精细目力训练法奚继马眼科专科中心.ppt

弱视的诊断 与处置 (amblyopia),2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,1,奚继马 浙江 杭州 （2017-7-25）,学习的目标,能够掌握弱视的相关知识和弱视的验光技术 开具矫治的处方,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,2,眼 镜 验 光 员 技 师,了解眼球的发展规律,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,3,视力发展规律,眼轴发展规律,屈光发展规律,远视的发展规律,散光的发展规律,散光轴向的发展规律,近视的发展规律,屈光状态的转归正视化,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,4,外界的视觉刺激对眼球的生长发育发挥精确的调控作用,眼球壁会向着物像焦点的方向生长,直至屈光状态和眼轴长度达到合适的匹配,此过程被称为正视化,机制： 外界环境刺激视网膜释放某种生长因子,经过未知的方式传递至巩膜,调控巩膜壁成纤维细胞的生长,使其生长方向始终朝向物像焦点,尽可能保证成像最清晰,了解儿童视力的发展规律,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,5,怀孕期 新生儿 3个月 3-6个月 6个月 1岁 2-4岁 5-7岁 8-9岁,第4周 一周 0.010.02 一个月 0.05 可以产生跟随运动 可以学着远近交替观看可以判断距离 可以双眼同时看，其距离与深度继续发展 0.10.3 之前为可塑视力 0.60.8 立体视也建立完成 1.0 此阶段是抓住治疗弱视 1.0以上 此阶段 治疗效果会打折扣了,了解眼轴发展的规律,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,6,出生3岁：16mm19.5mm 3岁18岁：19.5mm23mm,远视眼 正视 近视,眼轴发育规律,眼轴生长发育的各个阶段表现,婴儿期眼轴快速发育,持续约23年,眼轴增加了约5mm,远视度数明显降低. 儿童期, 持续约10年或更长,在这一时间眼球生长速度变缓,眼轴增加了约1mm,屈光状态继续向着正视眼方向发展 成年之后, Grosvenor、 Lee等人分析了大量正视眼人群的数据,发现:青年组(2029岁)人眼平均轴长为24.1mm；老年组(55-70岁左右)人眼平均轴长为23.5mm；青年组总屈光力为58.9D,老年组为60.8D。他们推测随着眼球萎缩化发展，表现为眼轴缩短,眼球总屈光力增加变远视. 70岁以后, 可能眼球壁松弛或屈光介质性原因.人眼又向近视方向发展趋势,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,7,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,8,3岁,6岁,12岁,A,正视眼,轻度近视眼,18岁,中度近视眼,-6.00,高度近视眼,B,C,A线 理想线 12岁为远视 18岁基本会按正常发展 B线 欠佳走势 12岁之前近视 每学年0.25度 18为轻度近视 C线 警告走势 8岁前产生近视 18岁为中高度近视,3岁 +2.50 4岁 +2.25 5岁 +2.00 6岁 +1.50 7岁 +1.25,生理远视,了解青少年屈光发育走势图,了解远视的发展规律,两个高发年龄：刚出生和55岁以后 3岁前，+3D以内，正常 3-7岁，远视度数逐步减少 8-40岁，稳定、不会出现生理性远视 41-55岁，眼球退行性改变或潜伏性远视暴露，可能出现远视 56岁以后，较明显下降，部分出现远视,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,9,了解散光发展规律,出生散光比较多,6个月后散光开始下降。 37岁散光在屈光不正总数中所含比率较高。 8岁以后散光在屈光不正总数中所占比率逐渐下降(视觉系统正视化) 8岁左右如果开始近视时，散光可能出现增高（占20%），不变（占45%）或减少（占35%）的变化 ，但随着年龄增长，总体趋势是降低,或者增高的趋势减慢。 到55岁以后眼球退行性改变,散光又开始增多.,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,10,了解散光轴的发展规律,40岁以前,循规散光(18030度)占75%;逆规散光(9030度)占15%;斜向散光占10%. 40岁以后,循规散光(18030度)占15%;逆规散光(9030度)占75%;斜向散光占10%. 