呼吸功能的监控.ppt

呼吸功能的监控,大纲要求： 1掌握呼吸功能的一般监测、肺通气功能的监测 2熟悉肺换气功能的监测 3熟悉术前呼吸功能评估 4 了解通气机治疗,呼吸（Respiration）,概念：是给全身组织输送氧气 排除二氧化碳的过程 它包括三个基本环节： 外呼吸 气体在血液中的运输 内呼吸,Process of external respiration,呼吸功能监测的目的,对病人的呼吸功能状态作出评价。 对呼吸功能障碍的类型和严重程度作出诊断。 掌握高危病人呼吸功能的动态变化，便于病情估计和调整治疗方案。 对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。,第一节 呼吸功能的监测,一、呼吸功能的一般监测 二、肺通气功能的监测 三、肺换气功能的监测 四、呼吸力学监测,一、一般监测,（一）意识状况 （二）皮肤黏膜颜色 （三）胸部听诊 （四）胸部的叩诊与触诊 （五）呼吸运动,（一）意识状态 轻中度：为兴奋多语、定向力障碍 重度：意识模糊、嗜睡甚至昏迷 （二）皮肤黏膜颜色 急性CO2蓄积 则皮肤黏膜充血潮红 缺氧紫绀，还原Hb增加,（三）胸部听诊 双侧呼吸音、干湿性罗音等 呼吸音不对称 （四）胸部叩触诊 有无气胸、胸腔积液等,（五）呼吸运动,呼吸频率（RR）：1016次分 反映通气功能及呼吸中枢的兴奋性 呼吸的幅度：呼吸时胸腹部的起伏 大致反映通气量（潮气量）大小 呼吸的节律：呼吸的规律性 可发现异常呼吸类型，提示病变部位 呼吸周期比率：吸呼比为1 : 11.5 反映肺的通气换气功能,二、通气功能的监测,通气功能测定又称动态肺容量测定。 单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和速度，主要反映气道的状态。,（一）静态肺容量,潮气量( Tidal Volume，TV，VT),IRV,TV,ERV,RV,IC,FRC,VC,TLC,RV,Volume of air inspired and expired during normal quiet breathing,补吸气量( Inspiratory Reserve Volume ，IRV),IRV,TV,ERV,The maximum amount of air that can be inhaled after a normal tidal volume inspiration,RV,IC,FRC,VC,TLC,RV,补呼气量( Expiratory Reserve Volume ，ERV),IRV,TV,ERV,Maximum amount of air that can be exhaled from the resting expiratory level,RV,IC,FRC,VC,TLC,RV,残气量(Residual Volume,RV),IRV,TV,ERV,Volume of air remaining in the lungs at the end of maximum expiration,RV,IC,FRC,VC,TLC,RV,肺活量(Vital Capacity ,VC),IRV,TV,ERV,Volume of air that can be exhaled from the lungs after a maximum inspiration FVC: when VC exhaled forcefully SVC: when VC is exhaled slowly VC=IRV+TV+ERV,RV,IC,FRC,VC,TLC,RV,深吸气量(Inspiratory Capacity,IC),IRV,TV,ERV,Maximum amount of air that can be inhaled from the end of a tidal volume IC = IRV + TV,RV,IC,FRC,VC,TLC,RV,功能残气量(Functional Residual Capacity, FRC),IRV,TV,ERV,Volume of air remaining in the lungs at the end of a TV expiration The elastic force of the chest wall is exactly balanced by the elastic force of the lungs FRC = ERV + RV,RV,IC,FRC,VC,TLC,RV,肺总量(Total Lung Capacity , TLC),IRV,TV,ERV,Volume of air in the lungs after a maximum inspiration TLC = IRV + TV + ERV + RV,RV,IC,FRC,VC,TLC,RV,（二）动态肺容量,1分钟通气量（minute ventilation，VE） 在静息状态下每min吸入或呼出的气体总量 VE VT RR 男性6.6L，女性5.0L 肺泡通气量（alveolar ventilation，VA） 每分钟吸入气量中到肺泡进行气体交换的有效通气量。 