肺孢子菌肺炎.ppt

,肺孢子菌肺炎 （PCP）,概述,肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumonia, PCP) 的病原菌为人肺孢子菌(Pneumocystis jiroveci，PC)，见于严重免疫缺陷患者，如HIV感染/AIDS、恶性肿瘤、白血病、器官移植患者，合并结缔组织疾病也是高危人群，无任何免疫缺陷基础的也有患病报道。,历史回顾,1909年，Chagas首先发现该病的病原体，但误认为是克氏锥虫的一种。 1912年，Carinii改称为肺孢子虫。 19091980s，一直被归类为原虫。 1988年，DNA分析发现PC为一类缺乏麦角甾醇的真菌。 2002年， 感染不同哺乳动物的PC在DNA水平上存在差异，感染人的PC正式更名为耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci，PC），中文名为人肺孢子菌，引起的肺炎称为肺孢子菌肺炎（PCP）。,流行病学,人群传播途径未知 传统观念儿童时期潜伏体内病原菌激活发病。但有争议，因为正常人群的BALF中未发现PC，且复发的PCP患者其病原菌证实含有不同的基因型。 人与人之间的传播，在一小部分人群研究证实可能存在,肺孢子菌肺炎（PCP）,在美国，1/2的AIDS患者是因PCP就医而被确诊的。 PCP被认为是 艾滋病标志性疾病。,1981年以来，肺孢子菌肺炎已成为AIDS患者最常见的机会性感染,是AIDS致死的主要原因。 在美国、澳大利亚和欧洲，PCP作为艾滋病标示性疾病，超过85%的HIV感染者一生都会受其影响； 在非洲，尸检发现PCP是艾滋病患者引起死亡的重要原因。,生活史,卡氏肺孢子菌为单细胞型，发育过程经历滋养体、囊前期、孢子囊三个阶段。 包囊为感染型，滋养体为繁殖型。 自然界中存在的孢子囊被吸入肺内，孢子从孢子囊释放出，形成滋养小体，小滋养体逐渐增大成大滋养体，经二分裂、出芽和接合生殖进行繁殖。,病理生理,人肺孢子菌经呼吸道吸入后感染机体I型肺泡细胞,在免疫功能正常的宿主中依靠巨噬细胞的吞噬作用和T细胞免疫反应可将其成功清除,而在免疫功能严重受损的宿主则人肺孢子菌可不断增殖,使肺泡腔内充满菌体及泡沫状嗜酸性物质,致肺间质增厚、氧交换障碍,最终可引起肺间质纤维化。 病理学改变为肺间质充血、水肿、肺泡间隔增宽，病变肺体积增大，呈灰褐色，外形呈不规则结节或刺状,临床表现,主要症状为咳嗽，常为刺激性干咳；发热，多为持续性高热；呼吸困难进行性加重,未经治疗的患者病死率几乎为100%. 。 咳嗽、发热及呼吸困难称为PCP“三联征”，是PCP的典型临床症状。 体征：肺部阳性体征缺少或闻及少许散在湿罗音。 症状和影像学的严重程度与体征不一致为PCP的典型临床征象。,实验室检查,痰液：通过对患者的痰液直接检查是方便、安全而且无损伤,易于被病人接受的检查方法。 但由于PC感染者常表现为干咳，病人很少产生痰液,因而难以收到足够的痰液标本，对于那些衰弱无力将肺底部痰液咳出者更影响痰液的阳性率，检出率仅为5%6%,诱导痰,诱导痰,即用超声雾化器吸入高张盐水(3%-5%氯化钠) 来诱发刺激病人咳嗽来获得痰液,再将标本用2%的N乙酰半胱氨酸(即痰易净,粘液溶解剂)处理0.51小时后,离心5000r/min,10分钟,取沉渣涂片染色镜检 研究显示此诱导排痰法阳性率也仅为10%15%。,纤支镜检查,此项检查主要包括 支气管刷检 支气管肺泡灌洗液 经支气管肺活检 纤维支气管镜等项检查诊断PCP具有较高的准确性，且可重复进行。,经皮肤肺穿刺活检。 开胸肺组织活检。,肺孢子菌肺炎（PCP）,环六亚甲基四氨银染色,PCP早期影像学表现,可出现不典型浸润，病变大多位于肺间质内，主要表现为双肺门周围，肺纹理增多伴斑点状或网状改变，此时易误诊为间质性肺炎，但该表现出现时间较短，继续观察（34天后）可发展为典型性表现。 5%10%左右患者早期胸片可能表现为正常。,PCP典型影像学表现,两肺弥漫性网状间质性浸润征象，双肺弥漫性斑片状磨玻璃样影，始于肺门向外弥漫呈蝶形，在多数时候肺尖部及肺底部不出现病变。 发展特征：病变多以肺门为中心，逐渐向外带扩散，最后成为弥漫性病变。不同过程观察，病变由下肺逐渐向上肺漫延。