会员健康档案及说明

编号_大众会员健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 建档单位： 建 档 人： 建档日期： 年 月 日大众会员健康档案填写说明及注意事项（供参考）前 言一、健康档案以亚健康人群为管理重点，在自愿的基础上，为您建立统一、规范的大众会员健康档案，健康档案信息包括会员基本信息、主要健康问题及医疗机构服务记录等。二、健康教育针对健康素养基本知识和技能以及人群重点健康问题等内容，向大众健康会员提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置定期提醒内容，开展健康知识讲座等健康教育活动，做好健康管理服务。健康管理是以预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量为目的，针对个体及群体进行健康教育，提高自我管理意识和水平，并对其生活方式相关的健康危险因素，通过健康信息采集、健康检测、健康评估、个性化监看管理方案、健康干预等手段持续加以改善的过程和方法。三、老年人保健对大众会员65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。四、慢性病管理对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。五、各项服务表格填写说明1、个人基本信息表表格内有备选答案的项目，在该项目上打钩（），对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容。联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。血型：填写A、B、O血型，如是“RH阴性”血型应特别注明。文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上”。其中“文盲或半文盲”指不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。“小学”包括小学毕业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。过敏史：包括药物过敏史及其它过敏史。药物过敏主要指青霉素、头孢类或链霉素等过敏；如有其他药物或物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称，项目可以多选。疾病史：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，并写明患病的确诊时间，疾病史可以多选。手术史：填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写主要手术具体名称和时间。外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写主要外伤史具体名称和发生时间。家族史：指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状，并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面，家族史可以多选。遗传病史：如有，请写明疾病名称。有无残疾：项目可以多选，在该项目上打钩（）。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。2、健康体检表症状：项目可以多选，在该项目上打钩（），如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数和腰臀围比值的数值（保留一位小数）。体质指数（BIM）=体重公斤除以身高米的平方（Kg/m2）。是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的标准。中国成年人体质指数标准：BIM18.5为轻体重，18.5BIM24为健康体重，24BIM28为超重，BIM28为肥胖。腰臀围比值=腰围厘米除以臀围厘米。正常比值男性1.0，女性0.8，也就是说健康人的腰围必须比臀围小，腰臀围比值越大的人腹部脂肪就越多，月容易患糖尿病、高血压、胆固醇过高、乳腺癌等慢性病。认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，并在该选项打钩（）需进一步行简易智力状态检查。情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，并在该选项打钩（）需进一步行抑郁量表检查。生活方式：体育锻炼，指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其它需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。脏器功能：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下”，判断被检查者运动功能。查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动：为糖尿病患者必须检查项目。足背动脉位于内外踝背侧连线上，两个肌腱之间，搏动明显减弱或消失为异常。辅助检查：检查结果（包括在任何正规医疗机构做的辅助检查）在相应栏内填写。表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”一栏。注：以上三项（查体、足背动脉搏动、辅助检查）可参照一年以内查体结果，若一年内无查体可不填写。空腹血糖为65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病患者必须检查的项目。血常规、尿常规、大便隐血、心电图、胸部X线检查、B超为65岁以上老年人必须检查的项目。血钠、血钾浓度为高血压患者应检查的项目，有条件的应进行检查。注：历年您在其它医疗机构所做体检结果以及病例等内容，可复印后贴于档案后面，一并交回，以便利于对您下一步的健康管理。中医体质辨识一栏由健康管理师填写，在相应描述的项目上打钩（）现存健康问题：在相应描述的项目上打钩（），可多选。住院治疗情况：住院治疗情况，应逐项填写。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。注：家庭病床是以家庭作为护理场所，选择适宜在家庭环境下进行医疗或康复的病种。用药情况：指目前服用药物，西药尽量填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂名称，用法按医生医嘱填写。用药时间指共服用此药时间，单位为年、月、天。服药依从性中规律指按医嘱服药，间断指未按医嘱服药（频次或数量不足），不服药指医生开了处方，但患者未使用此药。六、慢性病随访记录慢性病患者随访时使用包括高血压、糖尿病、重性精神疾病患者随访记录。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。慢性病随访每月至少2次。高血压随访记录随访方式：根据本次随访方式填写。症状：根据相应症状的编号在空格中填写，可填写多项。体征：填写血压、体重的数值。药物降压：服药情况分为“规律、间断、不服药”，“规律”是指随访期间完全按照医嘱服药，“间断”是指不按照医嘱服药。药物名称：填写目前正在服用的降压药物名称，用法填写医生的医嘱用法。不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，要写明是哪种药物，什么副作用。实验室检查：记录患者在上次随访到本次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。行为生活方式：吸烟：填写目前吸烟量，不吸烟填“O”饮酒：填写目前饮酒量，不饮酒填“O”，若饮酒种类两种以上，在空白处写明。饮食：“合理”指热量摄入合适，营养素搭配合理。“不合理”指热量和各种营养素都不合理。“基本合理”介于二者之间。转诊治疗：如果转诊要写明转往的医院或科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。控制情况：在相应描述的项目上打钩（）。“控制满意”意为血压正常，无其他异常，“血压控制不满意”意为血压异常，“副作用”意为存在药物不良反应，“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。