结论:散光的轴向由顺轨逐步向逆规散光过渡,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,11,了解散光对于屈光度的影响规律,散光1.00D, 618岁的10年中屈光度年平均向近视方向发展 （0.480.36D） 散光1.00D, 618岁的10年中屈光度年平均向近视方向发展 （0.240.12D） 循规散光组 618岁的10年中屈光度年平均向近视方向发展 （0.220.20D） 逆规散光组 618岁的10年中屈光度年平均向近视方向发展 （0.540.38D）,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,12,了解近视的发展规律,不包括先天性，病理性和屈光介质性近视.也不包括假性近视(可以通过眼药,雾视法,甚至休息可鉴别),本讨论仅指轴性近视. 近视低龄化,最早的4-5岁(原因看书,视频过多). 开始近视-18岁，一直在加深,跟身体发育密切相关, 18-25岁，明显减缓仍有可能加深 25-40岁，如果没有过度用眼，基本不增 40-55岁，眼球开始萎缩，可能出现度数下降 56岁以后，较明显下降，甚至出现远视,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,13,弱 视,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,14,诊断弱视请慎重！,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,15,目 录,一、弱视的概念,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,16,是由于形觉剥夺或双眼相互作用异常所引起的单侧或双眼视力减退，眼科学检查未发现品质性疾病,弱视：视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差和高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应的年龄视力，或双眼视力相差两行或以上。不同年龄参考值下限：3-5岁0.5, 6岁及以上0.7,二、弱视的程度,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,17,轻度弱视,中度弱视,重度弱视,矫正视力0.60.8,矫正视力0.20.5,矫正视力小于0.1,三、弱视的分类,斜视性弱视：单眼性斜视引起的弱视 屈光参差性弱视：两眼远视球镜相差1.5DS，柱镜相差1.0DC，既可以使屈光度较高一眼形成弱视。 屈光不正性弱视：多发生于未戴过屈光矫正眼镜的高度屈光不正患者。主要见于双眼高度远视或散光，两眼最佳矫正视力相等或相近。一般认为远视5.00DS，散光1.0DC会增加产生弱视的危险性。 形觉剥夺性弱视：由屈光间质浑浊、上睑下垂等剥夺性因素造成，弱视可为单侧或双侧，单侧较双侧更为严重。,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,18,斜视性弱视,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,19,1、斜视为什么会引起弱视？,斜视患者两眼视线不能同时注视目标 同一物体的物像不能落在双眼视网膜的对应点上引起复视或混淆视； 为了减轻不适应症状，中枢主动抑制斜视眼传的视觉冲动，该眼黄斑功能长期被抑制而形成弱视,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,20,2、斜视性弱视的特点,内斜比外斜的弱视发生率高;内斜视发病较早，常发生在双眼单视功能形成之前，所以弱视易发生。外斜视一般发病较晚，斜视眼黄斑抑制较轻，一旦斜视被矫正之后易恢复双眼单视功能。这种弱视是斜视的后果，是继发的、功能性的，因而是可逆的，预后较好。但斜视发生得越早，弱视程度越深，如不及时治疗，治愈的可能性就很小。 .恒定性斜视比间歇性斜视弱视发生率高。 斜视是弱视的原因，弱视是结果，是功能性的，是可逆的。尽早矫正斜视是弱视治愈的关键措施。 斜视发生的越早，持续时间越长，弱视的程度越深。一般发生在3岁前的斜视性弱视，不易治愈。 单眼斜视易发生弱视，单眼斜视持续时间越长，弱视程度越深。而交替性斜视由于两眼存在交替注视和交替抑制，其抑制是暂时的，故不易形成弱视。,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,21,3、手术或保守时机的选择,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,22,3.1出生或六个月以内发现的先天性内斜视，手术应在双眼单视功能发育之前的12岁进行; 3.2六个月以后发生的内斜视不可马上手术，一定要先散瞳验光，如有远视，先戴足量矫正眼镜36个月，如果内斜完全矫正，则不必手术，继续戴镜即可治愈，如戴镜6个月以上，内斜仅是减轻，残存斜视应尽早手术，戴镜后斜视无变化者，更应早做手术。 