房颤教学查房心内科查房.ppt

心内科 陈璐,心房纤颤患者的综合管理,教学大纲,教学目标：掌握房颤的定义、病因，了解发病机制，熟悉新型护理模式的应用。 教学重点：掌握房颤患者并发症的观察与护理，掌握静脉炎的观察与护理。 教学难点：房颤患者的健康教育，延续性护理的开展。,知识扩展,新型护理模式,小结与思考,病例讨论,病例讨论,01,病例回顾,赵XX,男性，68岁，患者因“反复胸闷1年余，再发伴咳嗽咳痰1周”于2019-02-19入我科，1年前开始无明显诱因下出现反复胸闷，气喘，心慌，活动后明显，休息稍可有好转，1周前患者受凉后再次出现胸闷加重，伴有夜间端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，下肢浮肿进行性加重，无明显胸痛，伴有咳嗽咳痰，白色黏痰，有恶心无呕吐。 入院诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.肺部感染 3.慢性支气管炎 4.心房纤颤 5.心功能不全 6.肾功能不全 7.高血压2级（很高危组）,护理评估,首次体温：37 脉搏：123次/分 呼吸：20次/分 血压：100/62mmHg 心率：156次/分 既往史：高血压 健康意识：吸烟20根/天，无饮酒 胸部CT平扫*（2019-02-18，住院/门诊）：慢性支气管炎并感染 心脏彩超（2-21）：EF:0.37，左心增大 微量心包积液 轻度主动脉瓣反流轻至中度二尖瓣反流轻度肺动脉高压伴中度三尖瓣反流左室收缩功能减低,实验室检查：,02-19入院时心电图,02-22复律后心电图,护理问题,低效型呼吸形态,焦虑,皮肤完整性受损,舒适度改变,知识缺乏,潜在并发症：脑栓塞,护理措施活动无耐力,静脉炎的护理,护理措施： 1、血管选择：选择粗直的前臂静脉，禁止使用下肢静脉、最好选用中心静脉 2、用药护理：向患者介绍可达龙的作用、不良反应与注意事项；密切关注穿刺处有无疼痛、红肿等表现，出现异常及时拔出并更换留置针，每6小时更换一侧静脉输液，可达龙浓度减半 3、静脉炎的处理：按时予硫酸镁湿敷、喜辽妥涂抹，并动态评估,0级：局部不适，无其他异常 1级：有硬结，可有压痛，无血管痛 2级：穿刺点发红，输液加快时有血管痛 3级：穿刺点发红扩延5cm左右 4级：局部明显不适，输液滴速突然减慢，穿刺点发红扩展5cm以上 5级：拔针时，针尖有脓液,静脉炎分级,并发症的观察,专科评估： 1评估房颤类型。 2. 评估患者有无晕厥史。 3. 评估有无心悸、乏力、气促。 4. 评估患者有无头晕、肌力减退、言语不清、口角流涎、伸舌偏向一侧等脑栓塞症状。 5. 评估患者有无呼吸困难、活动耐力下降等心衰症状，评估心功能分级。 6. 评估患者CHA2DS2-VAS2评分，CHA2DS2-VAS22时评估患者抗凝是否达标。 7. 服用华法林患者评估二便颜色是否正常，有无牙龈出血。 8. 护理体检：生命体征、神志精神状态；有无双下肢水肿表现；有无下肢静脉曲张等周围血管疾病； 四肢肌力；皮肤粘膜有无瘀斑出血点，眼底有无出血；有无口唇、甲床部位发绀等缺氧表现；有无脉搏短绌、心音强弱不等、心律不齐；有无颈静脉怒张、肺部湿啰音或哮鸣音、心尖部奔马律等心衰表现。,脑卒中,房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致死和致残的重要原因。 房颤持续48h以上即可发生左心房附壁血栓。,脑卒中临床表现,可在睡眠或休息中发病. 表现为不同程度的意识障碍，肢体活动障碍，失语，头晕、头痛，肢体抽搐，言语欠流利等.,危险因素,高龄； 以往有过脑卒中或短暂脑缺血发作； 左心房增大； 高血压； 糖尿病史,肺栓塞,急性肺栓塞由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽,急性肺栓塞的处理,患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。 吸氧。必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。 