VA （VTVD ）RR 4.2Lmin 反映肺真正的气体交换量,临床意义,VE 10L/min 提示通气过度 VE 3L/min 则通气不足 VE过小或VA ：缺氧和CO2蓄积 VE过大：CO2排除过多、呼碱 机械通气时， VE增加20%,2最大通气量 （maximum voluntary ventilation，MVV）,指尽力作深快呼吸时，每分钟所能吸入或呼出的最大气量。 正常值： 男性约 104 L 女性约 82 L,IRV,TV,ERV,RV,IC,FRC,VC,TLC,RV,一般以实测值占预 计值的百分比作为判断指 标，低于80为减少。 MVV减低 （1）支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病 （2）肺水肿、肺实变、肺纤维化 （3）脊柱后侧突、膈神经麻痹等胸廓和NM疾病,临床上常以通气储量百分比（MVV%）表示通气功能的储备能力： MVV%（MVVVA）/MVV100 MVV%93者正常 86者提示通气储备不佳 70为通气功能严重受损 50%提示不能耐受肺切除,3. 用力肺活量（forced vital capacity，FVC） 用力呼气量 （forced expiratory volume,FEV ）,FVC：最大吸气后，尽快呼气所能呼出的最大气量。 FEV：根据FVC计算出一定时间内所呼出的气量及占FVC的百分比。,正常者FVC在3秒内呼完 在第l、2秒呼完：限制性通气障碍 呼气延长：阻塞性通气障碍 FEV12.83 L FEV183 FEV23.30 L FEV296 FEV33.41 L FEV399 FEV1 70见于阻塞性肺病 FEVl 正常值提示限制性通气功能障碍,FEV1 /FVC = FEV1 ,4.最大呼气中段流量 （MMEF或FEF25%-75%）,将用力呼气中段曲线起、止点间分成四等分，计算中间两等份的平均流量。 男性3.36 L/s，女性2.28 L/s 临床意义： 是反映小气道通畅程度的指标,5.最大呼气流量-容积曲线 （MEFV曲线或F-V曲线）,最大用力呼气过程中，流速和容量变化用X-Y记录仪进行描记而成的曲线。,正常值 实测值/预测值80%为异常 临床意义 主要用于对小气道功能阻塞性病变的监测。,6.闭合气量（CV）和闭合容量（CC）,闭合气量（CV）：从肺总量位一次呼气过程中，低垂部位小气道开始闭合时能呼出的气量。 闭合容量（CC）：肺内留存的气量。 CC= CV+RV,6.闭合气量（CV）和闭合容量（CC）,正常CV/VC%为12.7 0.5 正常CC/TLC%为37.8 1.0 临床意义：肺部病变或肺间质纤维化,7.动态肺顺应性的频率依赖性（frequency dependence of dynamic compliance，FDC）,8 动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 呼气末二氧化碳分压(PETCO2),PaCO2 正常值为3545mmHg 直接反映通气状况 判断呼吸性酸碱失衡的重要指标,PaCO245mmHg 二氧化碳生成增加 中枢性或外周性呼吸抑制 二氧化碳气腹 机械通气时通气量设置过低、死腔量过大或钠石灰失效、呼出活瓣失灵 PaCO235mmHg 过度通气或低体温，机体代谢率降低，二氧化碳生成减少,CO2监测仪有不同的样本分析方法 旁流型(Sidestream):由置于气管导管接口的采样管抽出呼吸气体，输送到机内进行分析 主流型(Mainstream):红外线传感器贴紧在气管导管周围直接测定。,呼气末二氧化碳分压（PETCO2） CO2波形图（capnography）,PETCO2一般较PaCO2低13mmHg PETCO2PACO2PaCO2,分析CO2波形图： 1）波形高度 2）基线 3）形态 4）频率 5）节律,CO2波形图,D C D A B E,无明显心肺疾患时， PETCO2可反映肺通气状态和计算二氧化碳的产生量。 PETCO2可及时发现呼吸机故障、指导呼吸机参数的调整和撤机。 PETCO2可反映循环功能、肺血流情况、气管导管的位置、人工气道的状态。,反映循环功能 休克、心跳骤停、肺梗塞或空气栓塞、肺血流减少或停止，PETCO2分压可迅速降至零，CO2波形消失。 心肺复苏时，PETCO21.32.0kPa (1015mmHg), 表示肺内有血流通过,可判断心脏按压的效果。,CO2重复吸入,9死腔率（VDVT）,VDVT（PaCO2PETCO2）PaCO2 正常值为0.250.3 （VD ：生理死腔量） VDVT增大： 肺泡血流灌注下降； 慢性阻塞性肺病； 术中侧卧位使通气和血流分布不均。 