3.3单眼性内斜视可先采用遮盖疗法，促使变成交替性斜视，然后再行手术，这样对恢复双眼单视功能更有利。如遮盖半年以上仍无效，也可手术治疗。 3.4外斜视应早期手术，首选手术治疗，并应在未形成显性外斜，双眼单视功能尚未全部丧失之前尽早手术矫正。在46岁手术最佳。,眼科医师认为：,4、先保守治疗的选择,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,23,不宜先手术的思考： 1、调节性的内斜视患者，先予以屈光矫正+训练（六个月无效考虑手术） 2、屈光参差的病人：先予以屈光矫正+训练 3、由于训练设备的研发，只要是弱视患者都应先进行视功能的训练，先使一眼的视力得到有效提升后，再看眼位的是否好转，如果视力提升了眼位还没有好转，应考虑手术以一年为限。,视光师认为,屈光参差性弱视,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,24,两眼的屈光状态不相一致者，称为屈光参差(anisometropia)。,全国儿童弱视斜视防治学组(1985)提出的统一试行诊断标准，即两眼屈光度相差为球镜1.50D，柱镜1D者为病理性屈光参差。,1、屈光参差为什么会引起弱视？,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,25,两眼屈光参差较大使双眼视网膜上的清晰像不等,即使屈光不正得到矫正，两眼视网膜成像也大小不等，融像困难,屈光不正较重的眼容易受到抑制功能得不到发育,据报道容易弱视 远视屈光参差100以上 近视屈光参差300以上,屈光参差分型,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,26,单纯性远（近）视参差：一眼正视、一眼远（近）视 复性远（近）视参差：二眼均为远视或近视但程度不等 混合性参差：一眼远视、一眼近视 单纯性散光参差：一眼正视、一眼散光 复性散光参差：两眼为性质相同的散光，但程度不同 混合性散光参差：两眼分别具有不同性质的散光 屈光参差患者一般立体视会受影响。 还容易产生交替性斜视。,屈光参差的矫正原则,12岁以下儿童，应尽早矫正其全部屈光不正，巩固其双眼视力，防止斜视和弱视的出现和发展。 成人有双眼单视的可全部矫正。 有交替视力并伴有视疲劳的青年人可予以全部矫正，若为老年人，无视力疲劳可不予全部矫正。 应同时进行，周密的眼肌平衡检查，凡有隐斜后肌力不平衡者均应酌情给予治疗。 角膜接触镜矫正效果优于框架眼镜，如果条件允许可选择角膜接触镜。,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,27,屈光参差的预防,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,28,在日常生活中，视近物体时不要偏头看，所视物体应放置在双眼前两眼同时注视，习惯性侧卧睡觉及不正确的握笔姿势都可能导致不同程度的屈光参差。要加强对眼睛的保护，适当补充维生素A和蛋白质。,屈光参差的矫正方案,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,29,框架眼镜治疗屈光参差最简单的方法是配戴框架眼镜，儿童有较大的适应性和可塑性，对框架眼镜能较好地接受，可以在试镜时根据需要处方。 对600D以下的屈光参差应积极行全矫或尽量接近全矫，而不应受不超过250D的原则所束缚。,Chen等 对37岁未曾治疗的屈光参差儿童进行眼镜矫正，视力大约可提高4行，几乎一半可完全治愈。若4个月后视力仍未提高，就要考虑遮盖治疗或阿托品压抑疗法。,屈光参差的治疗,遮盖疗法与药物治疗屈光参差性弱视不止是戴眼镜矫正，还有遮盖治疗、阿托品压抑疗法,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,30,角膜接触镜治疗屈光参差,角膜接触镜 用角膜接触镜矫正屈光参差的效果最为明显。 原因分析 有研究 发现配戴高透氧硬性角膜接触镜(RGP)者在立体视功能发育的时间和程度上均优于传统的框架眼镜矫正者， 分析其原因可能为：视网膜上模糊的物像变得清晰，异常的视觉刺激转变为正常的视觉刺激，解除弱视眼的形觉剥夺，视觉通路和视觉皮层的功能才能充分发育、恢复正常，为立体视功能发育提供条件。