如何正确使用抗心律失常药.ppt

如何正确使用抗心律失常药,心律失常的治疗原则,有严重症状 有预后意义,治疗，否则不需治疗,常见心律失常,缓慢型心律失常 病窦综合征 高度房室传导阻滞 快速型心律失常 早搏 室上性心动过速 心房颤动 室性心动过速,病窦综合征 包括数种窦房结功能异常： 窦性心动过缓，与药物和疾病状态无关，且运动及应用阿托品后不易纠正 窦性停搏或窦房传导阻滞 窦房和房室传导异常都存在 阵发快速房性心动过速和慢房率交替,缓慢型心律失常,缓慢型心律失常,病窦综合征 无症状不需要治疗 有灌注不足症状 是否有可以纠正的原因？ 减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失衡、甲减 临时或永久起搏 药物治疗作用有限 异丙肾上腺素：弊利 阿托品：0.5-1mg IV，q3-5min，总量3mg,通常认为清醒心率3秒 ，或出现与心动过缓有关的症状时，置入起搏器 睡眠时出现的长R-R间歇很难分类 正常人(10%)在睡眠时也可出现3秒的长间歇,缓慢型心律失常,缓慢型心律失常,房室传导阻滞(AVB) IAVB,心电图特征 PR间期延长为主要表现：每个心房冲动都能传导至心室，但PR0.21 sec（P-R间期随年龄、心率而存在明显变化）,IIAVB,心电图特征 I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,IIAVB,心电图特征 II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,IIIAVB,心电图特征 1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律； 2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,IIIAVB,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,室性逸搏,房室传导阻滞(AVB) I或III型AVB 一般不需治疗 是否是药物引起的，是否有缺血的原因病因治疗 阻滞剂 IAVB：慎用， III型AVB：禁用 IIII型AVB 多数需要起搏治疗,房室传导阻滞(AVB) IIIAVB所有患者均应起搏治疗 急诊室治疗 临时起搏器 排除地高辛中毒和药物影响 急诊药物治疗 效果差，有导致室颤的风险,心电图特征 1. 提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P-R0.12sec; 2. 代偿间歇不完全； 3. 有早搏P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。,X 2X,房性早搏,无器质性心脏病 - 吸烟、饮酒与咖啡均可诱发，应劝患者 改变以上生活习惯 部分与交感神经兴奋有关的早搏，可考虑使用受体阻滞剂 可选用普罗帕酮、莫雷西嗪150mg tid,控制症状 伴有心肌缺血或心力衰竭 原发病控制后能好转, 不需长期抗心律失常药物,偶发单源性室性早搏,频发单源性室性早搏（呈二联律）,室性早搏,X = 2X,室性早搏,患病率：Framingham研究 1-h Holter 室性早搏检出率 无冠心病男性：33%，冠心病男性：58% 无冠心病女性 ：32%，冠心病女性：49% 24-h Holter室性早搏检出率 1416岁健康男孩：41 健康年轻人：50-60% 健康老年人：84%,室性早搏,预后 无器质性心脏病，室早不影响预后 CAST研究：尽管英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪可以减少室性早搏，但增加猝死率 病变本身比室早更重要:左室功能与死亡率的相关性比室早更强，室早反映了疾病的严重程度，并不直接导致心律失常,心律失常抑制试验（CAST）,目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率 2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验 随访：平均9.7个月 心律失常死亡： 氟卡尼、英卡尼：4.5% 安慰剂：1.2% 总死亡率： 氟卡尼、英卡尼：7.7% 安慰剂：3.0%,室性早搏,AMI后室早 不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性室速，除非有血流动力学障碍 受体阻滞剂治疗安全有效 心力衰竭患者的室早 不建议治疗无症状的室早或非持续性室速,ACC/AHA Guidelines for the management of patients with STEMI Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:update 2005,房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见到，中间的P波又常不易明辨，在临床意义 和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。, ,V1 V6,发作前,阵发性室上性心动过速,心电图特征 1. QRS波通常无增宽变形，但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞可增宽变形。 