慢性阻塞性肺病COPD营养支持治疗ppt课件

慢性阻塞性肺病（COPD）“营养支持治疗”,疾病治疗与康复中一个需要关注的问题,丢失30%40%体重时就存在生命危险,慢性病,疾病相关 营养不良,老年化的器 官功能衰退,分年龄组疾病别慢性病患病率（ ）,Ref: 卫生部统计信息中心：国家卫生服务研究,年龄是慢病患病率最主要的影响因素之一，随着年龄 的增长各种慢病患病率均呈上升趋势,慢性病、老年化器官功能衰退、疾病相关营养不良相交叉 ，延迟疾病恢复、使疾病的治疗更加复杂并降低生活质量,主要内容,哪些病人需要营养支持并获得收益,如何更好的实施肠内营养支持,营养不良的发生机制与营养需求,COPD患者营养状况及营养不良的危害,体重指数(BMI)18.5kgm2或体重下降且至少负荷低BMI（年 龄特异性）或低FFMI（性别特异性）二者之一,COPD患者体重降低者约占20%-60%左右 肺气肿患者肺功能减退和营养状态的恶化相平行 FEV11.49L者其体重相当于标准体重的97% FEV1在 0.5-1.49L之间者，体重相当于标准体重的91% FEV10.5L者体重仅为标准体重的82%,COPD营养不良的界定ESPEN2015,COPD患者普遍存在营养障碍,COPD患者营养状况,肌肉萎缩,肌肉萎缩定义为：非脂肪组织指数（FFMI）男性16kg/m2,女性 15kg/m2 发生率：GOLD分期：23期25%，4期35% 最近的研究显示,不考虑脂肪组织，FFMI是COPD死亡率的独立预测因子,BMI的局限性,法国一项300例COPD门诊患者的横断面研究发现： 17%患者BMI 20kg/m2，但38%患者存在去脂体重下降 BMI无法判断脱水与水分过多，如肺心病患者水钠潴留，体重不降反升，这时只看BMI掩盖去脂体重下降实际情况 BMI下降不明显的COPD患者也可以存在机体构成的变化,表现为肌肉蛋白分解、骨骼肌纤维重新分布、肌肉氧化能力降低等明显限制了运动耐力,ESPEN Guidline on Enteral Nutrition：Cardiology and Pulmonology（2006）,COPD患者体质量降低的构成？,人体成分测量有助于区分脂肪及去脂 体重，并区分水分过多与脱水情况,营养不良对呼吸系统的影响,呼吸中枢： 通气驱动,呼吸肌的结构和功能,肺的防御机能,营养不良对于全身的损害不受是否存在基础肺病而影响,肺部感染,肺表面活性物质减少,细胞免疫机能,呼吸肌纤维体积,呼吸肌力,损害呼吸道上皮细胞再生,呼吸肌疲劳,通气驱动力,大脑功能损害 营养不良导致焦虑、抑郁评分升高 在营养状态改善后评分逐渐降低 心脏功能受损 心脏容量与体重成比例下降，致低心排量、心动过缓、低血压 严重衰竭的病人可有外周循环衰竭 胃肠道屏障功能障碍 肠粘膜细胞萎缩、绒毛体积、腺体体积与数量均下降 脂肪、双糖、葡萄糖吸收不良 肾血流量和肾小球率过滤下降 体温调节功能受损，易出现低体温 免疫功能受损 伤口愈合延迟,营养不良对生理功能的影响,损害细胞免疫和对感染抵抗力，包括T细胞和整个补体系统,COPD患者营养缺乏发生的机制,食物摄入 量不足,营养物质和必 需营养素的摄 入减少 抗生素或茶碱 类药物的应用 对胃黏膜的刺 激影响患者的 进食,炎性介质、缺 氧、焦虑等因 素引起机体内 分泌紊乱，使 之处于应激和 高分解状态。 能量消耗和尿 氮排出量显著 增加,分解代 谢增加,能量消耗增加,气道阻力增加、 胸肺有效顺应性 减低，呼吸功和 氧耗量增加、分 解代谢亢进,内分泌改变、 糖皮质激素、 受体兴奋剂 的应用,使蛋白 质的合成与降 解的平衡遭到 破坏,引起蛋白 质特别是肌肉 蛋白的丢失,蛋白质合 成 受 抑,其他因素,适应调节机制 认为体重下降 是一种适应机 制，籍以降低 代谢水平，从 而减少氧消耗 及二氧化碳的 产生,主要内容,哪些病人需要营养支持并获得收益,如何更好的实施肠内营养支持,营养不良的发生机制与营养需求,COPD患者营养状况及营养不良的危害,营养不良需要判断并得到合理有效治疗,2009年ESPEN的概念与定义（1）,1,因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。以营养不足常见，通常为蛋白质-能量营养不良症。,营养不良,营养不良与营养风险,2,营养风险,是指因营养因素对患者临床结局（感染有关并发症、住院日等）发生不良影响的风险。