止痛。胸痛症状轻，能够耐受，可不处理；胸痛较重、影响呼吸的患者，遵医嘱给予吗啡、杜冷丁止痛治疗。 监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。 遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗，观察用药反应。 复查凝血功能，观察皮肤粘膜是否有出血点。 保持大便通畅，避免增加腹压动作。,2017年亚太心律协会 发表了房颤卒中预防共识（APHRS指南）,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367,栓塞风险和抗凝出血风险评估的推荐,Eur Heart J, 2016, 37(38): 2893-2962.,2017APHRS指南推荐用CHA2DS2-VASc评估卒中风险,Wolf PA,et al. Stroke 1991;22:9838.,CHADS2评分为0分的患者卒中的发生风险并不低；研究显示， CHA2DS2-VASc评分在预测缺血性卒中方面优于CHADS2,HAS-BLED评分表,并发症的处理,心力衰竭,栓塞,出血,有胸闷、呼吸困难等症状时可根据缺氧程度给予适当流量氧气吸入。有心悸症状时，加强巡视，给予心电监护，遵医嘱予控制心室率药物,患者发生脑梗塞，立即嘱患者卧床休息，根据患者的肌力制定活动计划，遵医嘱使用营养神经及改善微循环药物，卧床期间协助患者做好生活护理,根据患者的INR结果减量或停服华法林，必要时使用拮抗剂。嘱患者减少活动，使用软毛牙刷，保持排便通畅，避免加重出血，密切监测血压,护理措施焦虑,鼓励病人家属表达对本病感受。,经常巡视病房，向病人家属介绍心律失常治疗及新进展，使其获提有关信息。,为病人操作时，言语要注意，动作要麻利，镇定，给病人信任感。尤其在心律失常发作时。,针对患者及家属的顾虑，做好耐心解释，告诉他们保持适当警惕，坚持治疗，避免过度紧张，以防诱发心律失常。,健康宣教,饮食护理 多吃富含蛋白质和维生素的食物，如瘦肉、鱼虾、蛋、奶等； 不吸烟、少饮酒、少饮浓茶和咖啡等；忌食辛辣刺激性食物，如葱姜、咖喱、辣椒等； 如果患者心功能欠佳，出现明显浮肿时，应限制钠盐摄入，每天摄入量应少于5g。 华法林为维生素K拮抗剂，进食维生素K的食物尽量稳定，最多维生素K来源为绿色蔬菜及叶子，例如：凡菜红叶、鳄梨、椰菜、芽菜、包心菜、油菜籽油、合掌瓜、叶虾夷葱、黄瓜皮（脱皮黄瓜不是）、芥兰叶、奇异果、莴苣叶、薄荷叶、绿芥菜、橄榄油、荷兰芹、豆、开心豆、紫薰衣水草、菠菜叶、发条洋葱、黄豆、黄豆油、茶叶(茶不是)、绿芜菁或水芹、猕猴桃、卷心菜、韭菜、蛋黄、鱼肉、动物内脏等）。大蒜、木瓜可增加华法林效果，应引起注意。有出血时及时复诊。,健康宣教,活动方式 根据自己的实际情况进行活动，以不感到疲劳为宜。 注意选择好锻炼方式。如散步、快慢走结合、广播体操、打太极拳等，在运动时要循序渐进，控制好运动频率。 学会自测脉搏。65岁以上的房颤患者的心率计算方法是用170直接减掉年龄，得出的就是运动时心脏能承载的最大心率。在每次运动时要自测脉搏，使最大心率在运动中持续保持1小时。如果感到身体不适，则不要勉强，以防出现意外。,健康宣教,活动方式 科学运动。每次运动前要做好准备活动，运动应向低强度向中等强度逐渐过渡，开始时，每天可运动2030分钟，如无不适，在逐渐增加到60分钟，每周锻炼不应少于5次，还要注意在饭前饭后不要运动。,健康宣教,积极治疗原发病 经常观察心率和血压，观察心脏节律的变化，如突然出现心率过快、过慢、不齐，或有明显心悸、气短、心前区不适、血压下降等，应及时发现，立即前往医院就诊。 在服药期间应定期复查心电图，并密切注意其不良反应。如有身体不适，明显头晕、言语不清、胸闷、不能平卧等症状，应警惕有血栓脱落造成栓塞及心力衰竭的可能，今早到医院检查以便于及早处理。 定期监测PT-INR：出院2个月每周检查一次至稳定后；第36个月，每半个月检查一次；第612个月，每月一次。