颅内压增高及脑疝病人的护理.ppt

颅内压异常及脑疝病人的护理 赵悦,颅内压(ICP) 颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液）使颅内保持一定的压力称颅内压。 成人ICP为：70200mmH2O 儿童为：50100mmH2O 成年人 轻度增高200270 mmH2O 中度增高270530 mmH2O 重度增高超过以上530 mmH2O,【病因及发病机制】 成人颅腔容积约为14001500ml。 颅腔内容物包括 脑组织（约1200ml） 脑脊液（约150ml） 脑血流（7080ml） 三者与颅腔容积相适应是颅内保持一定的压力。 当颅内压发生改变时主要依靠脑脊液量的增减部分依靠颅内 静脉血的多少来实现颅内压的调节。 颅内压增高：由于颅腔内容物的体积超过了颅腔可代偿的容量而引起的临床病理综合征.,颅内压增高常见病因 1.颅内占位性病变 颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿、肉芽肿等，既占一定容积又阻塞脑脊液的循环通路，影响其循环及吸收功能。 2.颅内感染性疾病 脑膜炎、脑炎、脑寄生虫病等造成脑脊液循环受阻及吸收不良。 3.颅脑损伤 可造成颅内血肿及水肿。,4.脑缺氧 各种原因造成的脑缺氧，如窒息、麻醉意外、CO中毒 ，各种肺性脑病、癫痫持续状态、重度贫血等均可造成脑缺氧，进一步引起血管源性及细胞毒性脑水肿。 5.中毒 铅、锡、砷等，药物中毒：如四环素、VitA过量等、自身中毒如尿毒症、 肝性脑病等，均可引起脑水肿最后导致颅内压升高。 6.内分泌功能紊乱 年轻女性、肥胖者，尤其月经紊乱及妊娠时，易发生良性颅内压增高。,【临床表现】 1.颅内压增高“三主征” 即头痛、呕吐和视乳头水肿，是颅内压增高的典型表现。 （1）头痛 是最常见的症状，是脑膜血管和神经受刺激所致，多为跳痛、胀痛或爆裂样疼痛。以清晨和晚间多见，多位于前额及颞部。头痛程度与颅内压增高程度成正相关。 （2）呕吐 常出现在剧烈疼痛时，可伴有恶心，系迷走神经受刺激所致，呈喷射状。 （3）视乳头水肿 是颅内压增高的最客观的重要体征，主要表现为视盘充血、水肿、边缘模糊不清、生理凹陷变浅或消失，视网膜静脉曲张等，严重者视盘周围可见火焰状出血，早期视力无明显障碍或仅有视野缩小，继而视力下降甚至失明。,2.意识障碍 急性颅内压增高者，常有进行性意识障碍，甚至昏迷；慢性颅内压在增高病人，可表现为神智淡漠，反应迟钝。 3.生命体征改变 急性颅内压增高患者可出现典型的库欣反应：即血压升高，尤其是收缩压增高，脉压增大，脉搏缓慢而宏大有力，呼吸深慢等。 4.其他表现 如复视、头晕、猝倒等。,【辅助检查】 1.影像学检查 CT扫描、MRI检查、头颅X线摄片、脑血管造影或数字减影血管造影等，显示颅内压增高的征象，有助于判断疾病病因和确定疾病的性质。 2.腰椎穿刺 可测定颅内压， 但对已有明显颅内压增高症状和体征者应列为禁忌，以防发生急性脑疝。,【治疗要点】 1.非手术治疗 适用于原因不明或一时不能解除病因者 （1）脱水 脱水和利尿，有：氢氯噻嗪、氨苯喋呤、呋塞米、质量浓度200g/L甘露醇、山梨醇等，还可用白蛋白等。 （2）激素治疗 肾上腺皮质激素减轻脑水肿，有助于降颅内压，如：地塞米松、氢化考的松、泼尼松等，疗效快，可持续648h，甚至可达37天。 (3）过度换气 PaCO2每下降1mmHg，脑血流递减2%。过度换气即通过排出体内的CO2 降低PaCO2，达到降低颅内压的目的。 （4）冬眠低温治疗 体温降低后减少脑组织耗氧量，防止脑水肿。 2.手术治疗 目的去除引起颅内压增高的原因。,【主要护理诊断】 1. 疼痛：头痛 与颅内压增高有关。 2.（脑）组织灌流改变 与颅内压增高有关。 3.（有）体液不足（的危险） 与颅内压增高引起的呕吐及应用脱水剂有关。 4.潜在并发症 脑疝,【护理措施】 1.非手术治疗病人的护理 （1）卧位 患者平卧，头偏向一侧或侧卧，病情允许时抬高床头1530。 （2）保持呼吸道通畅、给氧 安置适当卧位，防止颈部过屈、过伸或扭曲；及时清除呼吸道分泌物及呕吐物；有舌根后坠者科托起下颌或放置口咽通气道；必要时配合医师尽早行气管切开术，以保持呼吸道通畅。 （3）饮食与补液 意识清楚者应给与普通饮食，但应限制钠盐的摄入；不能进食者进行静脉补液。,（4）防止颅内压骤然升高 1）休息与镇静 2）防止激烈咳嗽 3）防止便秘 4）控制癫痫 （5）应用脱水药物 （6）应用糖皮质激素,.手术治疗病人的护理 （）手术前护理 做好皮肤准备、交叉配血，药物过敏试验等。 （）手术后护理 ）病情观察 定时测量生命体征，观察瞳孔、意识、肢体活动、呼吸道通畅等情况； 妥善固定颅外引流管，观察引流液的性质和量； 记录液体出入量。,）卧位 安置或变动体位时，应由专人扶托头部，保证头颈与躯干在同一轴线上，无扭曲和震动。 