,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,31,屈光不正性弱视,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,32,屈光不正为什么会引起弱视,近视 800度 远视 500度 散光 250度 容易发生,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,33,双眼屈光不正度数相同或相近，多为双眼，由于度数较高，于发育期间未能矫正，使所形成的像不能清晰聚焦于黄斑中心凹上，造成视觉发育抑制,形觉剥夺性弱视,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,34,在婴幼儿期由于角膜混浊，先天性或外伤性白内障，完全性上睑下垂，不恰当遮盖一眼过久，妨碍外界目标对视觉的刺激，使视功能发育受到抑制,1、形觉剥夺的检查,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,35,找到哪些问题导致了视觉通路上的障碍，予以处置就可。,弱视应该做哪些检查？,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,36,视力检查,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,37,考虑配合与客观的评估,远视近视检查 激光干涉条纹法 婴幼儿视力检查 眼与头跟随运动 嫌恶反射试验 视动性眼球震颤检查 儿童视力表法 选择性观看检查法 电生理检查法,验光检查,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,38,看看客观验光是属于什么状态？ 小瞳与散瞳,角膜地型图,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,39,分析角膜曲率在屈光度的占比？ 分析角膜散光,眼球生物测量,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,40,分析 角膜厚度 前房深度 晶体厚度 玻璃体厚度 眼轴总长度 角膜直径 瞳孔大小 通过以上数据的检查可以评估孩子的眼球发育情况,在选择治疗前应作如下评估,孩子眼球的发育情况 通过：客观验光 角膜地型图 眼球生物测量仪，看看孩子的眼球发育是否与其年龄身高相关，做好屈光档案建设，有利于处方与训练的调整。,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,41,与弱视有关的几个内容,中心注视 旁中心注视 拥挤现象,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,42,注视性质,检查者将带有同心圆图案的眼底镜投射到眼底，让患者注视同心圆中心的标志，检查者注意观察患者黄斑中心凹所在的位置，确定患者的注视性质。 判断标准： 01度 黄斑中心凹注视 1.0 13度 旁中心凹注视 0.30.5 35度 旁黄斑注视 5 度 周边注视,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,43,拥挤现象,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,44,弱视 眼的体征之一是对单个字体的识别能力比对同样大小但排列成行的字体的识别能力要高的多，这个现象叫拥挤现象。,弱视的治疗,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,45,1.配戴矫正眼镜,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,46,需分眼位正与不正的处理,一、眼位不正，有弱视的患者光学处置,尽量全矫,散瞳后试戴直接配镜,可隔日阿托品辅助. 确实无法接受者,可降低+0.5-+1.00，但以最大限度眼位矫正为底限.,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,47,二、眼位正 有弱视的患者光学处置,最好:散瞳后三周MPMVA配镜（期间少近距离用眼） 替代:结合散瞳前后度数差异分别减+0.75 - +1.50),根据散瞳前后屈光度差异研究. 一般散瞳后: +3.00以内减+0.75+1.00D , +3.00-+6.00减+1.00+1.25D +6.00以上减+1.25+1.50D,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,48,遮盖疗法,(1)遮盖疗法 1)单眼严格遮盖法:适用于屈光参差性弱视和斜视性弱视患儿。 2)双眼交替遮盖法:适用于屈光不正性弱视和单眼斜视性弱视。 3)半遮盖法:适用于弱视眼视力上升到0.7以上的患儿。 