,空洞或囊性PCP,片絮状渗出性改变或肺实变，伴多发性肺囊肿，病变主要分布在双侧肺门旁及双侧中、下肺野，双肺可能不对称。 大多数囊肿形成是因为肺实质破坏，囊肿的大小不一可能与部分阻塞及活瓣作用有关。如出现厚壁空洞，常提示合并继发性感染，特别是曲霉菌感染。,肺大泡和气胸,PCP可以出现自发性气胸和肺大泡等并发症，肺大泡和薄壁气囊典型的出现在病变5-6天时，直径从0.5cm到6cm, 在肺炎好转后可持续存在，超过6个月后可逐渐好转。肺大泡常常是多发的，胸膜下破裂的大泡治疗常是较为困难的。,少见表现,少数PCP患者可能出现非典型分布，极少数病例可能出现某一肺段或肺叶均匀一致的实变影。,影像表现小结,双肺小叶性肺泡和间质浸润，呈广泛网状或网结节状影和/或磨玻璃影 病变多以肺为门为中心，在多数时候肺尖部及肺底部不出现病变 部分病例表现为多发囊状低密度影,无液气平面 一般不现出肺门及纵隔淋巴结增大,无胸腔积液表现,肺外CT检查,肺孢子虫在肺外的感染，CT或超声上表现为多发的脓肿样损害，大小在几毫米到几厘米，主要在脾脏，有时在肝脏。,肺孢子菌肺炎（PCP）,脾脏肺孢子虫,实验室检查,白细胞计数正常或减少 血清乳酸脱氢酶(LDH) 上升 动脉血氧分压及氧饱和度下降,PCP 的临床及实验室检查均不具特异性。 实验室尚不能对PC 进行培养,主要通过涂片银染色镜检。PC 主要在肺泡内繁殖,滋养体附着肺泡上皮细胞,进入支气管多为包囊。因此,难以检查到滋养体,多仅发现包囊。,病原学诊断,通过痰液排出菌量少,加之患者无痰或少痰,因此痰的PC 检出率低,一般痰液检查达不到诊断要求。 诱导痰可提高痰检的阳性率,由于规范操作不一,阳性率可为15 %90 %。 支气管灌洗液(BALF) 是确诊PCP 的基础方法,BAL F 检查的阳性率可达86 %96 %。 施行经支气管镜或经皮针刺肺活检( TBLB) , 在组织切片中检查PC , 其结果与BAL F 法接近, 阳性率达90 %95 % ,BALF 及TBLB 联合检查, 阳性率可接近100 %。,药物治疗,PCP 是有特效药物治疗的,成功治疗的关键是早期诊断,即时治疗。 患者若出现PCP 的临床征象及中、重度低氧血症,宜尽早进行经验性治疗。,复方磺胺甲基异恶唑(SMZco ,复方新诺明),SMZ（磺胺甲恶唑）和TMP（甲氧苄啶）的复合制剂。 疗效确切,且经济,服用方便,为治疗PCP 的首选药物。 对于高度怀疑而未明确者，也是首选的试验性治疗药物。 作用机理为阻断PC 的叶酸合成。 规格：片剂：含SMZ0.4g、TMP0.08g；针剂：2ml(含SMZ0.4g、TMP0.08g)。 通常成人的治疗剂量为SMZ 75 100 mg/ ( kgd) , TMP 15 20mg/ ( kgd) , 疗程3 4 周。通常用SMZCo 3片, 4次/d。,复方磺胺甲基异恶唑(SMZco ,复方新诺明),治疗AIDS 的PCP 有效率为80 %95 % ,而非AIDS 的PCP 有效率为60 %80 %。 尽管该药物的不良反应较严重,可产生胃肠道症状、肝功能损害、血液系统反应、发热及皮疹过敏反应等,但疗效明显优于其他药物。 磺胺类药物可诱导PC 的二氢蝶呤酯合成酶发生突变而对该药产生耐药。,戊烷脒（喷他脒，pentamidine）,最先用于治疗PCP的药物,其治疗肺孢子菌肺炎的机制尚不清楚, 常常作为二线治疗方案。 常见的不良反应包括:低血压、心律失常、低血糖和肾损害。副作用发生比例高达80%。 临床疗效与SMZco相近,但由于潜在毒性大,不良反应发生率高,主要用于因SMZco的不良反应或治疗无效的患者。,克林霉素联合伯氨奎（clindamycin/primaquine）,治疗轻、中度PCP同样有效, 但目前的机制尚不清楚, 可以作为不能耐受或磺胺和戊烷脒治疗失败的三线选择, 其常见的不良反应为皮疹、发热、粒细胞减少症、胃肠道反应。,卡泊芬净,为棘白菌素类抗真菌药物。 抑制-(1,3)-D-葡聚糖的合成导致细胞壁完整性和渗透稳定性的破坏及细胞溶解,为抗PC的机制。 目前已有人应用卡泊芬净治疗婴儿型PCP、器官移植后PCP 、老年人PCP,取得了较好的疗效。,备选方案,氨苯砜（dapsone）、阿托喹酮（atovaquone）、三甲曲沙（trimetrexate）等也可以作为PCP 治疗的备选方案。,糖皮质激素,对于中、重度