而不是出现营养不良的风险,由经过专业培训人员对患者的营养代谢、机体功能 等进行全面检查，用于制订营养支持计划 其目的确定营养不良的类型与程度，估计营养不良 所致后果的危险性，并监测营养支持疗效支持疗效,营养评估：Nutritional Assessment,2009年ESPEN的概念与定义（2）,营养风险筛查：Nutritional Screening,快速、简便的评估营养风险方法，其目的是判断或者是否需要制订营养计划，给予营养支持,营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) 适用于社区，因功能受损所致的营养不足 微营养评定法简表(MiniNutritional Assessment-short form，MNA-SF) 适用于老年/社区 营养风险筛查(Nutritional Risk Screening, NRS 2002) 基于128个RCT的循证，2003发表 适用于住院患者（第一次将营养筛查和患者预后联系起来）,目前常用的筛查工具ESPEN2015,营养风险评分方法-NR2002,推荐意见：临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册2008）,NRS2002采用评分的优点在于有临床RCT的基础、简便、医患有沟通（A） 在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作。结合临床后，是决定是否进行肠外肠内营养支持的依据（A）,营养风险的概念有两方面内涵: - 有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大； - 有营养风险的患者有更多地从营养治疗中受益的机会,评价指标：体重下降，BMI降低，去脂体重指数（FFMI）下降 虽然约1/3以上的COPD患者存在体重的下降 以及低体重的现象，但BMI在判断COPD患者 营养状况时存在局限性有研究显示即使BMI正 常或增高的患者，仍存在着FFM的耗竭,主要内容,哪些病人需要营养支持并获得收益,如何更好的实施肠内营养支持,临床营养治疗与营养处方设计主要内容,营养不良危害与COPD患者营养不良发生机制,相关的基础营养学知识,一、什么是营养：,什么是食物,是生命的物质基础 人体所需能量和营养素都是通过食物而获得的 同时也提供色、香、味等满足食欲和感官需求的物质,营养素概念,是指食物中含有的人体所需的各种有效成分 营养素的2个必须性 维持生命和机体正常生理活动所必需 必需从外界(食物)获取,1、概念：是人体摄取、消化吸收、代谢利用食物或营养素， 以维持生命活动的生物化学过程,营养素,食物,宏量营养素,水溶性维生素,脂类,2、营养素基本分类,其他膳食成分,微量营养素,蛋白质,碳水化合物,维生素,植物化合物,水,矿物质,脂溶性维生素,常量元素,微量元素,营养素功能,供给能量 构成机体组织 调节生理功能,营养素的供给要充足、平衡,膳食纤维,营养治疗不单只是单纯增加或补充某些营养素， 而是在疾病状态下对机体生化代谢的调整过程,营养治疗三大原则：个性化、阶段性和动态调整 不同个体、不同疾病、疾病不同阶段营养支持策略和方法不同,摄取障碍,组织器官对营养物 质代谢利用障碍,1、疾病可从不同环节干扰营养代谢 这一生物化学过程，导致相应紊乱,消化、吸收障碍,丢 失 增 加,二、营养治疗概念,2、营养治疗,营养治疗二个基本原则 （1）提供全面、适量的营养底物，以满足患者的营养需要，并符合疾病代谢特点，防止因营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能 （2）避免因过量的营养供给而加重机体各器官组织和功能的损害,营养治疗,肠内营养（EN）,营养治疗概念： 运用营养药理、免疫营养、代谢调理、代谢支持、营养支持的理 论，根据人体生理、病理改变和疾病状态下不同时期的代谢特点 为患者提供的能量和各种营养素、并通过适宜的途径供给以，达 到调理机体代谢、改善营养状态、增强抵抗力、促进康复目的,肠外营养（PN）,管饲营养支持,基本膳食,口服营养补充（ONS）,COPD医学营养治疗指南美国营养师协会（2008年）,四个需要量,热量、蛋白质（氮）、微量营养素、液体,三个比例,一个原则,中链脂肪乳/长链脂肪乳 