2. 心室率为150250次/min，绝对匀齐。 3. P波为逆行性，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，两者保持固定关系 室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。,发作中, ,V1 V6,阵发性室上性心动过速,射频消融治疗成功率95%，一线治疗 发作期终止心动过速 刺激迷走神经：颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心 药物治疗 维拉帕米：无心衰的患者首选，5mg稀释后缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过15mg 腺苷：612mg稀释后13秒内静脉注射，可重复 普罗帕酮70140mg稀释后静脉注射 合并心衰时可选用洋地黄、胺碘酮 食管心房调博或直流电复律 预防复发取决于发作频繁程度及发作的严重性，洋地黄、长效非二氢吡啶类CCB或阻滞剂可首选,心电图特征 1. QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限0.12S； 2. STT方向与QRS主波方向相反； 3. 心室频率为100 250次min，基本匀齐；频率在60-110次/分，称为加速的室性自主节律。 4. 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位，形成房室分离； 5.心室夺获和室性融合波。,返回,室性心动过速,室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,发作前 发作中 发作后,反复发作的有症状室速 特发性室速 合并缺血性心脏病半数以上 合并心肌病（肥厚性或扩张性） 合并二尖瓣脱垂、离子通道病等较少见,来源于右室流出道 来源于左室间隔部,右室流出道室速,心电图特征 II、III、aVF导联呈高幅R形态 胸导联QRS呈左束支阻滞形态 I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 低幅多相：右室流出道间隔部室速 呈R形态：右室流出道游离壁部室速 aVL导联和aVR导联呈QS形态,右室流出道室速,右室流出道室速,常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续 伴有频发形态一致的室性早搏 射频消融成功率90% 首选药物：普罗帕酮 70140mg 静脉推注 也可选用腺苷和维拉帕米,左室特发性室速,左后分支区域起源 V1导联QRS呈右束支阻滞形态 QRS宽度多在0.110.14S之间 电轴左偏或极度右偏 左前分支区域起源 V1导联QRS呈右束支阻滞形态 QRS宽度较左后分支起源者宽 电轴右偏,左室特发性室速,左室特发性室速,多见于青壮年男性 可能是浦氏纤维内的折返, 较易诱发至持续 又称维拉帕米敏感性室速 维拉帕米10mg，12分钟内注射，监测心律和血压，30分钟后可重复 射频消融成功率90%，预后好,致心律失常性右心室发育不良,反复发生持续或非持续性室速(VT) 左束支阻滞型 心脏性猝死 右心衰竭 不明原因的充血性心力衰竭。 药物治疗 可选用a、c或类抗心律失常药和受体阻滞剂。应用受体阻滞剂可减少猝死的危险 非药物治疗 植入型心律转复除颤器(ICD):可靠有效,致心律失常性右心室发育不良,器质性心脏病室速,应针对基础心脏病进行治疗 AMI病人应尽快实施再灌注治疗 ， 预防性使用利多卡因可增加总病死率 急性心力衰竭病人应尽快控制心力衰竭，纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等引起心律失常的原因 慢性心力衰竭病人应提倡使用ACEI、利尿剂、洋地黄类药物和受体阻滞剂,BBs：受体阻滞剂 LVH：左室肥厚 CHF：充血性心力衰竭 ICD：置入式心脏除颤器,抗心律失常药物的用法,胺碘酮的用法： 负荷量 15 mg/min， 10分钟内注射，推注过快可引起血压降低； 1 mg/min 维持 6 h，以后 0.5mg/min维持；如VT复发，可重复负荷量 索他洛尔的用法： 开始应用时患者应住院观察1周 剂量320mg/d，易引起严重心律失常，特别是女性 避免应用其它延长QT间期的药物,纠正低血钾,猝死的一级预防,MADIT II研究结果,N Engl J Med 2002;346:877,猝死的一级预防,SCD-HeFT 方案,2521例CHF患者,148个中心,合理的药物治疗,胺碘酮,安慰剂,平均随访46个月,初级终点：全因死亡率,猝死的一级预防,SCD-HeFT研究结果,NEJM 2005,猝死的一级预防,猝死的二级预防,临床试验的观点 胺碘酮优于电生理检查指导下选用的抗心律失常药物 ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF35%者 左心功能良好，EF正常，应用胺碘酮效果与ICD相似 不能应用ICD者，胺碘酮是最好的选择 若胺碘酮不能应用或无效，可选择索他洛尔,房扑atrial flutter,心电图特征 1. 无正常P波，代之连续的锯齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；在、aVF或V1导联最为明显。