第l-2年，每2个月一次。2年后每3个月检查一次至终身。,知识扩展,02,房颤的发病率,我国普通人群房颤发生率0.4%，心脏病患者发生率4%，严重的血管患者发生率达40%以上。所以房颤不仅是医学界热衷的话题，又是普通老百姓关注的焦点。,全球范围内房颤发病率及患病率居高不下,2010年，全球共有房颤患者3350万，其中男性2090万，女性1260万；发展中国家的发病率及患病率高于发达国家； 在欧盟和美国，约1/4的中年人将罹患房颤； 估计在20岁及以上的成年人中，房颤的患病率约为3%，且患病率随着年龄及合并症的增加而升高； AF患病率的增加与甄别技术的提高有一定关系。,1.Kirchhof P et al， Eur Heart J 2016；,中国房颤患病率随年龄急剧上升,31,J Epidemiol 2008; 18(5) 209-216Biomed Environ Sci, 2013; 26(9): 709-716,1岁，10.4%房颤风险（P0.001）,10岁，116%房颤风险（P0.001）,预计2050年前中国房颤患者数急剧上升，远远大于美国,Tse HF et al. Heart Rhythm 2013;10:10828,至2050年中国60岁以上人群中预计至少有520万男性和310万女性患房颤， 较美国房颤患者数高2.3倍,心房颤动（Atrial fibrillation），简称房颤（Af）,定义：指规则有序的心房电波动消失，代之快速无序的颤动波，心房内多处异位起搏点发生极快而不规则的冲动引起心房不协调乱颤。人群患病率随年龄增长而逐渐增高，男性大于女性。,房颤分类-2016 ESC,7天,阵发性,超过7天,持续性,超过12个月,长期持续性,医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久性房颤,永久性,初发性,房 颤,健 康 心 脏,发病机制-微小折返激动,发病原因,房颤的病因,AF的病因(一) 房颤不论性别、年龄及有无器质性疾病均可发生,病 因,非器质性心脏病的AF病因 器质性心脏病的AF病因,AF的病因(二),非器质性心脏病的AF病因: 中毒：药物，酒精 交感活性增强： 焦虑, 甲亢，嗜铬细胞瘤, 药物, 酒精, 咖啡等,副交感活性增加：, 电解质紊乱：血钾过低、血钙升高 特发性：与遗传因素有关 是全身疾病的临床表现,AF的病因(三), 风湿性心脏瓣膜病 冠心病 心肌病, 高血压性心脏病 缩窄性心包炎 肺心病, 病态窦房结综合征 预激综合征,器质性心脏病的AF病因：,年龄增加 心脏病 结构性心脏缺陷 先天性心脏病 心脏病发作的历史 心脏手术史 甲状腺的条件 代谢综合征 肥胖 肺部疾病 糖尿病 喝酒,尤其是酗酒,哪些因素会使房颤风险增加？,房颤风险,临床症状,其他症状：心衰、黑朦晕厥、栓塞（以脑栓塞最常见）,临床评估体征,提问：双人听诊和数脉搏的时候，由谁发出起止的口令？,即在同一单位时间内，脉率少于心率。,临床评估-心电图,P波消失，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波) R-R间期绝对不等,房颤并发症,三大并发症死亡率高致残率高生活质量下降,43.3%,1 Conti A, Mariannini Y, Canuti E, et al. Role of masked coronary heart disease in patients with recent-onset atrial fibrilation and troponinelevationsJ. Eur J Emerg Med, 2015, 22(3): 162-169. DOI: 10. 1097/MEJ. 0000000000000130.,心房颤动的危害与后果,5,房颤患者卒中风险升高5倍,3,房颤患者心衰风险升高3倍,2,房颤患者痴呆风险升高2倍，死亡率升高2倍,2,房颤患者住院时间增加2倍,J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76.,房颤相关卒中较非房颤患者 致残率增高74%、死亡率增高119%和复发率增高61%,McGrath ER, et al. Neurology. 