复发转移性乳腺癌一线治疗的最佳策略.ppt

我国乳腺癌发病率死亡率呈上升态势,发生率（每10万人）,增加24.6%,增加74.4%,20002005年间，女性乳腺癌发病率的明显上升使得发病人数迅猛增长。 与19901992年比较，2005年死亡人数增幅最大的为女性乳腺癌。,杨玲等. 中国卫生统计 2005; 22(4): 218-221. *李连弟等. 中华肿瘤杂志 1996; 18(6): 403-407,晚期乳腺癌仍然很难治愈,尽管早期乳腺癌已经成为可根治性疾病，但仍有 20-30% 患者成为晚期乳腺癌 晚期乳腺癌仍是很难治愈的,A Snchez-Muoz, et al. Anticancer Ther. 2008; 8(12): 19071912 .,WHO（世界卫生组织）：癌症属于慢性疾病,慢性病指病程长且通常情况下发展缓慢的疾病 癌症的发生是一个漫长的过程，晚期病例经积极治疗是可控制发展的 2006年WHO正式将肿瘤列入慢性病的范畴,1. /topics/chronic_diseases/zh/ 2. 中华放射肿瘤学杂志. 2007;16(4):268.,SABCS2011 晚期乳腺癌是一种慢性疾病,2011 CTRC- AACR San Antonio Breast Cancer Symposium. Cancer Res 2011; 71(24Suppl.): 1s-653s.ES1-3.,慢性病治疗的目的,通过持续有效的药物治疗，结合针对性的全程健康管理，控制疾病的发展、延缓疾病的进程，保证生活质量，并延长生存,晚期乳腺癌作为慢性病的治疗目的,1. /chp/chronic_disease_report/part1/zh/index2.html 2. 中华医学杂志 2011; 91(2): 73-75.,慢性病治疗的特点,专病专治、全程管理 全程管理的要点： 定期专家随诊、评估疗效与毒性 重视院外健康教育指导 定期评估患者的依从性 药物或方案的调整,如何延长晚期乳腺癌 患者的生存期？,将乳腺癌作为“慢性病”进行长期治疗和管理 延长晚期乳腺癌生存，改善生活质量的关键在于提高一线治疗有效率，尽量延缓一线进展时间,荟萃分析：延长一线化疗时间 可以延长晚期乳腺癌患者生存期,OS（总生存期） HR 0.91，p=0.046,PFS（无进展生存期） HR 0.64，p0.001,Gennari A, et al. J Clin Oncol 2011; 29 (16) :2144-2149.,系统回顾性荟萃分析，选择的研究均为已发表的随机对照研究，研究内容为对比晚期乳腺癌患者一线化疗时间。短期治疗组治疗周期为3-8个周期，长期治疗组为12-18周期或至疾病进展。,指南均推荐 晚期乳腺癌应持续化疗至疾病进展,晚期乳腺癌标准的药物治疗为应用一个治疗方案直至疾病进展换药,2011年 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 3,2012年 晚期乳腺癌国际共识指南2,一般来说一个化疗方案应持续给药直至疾病进展或毒性不能耐受,2012年 NCCN指南1,晚期乳腺癌标准的临床治疗为一线化疗直至疾病进展,1. NCCN乳腺癌指南.Ver 1 2012；2.Cardoso F, et al. The Breast 2012; 21(3): 242-252；3.中国癌症杂志 2011; 21(5): 367-417,临床上患者 常因副反应而无法坚持长期化疗,临床研究中往往要求治疗至疾病进展，或出现不能耐受的不良反应。而临床实际治疗中往往会出现在疾病没有进展时，患者因为不能耐受联合化疗药物副反应而提前中断化疗 我们需要另一种策略： 一线联合化疗进行诱导治疗，后续单药“维持治疗”,中华医学杂志 2011; 91(2): 73-75.,中国专家率先提出 晚期乳腺癌全程管理理念,慢性病1,2,3,维持治疗4,5,全程管理,1.WHO: /topics/chronic_diseases/zh/ 2.中华放射肿瘤学杂志. 2007;16(4):268. 3. 2011 CTRC- AACR San Antonio Breast Cancer Symposium. Cancer Res 2011; 71(24Suppl.): 1s-653s.ES1-3. 4. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中华医学杂志 2011; 91(2): 73-75. 