全麻清醒后，颅骨骨折病人和脑疝的病人术后一般床头抬高卧位，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿； 脑损伤病人意识清醒者采取斜坡卧位； 昏迷病人或吞咽功能障碍者采取头高侧卧位； 小脑膜上开颅术后采取健侧或侧卧位； 小脑幕下开颅手术后，采取侧卧位或侧俯卧位。,）营养与补液 较大手术或全麻手术后，应禁食12天，待病情稳定后逐步进食，禁食期间给予静脉补液； 术后第一日可进流质，第2 3日给半流质，逐渐过渡到普通饮食； 术后长期昏迷者，可采用鼻饲及静脉营养支持。 术后有脑水肿反应，每日补液量应限制在2000ml以内，其中生理盐水不超过500ml。,脑疝病人的护理,脑疝 Cerebral Herniation,当颅腔内某一分腔因病变使其压力比邻近分腔的压力高时，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。,脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。 临床上常见且危及病人生命的脑疝： 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝,颅内压增高与脑疝,脑疝相关解剖图示,临床表现 1.小脑幕切迹疝 又称颞叶沟回疝，幕上组织（颞叶的海马回、沟回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称小脑幕切迹疝。 （1）颅内压增高症状 表现为剧烈头痛，进行性加重，伴躁动不安，频繁呕吐。 （2）进行性意识障碍 由于阻断脑干内网状结构上行激活系统的通路，随脑疝的进展可出现嗜睡、浅昏迷、深昏迷等瞳孔改变。 （3）瞳孔改变 初期，由于患侧动眼神经受刺激出现患侧瞳孔缩小，随病情进展，患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反应消失，并伴上睑下垂及眼球外斜。晚期，对侧动眼神经因脑干移位受到挤压，也相继出现类似变化。,（4）运动障碍 锥体束受累后，出现病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性。当脑干受损严重时，可出现双侧肢体自主活动消失，甚至去大脑强直发作。 （5）生命体征紊乱 由于脑干受压，导致生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现高热或体温不升、心率减慢或不规则、血压忽高忽低、呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭、面色潮红或苍白等，最终可因呼吸、循环衰竭而死亡。,小脑幕切迹疝临床分期,枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝 （1）剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直或强迫头位。 （2）库欣征：血压骤升，脉搏迟缓而有力，且呼吸深慢。 （3）意识障碍：出现较晚，直到严重缺氧时始出现昏迷。,去除颅内压增高的病因 降低颅内压,处理原则,非手术治疗病人的护理 一般护理 观察并记录病人的意识瞳孔、生命体征的变化。 抬高床头15 30。 控制液体摄入量，成人每日补液量不超过2000ml。 高热者应予有效降温护理。 躁动不安者,寻找原因及时处理，切忌强制约束。 劝慰病人安心治疗，切勿情绪激动。,二.防止颅内压骤然升高 1、休息与镇静 2、防止剧烈咳嗽 3、保持呼吸道通畅 4、防止便秘 5、控制癫痫 应用脱水剂 应用糖皮质激素 实施过度换气,手术治疗病人护理,手术前护理 手术后护理,脑室引流的护理,.妥善固定：在无菌条件下将引流管与引流袋连接，并固定，悬挂于床头，引流管口应高出侧脑室平面1015cm；适当限制病人头部的活动范围，以防动度过大将导管牵出。 .通畅引流： 不通畅常见原因有： 颅内压过低，若将引流瓶放低，有脑脊液流出则可证实，仍将引流瓶放回原位； 管口吸附于脑室壁，试将引流管轻轻旋转，即可有脑脊液流出；,小血块或搓碎的脑组织堵塞，可在严格消毒后试用无菌注射器轻轻抽吸，切不可高压注入液体冲洗，以防管内堵塞物冲入脑室系统狭窄处，导致脑脊液循环受阻； 引流管位置不当，应请医生确认，调整引流管的位置，直到有脑脊液流出后重新固定。,.控制速度： 术后早期应特别注意控制引流速度，切忌过多过快，否则致颅内出血、脑疝等不良后果。 早期应适当抬高引流管的高度，引流量控制在500ml以内； 若有引起脑脊液分泌增多的因素，引流量可适当增加，但应注意预防水、电解质失衡。,观察引流液的性质和量 正常脑脊液无色透明，无沉淀，每日分泌400500ml。术后12天引流液呈淡血色，以后转为橙黄色。若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深，常提示脑室出血，若引