2013;81(9):825-32. Saposnik G, et al. Stroke. 2013; 44(1): 99-104. Mohan KM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Sep;80(9):1012-8.,房颤相关卒中 vs. 非房颤相关卒中,74%,OR:1.74 95% CI(1.571.93),30天的死亡率2,严重残疾1 （mRankin评分：45）,(n=2,185) (n=10,501),(n=7774),(n=2754),1年的复发率3,(n=463) (n=2411),抗凝治疗：升为第一位,2014 AHA/ACC/HRS房颤指南,房颤治疗目标与策略：,抗凝（抗栓）治疗,华法林 新型口服抗凝药：达比加群酯,经皮左心耳封堵术 外科封闭或切除左心耳,阿司匹林的优点是服药方法简单,但房颤患者应用阿司匹林治疗的获益并不明显,且阿司匹林不能有效预防严重脑卒中,率律治疗,率律治疗控制心室率,静息时平均心室率80次/min,动态心电图平均心室率100次/min, 6min步行试验中最快心室率110次/min。,51,目标：,率律治疗节律控制,52,房颤有相关症状是施行节律控制的最强适应证。,药物复律,电复律,胺碘酮、受体阻滞剂、普罗帕酮,包括射频消融、冷冻球囊消融等,c类抗心律失常药物：普罗帕酮； 类抗心律失常药物：胺碘酮、,上游治疗,定义：通常将针对房颤发生的病因、基质治疗称为房颤的“上游治疗”。,新型护理模式,03,新型房颤管理模式,个案管理,自我管理模式,初次就诊，专科护士团队病史采集，采用自我管理技能调查量表对其进行评估，针对分数没有达到分的患者，专科护士团队首先加强教育，提高患者对疾病的认识，再进一步介绍自我管理项目。,第一阶段,干预的第周，干预频次每周次。包括饮食、生活方式、用药、运动。每周对患者进行次电话随访，了解计划落实情况并根据患者需求修订计划。,第三阶段,第周，自我监测与社会支持，每周次。邀请患者家属和朋友以及病情控制较好的，对患者进行成功经验的传授，继续每周次电话随访。对于没有达标的患者每周增加次家庭访视。,第四阶段,第周，评估随访。对患者疾病状况、生活质量以及心率、血压进行监测。,自我管理项目的实施,同伴教育,同伴支持教育的实施,回馈教学,回馈教学法的实施,由随访护士使用通俗易懂的语言跟患者进行讲解；就讲解的重点部分对患者进行针对性提问，由患者使用自己的语言复述；对患者不清楚、不理解的部分再次讲解，必要时可能需要重复评估、澄清纠正；确保患者可以准确复述所有健康信息。,发放华法林健康教育手册，第天按常规方法在床边进行宣教，随访护士负责解答患者的疑问。患者每次回院复查时，根据结果进行宣教，如值达标，嘱咐患者个月后回院复查；如值不达标，提醒患者遵医嘱调整华法林剂量，注意观察服药后有无不良反应（如出血、血栓），嘱患者周后回院复查。,小组自制抗凝知识评价表，患者出院单独逐项填写。 抗凝治疗依从性：患者出院个月后由随访护士使用华法林治疗依从性调查表评价。 统计患者自出院至出院后个月内的检测结果，达标率达标次数监测总次数。 出血、血栓不良反应的发生率：统计患者自出院至出院个月内是否发生过出血或血栓。,个案管理模式,个案管理的实施,对照组 ：采用常规诊疗与护理,即病人口服华法林剂期间每周监测1 次INR,维持在1.83.0,连续2 次后每4 周监测1 次。发放自制口服华法林使用说明宣传手册。观察病人每月华法林抗凝治疗达标情况,连续随访12 个月。,管理组： 在常规诊疗与护理的基础上采取疾病管理干预,具体措施如下:个案管理护理师为每例病人建档管理,即收集一般资料、所患基础疾病、常用 药物、饮食喜好、每次华法林口服剂量、INR 检测结果及下次检测时间,与医师共同制定治疗康复计划。 加强信息化沟通,建立病人微信群、QQ 群和发放热线电话卡片,在微信群、QQ 群发送华法林与食物、药物禁忌