5. A Snchez-Muoz, et al 2008; 8(12): 19071912.,2006,2008,2012,全程管理治疗模式,“细水长流、延年益寿”,对于适合化疗的患者，晚期乳腺癌一线化疗治疗有效后，采取 有效维持治疗，延缓复发，取代原有“停止化疗， 等待复发”治疗模式,乳腺癌研究进展通讯 3(3): 69-72,晚期乳腺癌,诊断,缓解或稳定,PD,一线治疗,维持治疗 延缓进展,2-3线治疗,诊断,缓解或稳定,PD,一线治疗,停止治疗 等待进展,2-3线治疗,晚期乳腺癌“ 全程管理” 治疗理念示意图,既往治疗模式,MBC全程管理治疗模式,+,2-3线治疗,晚期乳腺癌全程管理要点,树立“一线+维持”理念 把晚期乳腺癌当作“慢性病”对待；在治疗MBC时，不仅应考虑到一线治疗方案，还应该考虑到一线治疗有效后的维持治疗 维持治疗理念是一个新生事物，医生和患者同时树立“一线+维持”的理念，逐步改变解救治疗只需要46疗程就足够的传统观念 维持治疗过程中常常需要权衡“疗效”与“耐受性”的平衡，一面是肿瘤控制满意，另一面是患者抱怨副作用,选择适合“一线+维持”的方案 晚期乳腺癌解救治疗应选择“一线+维持”的方案 “两联”化疗方案设计时应考虑 是否适合“维持治疗” 患者意愿、临床特征、肿瘤分子分型和既往治疗等 维持阶段药物具备的特征 单药有效 毒性低，耐受性好 经济以及给药方便,晚期乳腺癌全程管理要点,强调依从性：专病专治、全程管理 定期专家随诊、评估疗效与毒性 鼓励患者、坚定维持、确保疗效 重视出院健康教育、指导不良反应预防与治疗 根据毒性报告及时调整药物剂量或方案。 定期评估患者疗效和依从性,晚期乳腺癌全程管理要点,健康管理团队和慢病管理（续）,化疗在晚期乳腺癌治疗中占有非常重要的地位,1. 中华医学杂志 2011; 91(2): 73-75. 2. 梁后杰等. 中华乳腺病杂志（电子版） 2007年8月; 1(4).,激素受体阳性、疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移的患者,HER-2阳性,激素受体阳性但伴有症状的内脏转移,激素受体阴性,激素受体阳性但对内分泌治疗无效,2012年NCCN乳腺癌临床实践指南,化疗：标准的临床化疗为持续一线化疗方案直至疾病进展 抗Her2治疗：曲妥珠单抗联合治疗有效患者不能耐受化疗时，可以考虑继续使用靶向HER2治疗作为维持治疗 内分泌治疗：通常用至疾病进展或毒性不可耐受,2012年NCCN指南 有关转移性乳腺癌治疗的说明,全程管理理念下 MBC一线化疗方案的思考,蒽环紫杉类在(新)辅助治疗中广泛应用 使希罗达在晚期乳腺癌一线治疗中比例明显提高,蒽环类在晚期乳腺癌一线选择中明显下降，从41到21；紫杉类保持在50% 希罗达在晚期乳腺癌中一线治疗比例明显提高，从3到20 长春瑞滨比例下降，从 15%到10%；吉西他滨一直保持在 2.5%,S. Verma, et al. ESMO 2010 Abst 282. Annals of Oncology 2010; 21 (Suppl 8): viii98.,5EU（西班牙，意大利，德国，英国，法国）,蒽环类,紫衫类,蒽环类,紫衫类,卡培他滨,晚期乳腺癌,5EU（西班牙，意大利，德国，英国，法国）,早期乳腺癌,心脏毒性是蒽环类药物的 最主要副作用 蒽环类药物导致的心脏毒性往往呈进展性与不可逆性 第1次使用蒽环类药物就可能对心脏造成损伤,蒽环类在早期辅助广泛应用 心脏毒性限制了其在晚期乳腺癌中的应用,1. 第三届NCCN亚洲学术会议乳腺癌专题访问. 肿瘤时讯 2010; 7(7): 4 2. 蒽环类药物心脏毒性防治指南 2012,业内专家对蒽环类药物心脏毒性的担忧,4.2 6.1,TTP（至肿瘤进展时间）,XT T,11.5 14.5,OS（总生存期）,XT（卡培他滨+多西他赛）组的OS和TTP均显著优于T（多西他赛）单药组,评估概率,评估概率,时间（月）,时间（月）,既往蒽环治疗史的晚期乳腺癌 XT方案较T单药生存获益明显,OShaughnessy J, et al. J Clin Oncol 2002;20: 28122823,XT T,*ORR：总缓解率,一线化疗 希罗达可替代蒽环类与紫杉类联用,1. D. Mavroudis, et al. Annals of Oncology 2010; 21: 4854. 