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呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2019）流行病学、诊断,内容提要,VAP流行病学 VAP的定义 VAP的诊断,Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in US, 1988-2019,Fry AM, et al. JAMA, 2019;194:2712,Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in US, 1988-2019,Fry AM, et al. JAMA, 2019;194:2712,Proportions of Major Comorbid Conditions Reported at Hospitalizations With Pneumonia as the First-Listed Diagnosis by Age Group,Fry AM, et al. JAMA, 2019;194:2712,6,欧美国家VAP发病率,发生率 927% 病死率 3350%,Scand J Infect Dis. 2019;39(8):676-82. Chest 2019;122:2115-21. Am J Respir Crit Care Med 2019;159:1249-56. Am J Respir Crit Care Med 2019；171：388416.,7,亚洲各地VAP的发病率,Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med 2019;9(4):211-6. Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8,VAP (每1000个呼吸机使用日) 印度 46/1000 韩国 3.57.1/1000 香港 10.6/1000 中国 2.9/1000 泰国 10.8/1000,VAP流行病学调查,Am J Respir Crit Care Med 2019; 165: 867903,亚洲各地HAP/VAP发病率和病死率,Am J Infect Control 2019;36:S93-100,VAP-International Nosocomial Infection Control Consortium -INICC,across the globe： South America, Southeast Asia, Eastern Europe，Middle East. 173 ICUs,1000/机械通气日,Rosenthal et al., 2019,VAP-NHSN,1500 US hospitals in 48 states,Edwards et al. 2009,VAP- NHSN Trends,Curr Opin Infect Dis 2019 ;25(2):176-82,Why？This differece,VAP lack gold standard The INICC directly adopts the CDC definitions of VAP not require microbiologic,VAP定义与分类,定义： 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎,Eur J Intern Med.2019 ;21(5):360-368,Expert Rev Anti Infect Ther.2019 ;10(5), 585596,VAP: 分类,0,1,2,3,4,5,6,7,8,Early-onset VAP,Late-onset VAP,Time from Intubation插管 (days),Am J Respir Crit Care Med 2019; 171: 388-416,分类 早发VAP：机械通气5d，多由MDR或PDR引起,VAP在国内外发病率、病死率高,Eur J Intern Med.2019 ;21(5):360-368,Expert Rev Anti Infect Ther.2019 ;10(5), 585596,J Hosp Infect,2019,78:284-288 国际呼吸杂志,2019,31:1010-1013 中华医院感染学杂志,2019,20:3131-3133,国外 发病率：6-52% 1.6-52.7例/1000机械通气日 病死率：14-50%，当为MDR或PDR所致可高达76%,VAP对患者预后的影响,P0.001,J Rello et al Epidemiology & outcomes of VAP in a large US database. (MediQual-Profile database by CIC) Chest 122:2115-21, Dec. 2019,VAP发生常见危险因素,Expert Rev Anti Infect Ther.2019 ;10(5), 585596,VAP: MDR危险因素,既往90天应用抗生素 住院 5天 所在社区或医院病房中抗生素耐药率高 HCAP危险因素 发生感染前90天内在急性病医院住院 2天 在养护院或长期医疗机构住院 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内接受慢性透析 家庭伤口护理 家人有多重耐药菌感染/定植 免疫抑制疾病和（或）治疗,19,VAP发生常见病原菌,VAP: 病因学,Am J Respir Crit Care Med 2019; 171: 388-416,我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发 VAP，也可由MDR病原菌引起,病原菌来源,1. VAP的诊断,VAP临床诊断 微生物学诊断 感染的生物标志物 感染和定植的鉴别分析 血培养和胸腔积液的培养 肺部感染评分(CPIS),VAP临床诊断,胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现 如同时满足下述至少两项可考虑诊断VAP 体温38或10x109/L或4x109/L 气管支气管内出现脓性分泌物 除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病,Thorax,2019,54:867-873,2. 病原学诊断标本的留取,疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前，应留取标本行病原学检查 VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义,PSB和BAL 留样用于诊断VAP准确性更高 ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更容易实施,推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）,三种标本留取方法的特点,PSB与BAL较ETA诊断VAP更加准确,PSB法与BAL法较ETA法14天病死率更低、器官功能障碍发生率少、抗菌药物使用少，因此指导临床抗感染治疗更加准确,研究方法：前瞻随机对照临床试验 纳入患者：51例机械通气时间72h的患者 诊断方法：A组：行PSB & BAL & ETA定量检测 ；B组：只行ETA定量检测 治疗：初始经验治疗+后期根据微生物学结果目标治疗 结果： 微生物培养阳性率： A组：PSB(58%),BAL(67%),ETA(67%)；B组： ETA(74%) 培养结果一致率：A组：三种方法一致率为71%，21%患者ETA与PSB或BAL法结果一致 ，9%的患者 ETA与PSB或BAL法结果不一致 ，PSB或BAL阳性者，ETA均阳性 治疗方案更改率：A组：42%；B组：16%，p0.05 预后：两组患者病死率、ICU留治时间、机械通气时间无明显差异,Am J Respir Crit Care Med 2019;157:371376.,指南推荐： 与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）,3. 病原学诊断气道分泌物涂片检查,检测快速，可第一时间初步区分G+菌、G-菌和真菌 气道分泌物定量培养需要48-72小时，耗时较长，不利于VAP的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择 以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（90% VS 40%），因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阴性，特别是G+菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义,纳入21项研究的meta分析： NPV：91% PPV：40%,Clin Infect Dis. 2019 ;55(4):551-61,指南推荐： 气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C),4. 感染的生物标志物,临床常用指标：C-反应蛋白(CRP)和前降钙素原(PCT) CRP对感染性疾病的诊断特异性较低 PCT与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断 还需更多证据支持的指标： 人可溶性髓系细胞触发受体(sTREM-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示， sTREM-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反 1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物,5. 感染和定植的鉴别分析,机械通气患者,临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）,影像学表现（肺部渗出）,出现,进行微生物学检查以明确病原菌,分离的细菌菌落计数 EAT： 105CFU/mL PSB： 103CFU/mL BAL： 104CFU/mL,细菌浓度低于微生物学诊断标准,可考虑为致病菌,仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估,6. 血培养和胸腔积液的培养,血培养 血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25% ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10% 胸腔积液 若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液,7. 临床肺部感染评分（CPIS）,可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAP CPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度 由6项内容组成 体温 外周血白细胞计数 气管分泌物情况 氧合指数（