目标导向的镇痛镇静方案.ppt

,导向的镇痛镇静方案,ANALGESIA AND SEDATION,许镜清,Goal-oriented,福建省立医院重症医学三科,目标,ICU患者所处“恶劣”环境,ICU patients are in a “bad“ environment,疼痛及不良刺激所致后果,Consequences of pain and adverse stimulation,Lindenbaum L, Milia DJ.Pain management in the ICU.Surg Clin North Am. 2012 Dec;92(6):1621-36.,eCASH概念,The eCASH concept,Vincent JL, Shehabi Y et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept .Intensive Care Med. 2016 Jun;42(6):962-71.,核心 早期舒适化、镇痛为先、最小化镇静策略，实现最大化人文关怀,尽早实施,Early implementation,病例,case,躁动，眉头紧皱，肢体扭曲，转运呼吸机辅助呼吸 BP 102/63mmHg(NE 1.3ug/kg.min)，R 40次/分，HR 155次/分 血气分析（FiO2 80%） ：PH 7.21，PaCO2 51mmHg，PaO2 74mmHg， Lac 8.1mmol/L,气管插管+去甲肾上腺素维持，转诊我院。,患者吴某，男，25岁,2016.01.16因“乙状结肠扭转”于当地市立医院急诊行“剖腹探查+乙状结肠扭转复位+结肠造瘘术”；,术后腹腔管引出浑浊液体，腹胀加重，并出现休克伴MODS（呼吸、肝肾功能、凝血）；,到达我科时情况,病例,case,是否实施镇痛镇静？ 如何实施程序化镇痛镇静？,重症监护疼痛观察工具（CPOT）,Intensive care pain observation tool,Richmond躁动-镇静评分（RASS）,镇痛镇静方案,Sedative sedation program,起效迅速,循环影响小,镇痛强度大,安全窗大,舒芬太尼,镇痛镇静方案,Sedative sedation program,舒芬太尼（1ml:50g）1支加生 理盐水至50ml（浓度为1g/ml）,首剂缓慢推注0.2g/kg,观察患 者反应，持续静脉输注0.1g/(kgh),每10min进行一次镇痛评分 （CPOT重症监护疼痛观察工具）,当CPOT2时，进行RASS评分,每4h进行镇静评分，-2RASS0,以0.05g/(kgh)的速率增加舒芬的用量,舒芬太尼 咪达唑仑,充分镇痛，浅镇静,基因检测 Gene detection,舒芬太尼 0.5-0.6ug/kg.h,综合治疗,combined treatment,循环稳定，NE停用,改善,IMPROVE,氧合恶化（重度ARDS） II-III度腹腔高压 肝功能恶化 腹部切口感染,未改善,UNIMPROVED,广谱抗生素使用 通畅腹腔引流 营养支持 纤支镜治疗 CRRT .,胸腹部CT,Thoracic and abdominal CT,肝周、肝肾间隙、结肠旁沟积液,双下肺不张,ARDS,Position therapy,降低氧耗，减少氧债,消除人机对抗，减少VILI,降低跨肺压,俯卧位、肌松条件,深镇静,舒芬太尼+咪达唑仑,Sufentanil + midazolam,充分镇痛，短时深镇静,进一步治疗,Further treatment,腹部切口VSD,床边双套管放置,Abdominal incision VSD,Bedside double cannula placement,氧合改善,Oxygenation improved,深度镇静,浅镇静,复查胸腹部CT,Reexamine chest and abdominal CT,腹腔感染控制，器官功能好转，拔除气管插管，脱离CRRT,床边植皮,Skin grafting,充分镇痛镇静,镇痛镇