糖尿病患者随访表实验室检查：糖尿病患者要求每次检测血糖值，糖化血红蛋白检测不要求每次随访必查，要求3-6个月做一次实验室检查。其他有关填写事项参照高血压患者随访表填写说明填写。中医九型体质量表在相应描述的项目上打钩（），由我公司健康管理师进行计算并初步判断体质类型。感谢您的认真阅读，请仔细填写，并于 年 月 日前交回。附表1-1 个人基本信息表姓名： 编号 性 别 1男 2女 出生日期 年 月 日身份证号工作单位本人电话联系人姓名联人电 话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性 文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5丧偶医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 过敏史1无 有：2青霉素 3头孢类 4链霉素 5其他 既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 （ ） 确诊时间 年 月 （ ） 确诊时间 年 月 （ ） 确诊时间 年 月（ ） 确诊时间 年 月注：括号内填疾病名称手 术1无 2有： 名称1 时间 名称2 时间 名称3 时间 外 伤1无 2有： 名称1 时间 名称2 时间 名称3 时间 家 族 史父 亲母 亲兄弟姐妹子 女1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 附表2-1 健康体检表内容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数臀 围cm腰臀围比值认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间 年锻炼方式 1慢跑 2太极拳 3健身操 4其它饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 7其它 吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 职业暴露情 况1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体皮 肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 妇科外阴*1未见异常 2异常 阴道*1未见异常 2异常 宫颈*1未见异常 2异常 宫体*1未见异常 2异常 附件*1未见异常 2异常 其 他*辅助检查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性 眼 底*1正常 2异常 心电图*1正常 2异常 胸部X线片*1正常 2异常 B 超*1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*中医体质辨识（本栏由健康管理师/医生进行填写）平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是 阳虚质1是 2倾向是 阴虚质1是 2倾向是 痰湿质1是 2倾向是 湿热质1是 2倾向是 血瘀质1是 2倾向是 气郁质1是 2倾向是 特秉质1是 2倾向是 注：具体量表见附表5-1现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6其他 肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称 主治医生/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称 主治医生/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药健康评价（本栏由健康管理师/医生进行填写）1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊危险因素控制： 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5控制油盐摄入（盐6克/天 油25-30克/天）6减体重（目标 ） 7建议疫苗接种 7其他 附表31： 高血压患者随访表 （此表为健康管理师/专家填写）随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话症状0.没有症状1.头痛头晕 2.恶心呕吐3.眼花耳鸣 4.呼吸困难5.心悸胸闷 6.鼻衄出血不止7.四肢发麻 8.下肢水肿其他：其他：其他：其他：体征血压mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg体重Kg BMI心率 其 他生活方式指导吸 烟/ 支/天/ 支/天/ 支/天/ 支/天饮 酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天/ 两/天运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况心理调整遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差实验室检查血糖_( mmol/l）其他：血糖_( mmol/l）其他：血糖_( mmol/l）其他：血糖_( mmol/l）其他：用药情况服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物名称1用法1每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法2每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法3每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其它药物用法4每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物副作用1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 转诊科 别原 因此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 下次随访时间随访健康管理师/医生签名附表3-22型糖尿病患者随访服务记录表 （此表为健康管理师/专家填写）随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数足背动脉搏动1 未触及2 触及 1未触及2 触及 1 未触及2 触及 1 未触及2 触及 其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次主食（克/天）/控制油盐摄入盐 克/天 油 克/天盐 克/天 油 克/天盐 克/天 油 克/天盐 克/天 油 克/天心理调整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔 3频繁 用药情况药物名称1用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 下次随访时间随访健康管理师/医生签名附表4-1中医九型体质量表平和质(A型)请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有根本无很少有一点有时有些经常相当总是非常（1）您体力充沛吗？12345（2）您容易疲乏吗？*54321（3）您说话声音低弱无力吗？*54321（4）您感觉胸闷不乐，情绪低沉吗？*54321（5）您比一般人耐受不了寒冷（冬天是寒冷，夏天的冷空调。电扇等）吗？*54321（6）您能适应外界自然和社会环境变化吗？54321（7）您容易失眠吗？12345（8）您容易忘事（健忘）吗?54321气虚质(B型)请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有根本无很少有一点有时有些经常相当总是非常（1）（1）您容易疲乏吗？12345（2）您容易气短（呼吸短促，喘不上气）吗？12345（3）您容易心慌吗？12345（4）您容易头晕或站起时眩晕吗？12345（5）您比别人容易患感冒吗？12345（6）您喜欢安静，懒得说话吗？12345（7）您说