,通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。,心电图特征 2. F波频率为250350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；,3. QRS波的时限一般不增宽。此图可见每6个F波后出现一个QRS波；如F波的大小和间距存有差异，且频率300次/min，称不纯性心房扑动。,房扑的处理,药物预防房扑复发的效果差 消融的成功率90100 如不能维持窦性心律，可选择控制心室率 房扑同样需要抗凝治疗,房扑时的处理,控制心室率 维拉帕米5 10 mg IV，5 mg/kg/min维持 地尔硫卓0.25 mg/kg 减慢心室率 腺苷一过性阻断房室传导，可以使扑动波显露，有助诊断，但不终止房扑,房扑的处理,首选电转复 I类或III类抗心律失常药物可以减慢心房率 用于转复房扑时，必须确保已用钙拮抗剂或受体阻滞剂减慢房室结的传导 否则可导致房室1:1 传导,房扑2：1传导 应用普罗帕酮后 房扑3：2传导 房扑1：1传导,心房颤动atrial fibrillation,心房颤动是更为常见的房性心律失常,心电图特征 1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min； 2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一，心室率通常在100-160次/分； 3. QRS波一般不增宽；,国际上房颤的分类很多， 2010ESC指南根据房颤持续时间将房颤分为 5类： 首发房颤( 首次发生的房颤) ； 阵发性房颤( 持续时问7 d ,可药物转复) ； 持久性房颤( 持续时间 1 年及不能复律或复律复发) ； 慢性房颤( 房颤持续存在且患者已处于适应状,心房颤动药物治疗,恢复和维持窦性心律 控制心室率 抗凝治疗,药物复律,指南重点强调了药物复律，甚至将其作为复律的 一线治疗。根据房颤患者的基础心脏病， 可选用胺碘酮、 决奈达隆、 氟卡尼、 普罗帕酮、 索他洛尔控制心律。 NYHA 级的重度心力衰竭或近期不稳定 的NYHA 级( 在 1个月内出现失代偿) 的房颤患者中应 选择胺碘酮。无明显结构性心脏病的患者中， 初始抗心律失常治疗应从决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔中选择。,急性期复律治疗原则如下： ( 1 ) 无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮； ( 2 ) 如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮； ( 3 ) 对于无明显器质性心脏病的房颤， 大剂量氟卡 尼和普罗帕酮顿服是有效 、 安全的； ( 4 ) 有器质性心脏病， 但无低血压的患者， 可以选择伊布利特。 胺碘酮、 氟卡尼、 决奈达隆、 索他洛尔、 普 罗帕酮均为转复房颤的一线用药。,维持窦律:用药剂量方法,胺碘酮 口服 0.2 tid7天，0.2 Bid 7天 维持量 0.1-0.4/d 多非利特 口服 0.25-0.5mg Bid (肾功能正常) 索他洛尔 口服 80-120-160mg Bid 普罗帕酮 口服 150-200mg tid 莫雷西嗪 口服 150-200mg q.8.h,体外同步直流电复律( DCC) 是安全有效的方法。出现以下情况应立即进行 DCC： 房颤患者的心室率较快， 出现心肌缺血、 症状性低血压、 心绞痛或心力衰竭，且药物治疗不能及时控制快速心室率； 伴房颤的预激综合征患者出现快速心动过速或血流动力学不稳定时。,电复律,伊布利特,新型的III类抗心律失常药，增加内向慢钠电流，阻滞快速延迟整流钾通道而延长复极 对电复律失败的患者，应用伊布利特后再次复律成功率可达95,Naegeli.Int J Cardiol.2005:283,洋地黄中毒的患者应用 DCC可能出现高危险的心律失常， 如室性心动过速或心室颤动， 因此洋地黄中毒为 DCC禁忌证。 为增强 DCC的成功率并预防房颤复发， 可在 DCC前根据患者情况个体化应用胺碘酮 、氟卡尼、 普罗帕酮、 伊布利特或索他洛尔进行预处理。 指南对电复律成功的标志作出明确规定， 即至少出现 2个或 2个以上的 P波， 才视为复律成功。,控制心室率,指南建议紧急心室率控制 急诊处理无预激综合征的房颤患者时，静脉给予 B受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拈抗剂； 低血压或心力衰竭患者用药需慎重，可静脉给予洋地黄或胺碘酮以控制心率。血流动力学不稳定的急性心力衰竭患者，可将胺碘酮作为初始治疗。 伴预激综合征的房颤患者， 首选药物为 I类抗心律失常药物或胺碘酮， 禁用 B受体阻滞剂、 非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、 地高辛和腺苷。,长期心率控制可选用 受体阻滞剂、 非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、 洋地黄或联合用药。 存在房颤或既往有房颤病史的预激综合征患者首选普罗帕酮或胺碘酮控制心率。 指南建议将 受体阻滞剂作为心力衰竭患者控制心室率的一线药物， 单药控制心室率疗效欠佳时，可加用洋地黄。洋地黄仅适用于具有心力衰竭和左室功能不全的患者以及体力活