芳香族氨基酸/支链氨基酸,个体化,糖/脂肪供热比、热量/氮、糖/胰岛素,二个选择,三、营养处方制定原则与的主要内容,COPD患者的能量平衡与氮平衡紧密关联,能量需要确定方法,代谢车间接能量测定法测定 使用能量公式估算需要量,病情稳定营养状况良好病人=1.33REE,病情稳定伴有营养不良的病人 =1.5REE,肥胖的COPD患者=1.01.1REE,机械通气患者，急性应激期2025kcal/kg.d,应激代谢稳定后适当增加至3035kcal/kg.d,男性REE=66.47+（13.75体重）+（5 身高）-（6.67年龄） 女性REE=655.1+（9.56 体重）+（1.85 身高）-（4.67年龄） ）,实用临床营养学 2006年2月 吴国豪,充足蛋白质,充足蛋白质是保持和恢复 肺功能级肌肉强度、增强 免疫功能所必需的 1.21.7g/kg.d 蛋白质供热比1520%,适宜的呼吸商,对蛋白质、脂肪、碳水化合物、水的需求取决于病情的严重程 度、营养状态、其他伴随疾病、氧疗与药物治疗及急性体液量 波动等因素，同样遵循个性化的原则,宏量营养素,COPD病人的临床营养治疗 美国饮食协会2010,脂肪供热比：3045% 碳水化合物供热比4050% 对于存在气体交换障碍的 病人，应避免过度喂养而 导致的二氧化碳产生过多,文字内容,文字内容,ESPEN肠内营养指南：心脏病与肺部疾病,COPD,主要内容,哪些病人需要营养支持并获得收益,如何更好的实施肠内营养支持,营养不良的发生机制与营养需求,COPD患者营养状况及营养不良的危害,1、COPD患者临床营养治疗的四个阶段,1,2,3,4,营养支持的适应证 存在营养不良风险或营养不良，或预计患者不能进食时间7天 预计口服摄入量不足需要量的60%，且7天 营养摄入不足， 营养摄入不足导致近期体重下降5%的患者，应结合临床考虑有无营养支持指征,营养治疗之-口服营养补充（ONS）,ONS是一种包括宏量营养素（碳水化合物、蛋白质及脂肪）和微量营养素（维生素、矿物质和微量元素）的多种营养成分的混合配方。属肠内营养支持范畴中的一类 ONS营养补充剂易于购得、两餐之间易于消化，且不大需要、甚至不需要进行任何准备,AECOPD患者大多不能从食物中获得足够的营养,如何准备食物? 进食驱动力是什么? 如何选择吃什么? 如何将食物从盘子里送入口中? 什么时候吃? 为能吞咽食物要做哪些准备?,ONS显著改善老年患者营养状况,与常规饮食相比，含蛋白和热 量的ONS组显著增加老年患者 体重，平均增加2.2%,Ref: Milne AC, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD003288.,对包括62项随机和半随机 研究（排除因癌症或危重 治疗康复的患者），共 10187例老年患者的荟萃 分析。结果显示：与常规 护理相比，出院后老年患 者继续ONS可显著改善患者 营养状况,口服营养补充对于慢病消耗性疾病康复意义重大,合理使用ONS应该是疾病相关性营养不良管理的一个组成部分 ONS的使用（主要是现成的，多元营养素ONS）)是具有大量循证支持的唯一一个口服营养支持形式 系统评价和荟萃分析的证据支持ONS应用于多种情况，其中最强的证据是应用于急性病、老年人和营养不良的病人 在上述病人中有大量的临床益处已被证实，包括显著降低死亡率和并发症，例如感染和应激性溃疡等。合理应用ONS还会产生于降低医疗保健使用相关的经济效益，包括降低住院次数和住院时间,如何更好实施肠内营养支持？,时机,途径,制剂,流程,输注方式选择,输注途径选择,配方选择,成分和能量,液体或粉剂 整蛋白配方或疾病特异性配方,喂养泵连续滴注 间歇性重力滴注滴 一次性推注,怎样进行管饲喂养？,1,2,3,管饲喂养的三个环节,鼻胃管 鼻肠管 胃造瘘 空肠造口,一、肠内营养制剂,从营养角度：指用于临床肠内营养支持的各种产品的统称。其营养成分主要包括平衡的各种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质（电解质、微量元素）、膳食纤维等 从药物角度：指以不同方式，通过人体消化系统提供各类营养成分，并能够修复和维护肠壁及粘膜功能完整的处方药品,肠内制剂品种丰富，组分复杂，临床应用广泛，已从支持 走向治疗，肠内营养是首先，个性化配制是一个方向,1.氨基酸、短肽型（要素型）：又分为平衡型、疾病特异型 2.整蛋白型（非要素型）：又分为平衡型、疾病特异型、其他 3.