.动脉血氧饱和度(Sa02) 意义：Sa0295为亚饱和状态，Sa0280时，临床不出现发绀识别亚饱和状态是血氧饱和度监测的重要用途。围术期病人SaO2应维持98 100，不能小于95。 PaO2和SaO2反映机体呼吸功