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呕吐,中医内科学脾胃系病证,呕吐,概述 病因病机 诊断鉴别诊断 辨证论治 预防调护 结语 临证要点,【概 述】,一、定义,胃失和降，气逆于上，胃内容物经食道、从口腔吐出的一种病证。 有物有声谓之呕 有物无声谓之吐 无物有声谓之干呕。,呕与吐常同时发生，很难截然分开，故病称之呕吐。 干呕与两者虽有区别，但在辩证论治上大致相同，所以合写在一起。 呕吐是内科常见病证，多属脾胃肠病证。,二、源流,（一）内经对呕吐病因，论述甚详 1六淫之邪能致呕吐； 2饮食过量水谷停留胃中不能运化发生呕吐； 3病位主要在胃，其次脾和肝胆。,素问至真要大论：“厥阴司天，风淫所胜，食则呕。”“少阳之胜，热客于胃，欲呕，呕酸喜饥。”“燥淫所胜，民病喜呕，呕有苦。” 素问举痛论：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。” 素问厥论：“太阴之厥，则腹胀满，后不利，不欲食，食则呕，不得卧。” 素问脉解篇：“所谓食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。”,（二）金匮要略对其脉证治疗，论述甚详，为后世辨证论治，奠定基础。,金匮要略呕吐哕下利病脉证渤篇说：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”,（三）千金方呕吐哕第五治疗多有精辟论述： “凡呕吐者多食生姜，此是呕家圣药。” 胃寒呕吐生姜+吴萸，丁香 胃热呕吐生姜+黄芩、黄连,（四）丹溪心法呕吐处方用药中肯，后世多用： “胃中有热，膈上有疾者，二陈汤加炒山栀，黄连，生姜；有久病呕者，胃虚不纳谷者，用人参、生姜、黄芪、白术、香附之类。”,（五）景岳全书呕吐提纲挈领，分虚实两类： “呕吐一证，最常详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也，补其虚则呕吐可止。”,（六）程钟龄医学心悟呕吐：“若格拒饮食，点滴不入者，必用姜水炒黄连以开之，屡用屡效.” 叶天士临证指南医案：“治法以泄肝安胃为纲，用药经苦辛为主，以酸收之。”,根据本病的临床表现，呕吐可以出现于西医学的多种疾病之中。 如神经性呕吐、急性胃炎、心源性呕吐、胃黏膜脱垂症、幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症等。 肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病早期，当以呕吐为主要表现时，亦可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。,三、讨论范围,【病因病机】,一、病因,外邪犯胃 胃失和降 饮食不节 伤胃滞脾，食滞不化 肝失疏泄，横逆犯胃 情志失调 忧思伤脾，脾失健运 病后体虚 胃不盛纳，脾失健运,外邪犯胃,侵犯胃腑 阻遏胃气,饮食不节,伤胃滞脾 食滞不化 痰饮停积,情志失调,肝逆犯脾 脾失健运,病后体虚,脾陷胃逆 胃阴不足,胃气壅阻 和降失司 （实）,无力和降 不得润降 （虚）,气逆于上,呕吐,二、病机,三、病因病机小结 1、病变脏腑 病变脏腑主要在胃，还与肝、胆、脾有密切的关系。 2、病机关键 呕吐的发病机理总为胃失和降，胃气上逆。 3、病理因素 外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃 - 实 脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降 -虚,4、病性及转归 暴病呕吐一般多属邪实，治疗较易，预后良好； 虚证或虚实夹杂者，病程较长，且易反复发作，较为难治 ； 失治误治：由实转虚，虚实夹杂，由轻转重， 久病久吐：脾胃衰败，化源不足，易生变证。 