组件式肠内营养制剂：氨基酸/短肽/整蛋白，糖类制剂、 中/长链脂肪乳剂、膳食纤维、维生素组件,仍然在营养密度、是否含纤维素以及各种营养素比例等方面存在差异,2004年药典委员会、国家食品药品管理监督局、基本药物办公室、肠内营养专家四方专家讨论意见,2、肠内营养制剂的分类,2009年卫生部公布处方集肠内营养制剂分类列于第十章“营养与调节水、电解质、酸碱平衡药” 1、通用型肠内营养要 （1）氨基酸型肠内营养药 （2）-酮酸 （3）短肽型肠内营养药（混悬液、营养粉剂） （4）整蛋白型肠内营养药（粉剂、乳剂、混悬液） 2、疾病特异性肠内营养药：乳剂、混悬液、免疫增强型肠内营养剂,欧洲临床营养指南中肠内营养制剂分类,1、肠内营养配方： （1）高分子营养配方（HMF）: 标准HMF 更改型：重症监护、呼吸、肾脏、肝脏、糖尿病患者适用型等 （2）低分子配方（CDF） （3）要素制剂 （4）短肽制剂 2、家庭制作制剂 3、添加剂（1）膳食纤维；（2）谷氨酰胺（3）益生菌等,营养全面,含各种所需的营养素,矿物质、微量元素和维生素充足. 蛋白质以短肽或游离氨基酸形式存在,无需消化可直接或接近直接吸收. 低脂肪，很少刺激脂肪消化酶的分泌 化学成分明确. 不含乳糖和膳食纤维 大部分配方渗透压高,营养完善均衡 能量分布合理:能量密度1、1.5、2kcal/ml， 蛋白质1015%、碳水化合物5060%、 脂肪2540% 渗透压接近人体正常渗透压，不易引起腹泻。 如果提供足量配方则能完全提供所需的维生素、微量元素和矿物质 不含乳糖,平衡型整蛋白型肠内营养制剂,3.配方特点,适用于胃肠功能比较健 全可接受常规TEN者,适用于胃肠功能存在障碍的病人,平衡型氨基酸型肠内营养制剂,配方选择时应考虑的因素,主要取决于蛋白质及钠、钾、氯等电解质,肠内营养制剂的评价参数,营养组分包括蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪、维生素、矿物质以及膳食纤维等,特别添加条件必需营养素,配 方 选 择 时 应 考 虑 的 因 素,年 龄,婴幼儿选择母乳或接近母乳配方，且最好采用等渗配方,胃 肠 道 功 能,胃肠道功能正常者，采用整蛋白为氮源的制剂 胃肠道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型,大分子物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分 子，更有利于避免肠粘膜萎缩，且价格便宜,脂肪吸收状况,脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收长链脂肪酸能力下降，以中链甘油三酯代替长链脂肪酸，同时间断补充长链甘油三酯,配方选择时应考虑的因素,糖 耐 受 情 况,疾病情况,对于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他双糖的患者应避免选择含有上述物质的配方,对于有肝肾肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相适应的配方，以避免出现代谢并发症,常见的疾病特异性配方： 糖尿病、肝病、免疫增强型、肺病和肾病型配方等,配方选择时应考虑的因素,主要取决于蛋白质及钠、钾、氯等电解质,基本临床状况 营养需求 胃肠道功能完整与否： 必须根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内 营养配方中营养物质的化学组成形式。”,配方选择时应考虑的关键因素,正确配方选择的基础,了解每种配方的组分 了解特殊配方的变化，在使用特殊配方前应评价其效果，应同时考虑其益处与危害 依据病程进展随时调整,“临床肠内及肠外营养操作指南”. 中华外科学会临床营养支持学组. 2004年3月,慢性阻塞性肺病(COPD)和急性呼吸窘迫综合症(ARDS)患者易存在营养性风险，建议对其常规进行营养评估和支持治疗 肺部疾病患者营养支持不推荐常规使用特殊的低碳水化合物、高脂配方,Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. J Parenter Enteral Nutr 2002, 26: 1SA-138SA.,ASPEN2002肠外与肠内营养指南,各指南推荐的呼吸科肠内营养配方,COPD稳定期患者推