VDVT增大直接影响通气效率，如不增加通气量将导致PaCO2升高。,三、换气功能的监测,（一）血氧的监测 （二）气体交换效率的监测 （三）弥散功能测定,三、肺换气功能的监测,（一）血氧的监测 1动脉血氧分压（PaO2 ） 动脉血氧饱和度（SaO2） 脉搏血氧饱和度（SpO2） 2混合静脉血氧分压（PvO2 ） 混合静脉血氧饱和度（SvO2）,1动脉血氧分压（PaO2 ） 动脉血氧饱和度（SaO2） 脉搏血氧饱和度（SpO2）,PaO2：80100mmHg 随年龄的增加而呈进行性的下降 PaO2 (mmHg) 102-0.33年龄 SO2：血液标本中血红蛋白实际结合的氧量与最大结合氧量的百分比。9299% SaO2 SpO2,影响PaO2的因素 （1）肺泡通气量 （2） VAQ比值 （3）吸入氧浓度（FiO2） （4）气体弥散效率 （5）心排出量 （6）组织氧耗量,动脉血氧饱和度（SaO2）,脉搏血氧饱和度（SpO2 ）,利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱的不同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定。,SpO2测量值可受光电、指甲油、皮肤颜色及碳氧血红蛋白和 高铁血红蛋白的干扰。,2混合静脉血氧分压（PvO2 ） 混合静脉血氧饱和度（SvO2）,（1）经右心导管取肺动脉血直接测量 （2）用光导纤维心导管监测系统持续监测 PvO2正常值为3742mmHg SvO2正常值6575,临床意义,PvO2 、 SvO2反映组织氧供与氧耗平衡的情况。 PvO235mmHg即可认为存在组织缺氧。 氧供减少或氧耗增加都将导致SvO2下降。 SvO265为氧贮备适当 SvO2 5060为氧贮备有限 SvO2 3550为氧贮备不足,PaO2与PvO2的差值及临床意义,三、换气功能的监测,（二）气体交换效率的监测 1肺泡气-动脉血氧分压差（P(A-a)DO2） 2氧合指数（PaO2FiO2） 3肺内分流率（QsQt）,1肺泡气-动脉血氧分压差（P(A-a)DO2）,P(A-a)DO2PAO2PaO2 PAO2（PB47）FiO2PaCO2RQ,正常:吸空气时P(A-a)DO2不超过10mmHg FiO2为1.0时P(A-a)DO2约为2575mmHg P(A-a)DO2随年龄增加而上升。,临床意义：反映肺内气体交换效率的指标,P(A-a)DO2正常的低氧血症 通气不足 吸入氧浓度过低 P(A-a)DO2升高的低氧血症 通气血流比失调 肺内分流 气体弥散障碍,2氧合指数（PaO2FiO2） 通气-灌注/呼吸衰竭指数,血气分析和监测FiO2计算 正常值为400500mmHg 弥散功能正常时，随FiO2增加PaO2也升高 PaO2FiO2降低提示肺弥散功能障碍或不同程度的肺内分流。 300mmHg：呼吸功能障碍，ARDS的诊断标准。,3肺内分流率（QsQt）,指每分钟从右心排出的血中未经肺内氧合直接进入左心的量（Qs）占心排出量（Qt）的比率。 QsQt（CcO2CaO2）/（CcO2CvO2） CcO2为肺泡毛细血管末端氧含量；CaO2为动脉血氧含量；CvO2为混合静脉血氧含量 正常值为38（5%） QsQt10说明有异常分流 QsQt30%吸入高O2低血氧症也不易改善 Qs/Qt减小病情好转,三、换气功能的监测,（三）弥散功能测定一氧化碳弥散量（DLCO） 以肺泡膜两侧某气体分压差为1mmHg时，在单位时间内（1min）所能通过的气量（ml) 。 监测方法单次呼吸法 临床意义 肺间质疾病的诊断,四、呼吸力学监测,（一）气道压力 （二）气道阻力（airway resistance,Raw) （三）肺顺应性,（一）气道压力（peak presure,Ppk ),（二）气道阻力 （airway resistance,Raw),气道阻力（Raw）：气流在气道内流动时所遇到的阻力。单位时间内维持一定量气体进入肺泡所需的压力差表示： Raw=(Ppk + Pplak)/气流流量 13 cmH2O/(Ls)。 升高常见原因： 1）气管内径缩小 2）气管导管内径过小或接头过细过长,（三）肺顺应性,顺应性（C）：单位压力变化下的容积改变，是表示胸廓和肺脏可扩张程度的指标。 Cstat 50100ml/ cmH2O Cdyn 4080ml/ cmH2O,第二节 术前呼吸功能评估,目的,识别具有高度危险发生围术期并发症患者 估计、减少危险因素 制定合理的围术期治疗方案,一、手术患者呼吸功能评估,（一）麻醉、手术对呼吸功能的影响 使 功能残气量 气体交换功能受损 膈肌或胸廓活动受限 通气不足，通气储备 上腹部和开胸手术,一、手术患者呼吸功能评估,（二）肺功能检查的适应症 年龄大于65岁 胸部及上腹部手术 病态肥胖 长期吸烟史 心肺疾病史,一、手术患者呼吸