久病、大病之中，出现呕吐，食不能入，面色咣白，肢厥不 回，脉微细欲绝，为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危证 。,一、诊断,【诊断与鉴别诊断】,1、初起呕吐量多，呕吐物多有酸腐气味，久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。 2、新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦怠，面色萎黄，脉弱无力等症。 3、本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。,相关检查,1、胃镜、上消化道钡餐透视，了解胃黏膜情况，贲门、幽门口关闭情况及十二指肠黏膜的改变。 2、呕吐不止，伴有腹胀、矢气减少或无大便，应做腹部透视及腹部B超，以了解有无肠梗阻。 3、病人暴吐，呈喷射状，应做头部CT或MRI，排除颅脑占位性病变，也可以做腹部B超，了解胰腺及胆囊的情况。 4、呕吐不止，需检查电解质，了解有无电解质紊乱。 5、育龄期妇女，应化验小便，查妊娠试验。,1呕吐与反胃,二、鉴别诊断：,呕吐从广义言，呕吐可以包括反胃，因为反胃也主要表现为呕吐。 一般呕吐多是食已即吐，或不食亦吐，呕吐物为食物、痰涎、酸水等，一般数量不多。 反胃则主要是暮食朝吐，朝食暮吐，病人一般进食不致立即呕吐，但因进食，食物停积于胃肠，不能下行，因此，至一定时间，则尽吐而出，吐后始稍感舒畅。所吐出的多为未经消化的食物，而且数量较多。,2呕吐与噎膈,3呕吐与呃逆,【辨证论治】,一、辨证要点,1、辨实呕虚呕 2、辨呕吐物：反映寒热虚实，病变脏腑 3 、辨可吐与止吐 4 、辨可下与禁下,1 辨实呕与虚呕,2 辨呕吐物：反映寒热虚实，病变脏腑,食积肉腐：酸腐难闻 胆热犯胃：黄水味苦 肝气犯胃：酸水绿水 痰饮中阻：痰浊涎沫 虫积，胃中虚寒：泛吐清水 胃阴不足：粘沫量少,3 辨可吐与止吐,降逆止呕祛除病因和胃止呕 胃有痈脓、痰饮、食滞、毒物邪去呕止探吐之法,4 辨可下与禁下,病在胃不宜攻肠，会引邪内陷 欲吐者不可下之 邪去呕止排积食，败脓 属虚不宜下 兼表者不可下 胃肠实热、便秘、浊气上逆通其便，浊气下行,二、治则治法,治以和胃降逆为原则。 偏于邪实者，治宜祛邪为主，分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。 偏于正虚者，治宜扶正为主，分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。,三、分证论治,（一）实证,1.外邪犯胃,主症：突然呕吐，起病较急，常伴有 发热恶寒，头身疼痛 次症：胸脘满闷，不思饮食 舌脉：舌苔白；脉濡缓。 治法：解表疏邪，和胃降逆。 方药：藿香正气散,暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮解暑化湿； 风热犯胃：头痛身热，可用银翘散去桔梗之升提加 橘皮、竹茹清热和胃； 兼食滞：脘闷腹胀，嗳腐吞酸，去白术、甘草，加 神曲、鸡内金、莱菔子以消积导滞； 风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥防风以疏风散寒；,主症：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快 次症：大便或溏或结，气味臭秽 舌脉：苔厚腻，脉滑实 治法：消食化滞，和胃降逆 方药：保和丸,2.