2. Lck H, et al. 2006 ASCO Annual Meeting, Journal of Clinical Oncology 2006; 24(18S): 517,前瞻性，多中心，随机对照期临床（n=272）1,前瞻性，多中心，随机对照期临床（n=340） 2,治疗6周期 主要终点：PFS；次要终点：OS，安全性,未进展或无严重毒性患者治疗6周期，缓解患者可继续治疗 主要终点：TTP；次要终点：OS，RR，反应时间，安全性,希罗达替代蒽环类与紫杉类联用生存时间相似 心脏不良事件发生率更低,*TTP; X = capecitabine; A = bevacizumab,卡培他滨单药： 一线MBC疗效,希罗达单药疾病控制率显著高于 长春瑞滨，PLD及吉西他滨,患者比例（%）,疾病控制率 平均疾病控制率,四种化疗药物的对于晚期乳腺癌的疾病控制率明显不同 (p=0031)，疾病控制率最高的是卡培他滨单药，之后依次为长春瑞滨，PLD，最低为吉西他滨,Linda J M. Lancet Oncol 2011; 12: 10531061.,系统性回顾，比较晚期乳腺癌单药化的疗效和安全性。分析共纳入22个研究，分别是X单药10个，N单药9个，G单药3个，PLD单药1个,中华医学杂志 2011; 91(2): 73-75.,“维持化疗的理想选择，应该是单药治疗有效、相对低毒、便于长期使用，如口服的化疗药物卡培他滨等”,复发转移乳腺癌化学治疗基本原则,复发转移乳腺癌化学治疗基本原则 指出适合维持化疗的理想药物,CSCO中国乳腺癌临床调研项目 PI:江泽飞教授 徐兵河教授,mBC pts 一线 (60%) 二线(40%) N=2000,XT/XN（X-based） 4-6 周期,mBC pts CR,PR,SD N=800,X 至疾病进展 或毒性不可耐受,N=2000 (联合化疗有效) ，n=800(进入维持治疗) 中心数目 47 入组时间 2011.052012.12 竞争入组 随访：病人录入后随访3年或至死亡（录入后3年内） 研究持续时间：4年（2011.052015.12）,希罗达单药维持,XBased联合化疗筛选期,随访,随访期,MBC适合化疗患者,选择Xbased的一线方案,X维持方案,MBC全程管理合理的一线化疗方案,全程管理理念下 ER/EP+MBC治疗方案的思考,2012年NCCN乳腺癌临床实践指南,ER/PR阳性患者治疗 （2012 年NCCN指南）,尽管其价值未被对照研究证实，但HR阳性患者在化疗后维持内分泌治疗是一种合理选择,Cardoso F, et al. Ann Oncol. 2011 Sep;22 Suppl 6:vi25-30.,（2011年ESMO指南）,ER/PR阳性患者的维持治疗,思考,ER/EP+ 适合化疗患者如果首选卡培他滨联合化疗后， 后续维持治疗如何选择？,一项回顾性单中心评估转移性乳腺癌卡培他滨联合化疗后 不同维持治疗方案有效性和安全性的临床研究,王晓稼 浙江省肿瘤医院 2012-09-18,研究设计和目的,转移性乳腺癌 N=80,卡培他滨 联合化疗,卡培他滨单药维持内分泌（n=19）,内分泌治疗维持 n=28,观 察 n=33,主要终点 -PFS 次要终点 -最佳肿瘤-评价 -不良事件,中心：浙江省肿瘤医院 时间：2009年1月至2012年4月 入组条件 转移性乳腺癌 HER-2(-) HR 阳性（见患者特征） 接受卡培他滨联合方案作为一、二线治疗,N=80,患者HR基线特征,PFS,卡培他滨维持组,内分泌维持组,总人群,观察组,最佳疗效,临床实践中，解救治疗后能否进入单药维持，疗效是一个决定的因素，经过46个疗程肿瘤控制不满意的患者更适合希罗达维持（SD或PR），而达到有效控制的患者可以转入常规内分泌治疗，甚至观察。,维持治疗不良事件,同样，临床实践中，解救治疗后能否进入单药维持，除了疗效外，毒性也是需要考虑的因素，毒性低的患者更适合希罗达维持，而毒性大的患者只能选择内分泌治疗或者观察。,思考,ER/EP+ 一线诱导化疗有效患者后续治疗如何选择？ 解救治疗达到CR患者-建议仍常规选择激素治疗 PR/SD患者-先选择Xeloda单药维持可以获得更好的疾病控制。,个体化治疗的体现,一项前瞻性多中心评价HR阳性、HER2阴性转移性乳腺癌选择卡培他滨联合化疗后非进展患者，序贯卡培他滨单药或内分泌治疗的疗效的研究,方案编号：ZJCH15003 PI： 王晓稼