4)短小遮盖法:适用于弱视眼视力已恢复正常但仍低于健眼者，为巩固疗效，可在做作业或看书时遮盖健眼，平时不遮盖。,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,49,视力相差两行以上必须遮盖 效果好与差就是 主动与被动,从被动转化成主动的方法！,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,50,注意事项： 1、看患者是否主动配合 学校与家庭里的执行情况 2、游戏是否玩到位,贪吃蛇,连连看,是弱视治疗的一种常用方法。 它是根据人的视网膜被强光照射后可形成一个后像，产生后像的过程可使眼底黄斑区的抑制得到不同程度的消除而使视力提高这一原理设计的。 作用有两方面: 1、纠正偏心固视 2、提高视力。,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,51,后像疗法,红色滤 过片法,红色滤光片法的适应证为旁中心注视性弱视。 这种方法是根据视网膜的生理特性设计的。黄斑中心窝仅含有锥体细胞，由中心窝向周边移行时，锥体细胞急剧减少，杆体细胞逐渐增多。 具体方法是遮盖健眼，在弱视眼的镜片上贴上一张红色滤光片(通过光线的波长是6400纳米)，通过滤光进入眼内的光线是红光，中心窝对红色刺激非常敏感，长期应用之后，能够提高中心窝的视力。 旁中心注视就会逐渐变为中心注视。,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,52,海丁格刷,刺激黄斑细胞发育，提高黄斑视功能。 光刷治疗仪是基于瞬间海丁格氏刷效应。当治疗者通过一块旋转的蓝色偏光玻璃板，注视强光时，可以持续看到刷状效应。光刷效应只出现在黄斑中心凹上，因为中心凹是视觉最敏感区。 光刷治疗首先用同心圆画片，令患儿注视画片，先使其看到光刷效应:光刷颜色比周围背景略深，呈紫蓝色，并且在慢慢地旋转。由于整个视场的背景是兰色，以患儿能看到“光刷“后，可逐渐缩小可变光栏直经，强迫弱视眼从旁中心注视逐步转移到相对中心注视，直至中心注视。 当患儿能在同心圆画片和圆圈内看到“光刷现象“时，说明其注视点已移动到黄斑部3以内。,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,53,治疗范围： 1、旁中心注视弱视眼的治疗 2、异常视网膜对应的治。,压抑疗法,应用阿托品等散瞳药物，将健眼瞳孔散开，强迫患眼注视。 适用于深度弱视和不能坚持遮盖的患儿，无需遮盖，易接受，利于提高视力，但疗程长，费用高，效果在儿童不如遮盖疗法。,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,54,氦氖激光,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,55,He-Ne激光对生物组织有光电磁、光化学及生理学作用，使血管舒张，促进黄斑血供,精细目力训练法,由于幼儿的眼球在发育期间，眼底黄斑部中心凹的视神经细胞得不到足够清晰的物象的刺激，影响了它的发育，而失去了对精细空间分辨的能力，引起视觉紊乱，从而形成弱视，弱视儿童进行精细目力训练是就是有意识的强迫弱视眼专注某一细小目标，使其弱视眼中被抑制的感光细胞受到刺激，解除抑制，从而提高视力。,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,56,视觉刺激疗法,适用于中心注视及中低度弱视，无需遮盖，疗程短，有图画游戏，每次15分钟，每日12 次，也可用于旁中心注视，易接受，但对旁中心注视效果差，有眼球震颤者无效。,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,57,弱视调节训练的处置方法,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,58,年龄 ( 岁 ),调 节 幅 度,视近训练对于弱视治疗的意义,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,59,调节灵敏度训练对于弱视康复中的意义,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,60,电脑软件训练的意义,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,61,手术治疗,新生儿斜视的早期手术，对于建立双眼视觉和防治弱视意义重大。,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,62,弱视药物治疗,2019/10/7,江苏金陵职业技术学校,63,多巴