饮食停滞,肉食而吐者，重用山楂； 米食而吐者，加谷芽； 面食而吐者，重用莱菔子，加麦芽； 酒食而吐者，重用神曲，加白豆蔻，葛花； 鱼、蟹而吐者，加紫苏叶，生姜； 豆制品而吐者，加生萝卜汁； 有毒药物、食物者，催吐。,症状：呕吐多为清水痰涎，头眩心悸， 次症：胸脘痞闷，不思饮食，或呕而肠鸣有声 舌脉：苔白腻，脉滑。 治则：温化痰饮，和胃降逆 方药：小半夏汤合苓桂术甘汤,3.痰饮中阻,气滞腹痛：加厚朴、枳壳行气除满； 脾气受困：脘闷不食，加砂仁、白豆蔻、苍术开胃醒脾； 痰浊蒙蔽清阳：头晕目眩，半夏白术天麻汤； 痰郁化热：烦闷口苦，可用黄连温疸汤清热化痰。,症状：呕吐吞酸，嗳气频作 次症：胸胁胀满，烦闷不舒，每因情志不遂，而呕吐吞酸更甚 舌脉：舌边红，苔薄白；脉弦 治法：疏肝理气，和胃止呕 方药：四七汤。,4.肝气犯胃,气郁化火：心烦口苦咽干，小柴胡汤清热止呕； 腑气不通：大便秘结，大柴胡汤清热通腑； 气滞血瘀：胁肋刺痛，膈下逐瘀活血化瘀； 呕吐酸水：左金丸清肝和胃,（二）虚证,1. 脾胃气虚证,主症：恶心、呕吐；纳差，脘腹胀闷不舒。 次症：大便不畅面色萎黄，神疲倦怠； 舌脉：舌质淡，苔白滑，脉细弱。 治法：健脾益胃、和胃降逆。 方药：香砂六君子汤,胃虚气逆：心下痞硬，干噫食臭，旋覆代赭汤降逆止呕； 中气大亏：少气乏力，可用补中益气汤补中益气。 病久及肾，肾阳不足：腰膝酸软，肢冷汗出，附子理中汤加肉桂、吴茱萸等温补脾肾。,症状：饮食稍有不慎，即易呕吐，大便溏薄，时作时止， 次症：胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力 舌脉：舌质淡，苔薄白；脉濡弱。 治法：益气健脾，和胃降逆 方药：理中汤,2.脾胃阳虚,症状：呕吐反复发作，时作干呕， 次症：呕量不多，或仅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食， 舌脉：舌红少津；脉细数。 治法：滋养胃阴，降逆止呕 方药：麦门冬汤。,3.胃阴不足,胃阴虚甚：五心烦热者，可加石斛、花粉、知母养阴清热； 呕吐较甚：加橘皮、竹茹、枇杷叶； 阴虚便秘：加火麻仁、瓜蒌仁、白密等。,避免风寒暑湿或秽浊之邪侵袭 避免精神刺激 避免食腥秽之物、暴饮暴食，忌食生冷、辛辣、香燥之物 呕吐剧烈者应卧床休息,【预防调护】,【结语】,概念：胃失和降，气逆于上，胃内容物经食道、从口腔吐出的一种病证。 病因：病因以感受外邪、内伤饮食、情志失调、脾胃素虚为主。 病位在胃, 与肝胆脾关系密切。 基本病机为胃失和降，胃气上逆。,39,临床辨证以虚实为纲。 实证多见于外邪犯胃，饮食停滞，肝气犯胃，痰饮内阻。 虚证多见于脾胃气虚，脾胃阳虚及胃阴不足。 虚实之间常可互相转化或相互兼夹。 治疗以和胃降逆为原则。 一般暴病呕吐多属邪实，治宜祛邪为主。久病呕吐多属正虚，治宜扶正为主。 一般来说，实证易治，虚证及虚实夹杂者，病程长，且易反复发作，较为难治。,40,【临证要点】,1. 紧扣病机，和胃降逆胃原则。 2.保护胃气，遣方用药有讲究。 3.半夏胃止呕之圣药。 4.探求本源，不可见吐止吐。,41,病案分析,钱某，男，42岁，工人。素有胃溃疡病史，因受凉或吃生冷寒凉食物导致发作。近几日因外出做工，多喝冷饮，三天来呕吐频作，时吐时止，吐为食入不易消化之物，上腹饱胀，痞闷，隐痛，纳差，口淡不渴，乏力，便秘，舌淡红苔薄白腻，脉沉细弦。 请写出中医诊断、证型、治法、方药。,吴某，男性，36岁，患者就诊前一天，因淋雨受寒后，出现呕吐未消化食物，胸脘满闷，不思饮食，嗳气酸腐，大便溏薄，气味臭秽。小便色清，伴有头身疼痛，恶寒发热，舌苔白腻，脉濡缓。 请写出中医诊断、证型、治法、方药。,欧某，女性，58岁，因反复呕吐5年加剧1周就诊。 患者近5年来，饮食稍有不慎即发呕，时作时止，伴有纳呆神疲，胸脘痞闷，口淡无味。一周前因天热吃冷饮后，出现呕吐清涎，心悸头眩，肠鸣有声，大便溏薄，舌质淡红，苔白腻，脉濡细无力