危重症患者的营养支持及护理.ppt

危重症患者的营养支持及护理,主要内容,营养支持的基本概念 营养支持的意义 营养状态的评估方法 营养支持的原则和途径 营养支持治疗的常见问题 营养支持的护理,营养支持,应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 60年代末， Stanley Dudrick等 成功经深静脉置管 提供营养物质,临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑,Today 对营养支持的更深刻认识,营养不良,营养不足,营养过剩,Today 对营养支持的更深刻认识,过剩,不足,营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良,为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。 重度营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局,Hill GL. JPEN,1992,16:197,2006年ESPEN的概念,H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186,病理性的代谢特点,碳水化合物代谢障碍 脂肪代谢紊乱 蛋白质分解加速 微量元素及电解质浓度变化 胃肠道功能障碍 危重症患者尤为明显,流行病学(营养不足）,住院患者营养不良发生率40-60% 年龄75岁住院患者营养不良发生率65% 呼吸道疾病营养不良发生率45% 恶性肿瘤营养不良发生率85% ICU患者营养不良发生率40-100%,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养不良造成的危害,危重症患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,危重症患者营养支持治疗的意义,营养支持 治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养评估的方法,主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：血浆白蛋白（30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能,（五）氮平衡（NB） 按下列公式计算 NB=摄入氮量（g/d）-尿中尿氮量（g/d）+3 +3指粪氮、体表丢失氮及非蛋白氮,营养评估,营养评估,（六）血浆氨基酸谱 营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类氨基酸浓度下降并不一致。 必须氨基酸下降较非必须氨基酸更明显 非必须氨基酸/必须氨基酸3，可考虑蛋白质营养不良,营养支持的原则和途径,（一）危重症患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后2448小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,营养支持治疗的原则和途径,肠外营养 (Parenteral nutrition, PN),肠内营养 (Enteral nutrition, EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),（二）营养支持的途径,（三）营养支持的途径,肠道内营养（ Enteral Nutrition ，EN）,经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三种方式。,经鼻胃管途径,经鼻空肠置管,经胃/空肠造口,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,肠内营养的途径,肠内营养的优点:,保持了正常生理； 口腔咀嚼分泌唾液,可促进胃肠等消化腺的分泌,有助于吸收消化; 提供肠粘膜细胞的营养物质,维护其功能又减少了应激性溃疡的发生; 维持消化道的完整性,包括屏障功能和免疫功能,防止细菌移位。,肠内营养适应症：,当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，胃肠道功能允许而又可耐受，首先考虑采用肠内营养。,肠内营养禁忌证症 ：,年龄小于3个月的婴儿。 空肠瘘的病人； 严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或急性腹泻；,肠内营养液,匀浆膳：天然食物 、大分子营养素组成 要素膳：无渣小分子物质组成 混合奶：普通和高热能 组件式：某类营养素为主 特殊营养液：适合特殊病人和特殊病种,不同配方肠内营养制剂的特点,肠内营养治疗的途径,经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养输注方式,分次给予： 分次推注100-200ml，10-20min完成 分次输注：每次量在2-3h完成，间隔2-3h 连续输注：20ml/h起，逐渐维持滴速100-120ml/h 宜从少量开始，250-500ml/d，5-7d达到全量,肠内营养的管理,推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性,肠内营养的管理,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,营养制剂的选择,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,肠外营养,无,是,否,否,是,有,否,经口进食(能摄入80以上的营养),消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？（腹泻便秘）,膳食纤维配方,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是,是,否,否,肠外营养(PN),营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育，称此胃肠外营养。（Parenterral nutrition，PN)，亦称人工胃肠(Artificial Gut)。,肠外补充的主要营养素,碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素）,肠外营养优缺点,优点 容易满足各种营养需求 发挥作用迅速,不受消化道功能的限制 缺点 非生理性直接向血液中灌注营养液 肠道细菌移位,增加感染并发症 免疫功能受抑制,肠外营养适应证,不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘，小肠过短等。癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用。 严重感染或严重烧伤，多器官功能障碍等。 消化不良和消化道需要休息，如溃疡性结肠炎，长期腹泻等。 其他：急性肾功能衰竭，急性肝功能衰竭，坏死性胰腺炎，神经性厌食等。,肠外营养禁忌证,胃肠功能正常、能获得足够营养。 估计PN应用时间不超过5天。 病人提示预后极差，如病人进人临终期。 需及早手术的病人，不应因TPN而耽误时间。 应用PN有危险者。,肠外营养液,将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素混合于一个口袋（3升输液袋）中，成为全营养液，这种配制技术又称AIO (all in one),这种营养液即可经中心静脉营养，又可经周围静脉输注，是目前医院内和家庭中常用的非常成功的一种方式。,操作过程减少，避免污染 容器密封，避免气栓 有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症 氨基酸与能源一起输注 避免脂肪沉积 葡萄糖稀释 减轻工作量 提高了经外周输注的可能性,“全合一”输注的优点,肠内营养是营养支持的最佳模式 肠外营养是不得已模式 肠内营养加肠外营养是妥协模式 积极的模式是小肠移植-试验阶段,总结,营养支持治疗的三大常见问题,腹泻,高血糖,腹胀,重症患者的血糖控制与治疗,应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素 高血糖的发病原因 接受高热卡膳：(6.288.37) 103kJ/L 糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,严格控制血糖的意义 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),危重症患者理想的目标血糖： 6.1-8.3 mmol/L,强化胰岛素治疗中的注意事项,密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),血糖控制与强化胰岛素治疗,推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级） 在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,导致腹泻发生的因素,同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染 配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,导致腹胀、恶心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量 药物：麻醉剂 肠麻痹 胃无张力 其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后 输注溶液的浓度、温度及速度,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 降低浓度 冷液体加温 逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,营养支持病人的护理,护理诊断/问题 有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位 及胃排空速度有关 有胃肠动力失调的危险：留置喂养管静脉导管， 输入高渗液及长时间输液，活动受限有关 有皮肤完整性受损的危险：与留置喂养管有关 潜在的并发症：感染,营养支持患者的护理,护理诊断/问题 腹泻：与营养液配方、浓度和温度，输注速 度，喂养管位置有关 潜在并发症：气胸、空气栓塞、血栓性浅静 脉炎、感染、代谢紊乱,营养支持患者的护理,预期目标 发生误吸的危险性下降或清除 未发生感染 接受EN 、 PN期间未诉不舒适 接受EN期间排便习惯正常，未出现腹 泻，未发生与留置喂养管或营养支持 相关的并发症,EN护理措施,1.预防误吸 （1）管道护理：妥善固定喂养管；输注前确定导管位置 （2）选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位 （3）估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期间q4h抽吸， 估计胃内残留量大于100150ml 延迟或暂停输注 （4）病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物,EN护理措施,2. 提高胃肠道耐受性 控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加 控制输液量和速度:从少量开始20ml/h，250500ml/d;在57天内，视适应程度逐步增至100 200ml/h，输液泵控制滴速最佳 调节营养液温度：以接近体温为宜 避免营养液污染、变质：室温下放置68h 伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入,EN护理措施,3.保护粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠） 管者，易产生溃疡， 每天用油膏涂拭 胃空肠造瘘者保持 造瘘口周皮肤清洁 干燥,EN护理措施,4.感染性并发症的护理 吸入性肺炎 急性腹膜炎 5.其他 （1）保持喂养管在位、通畅 妥善固定喂养管 避免喂养管扭曲、折叠和受压 定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中q4h及特殊用药前后用2030mL开水或N.S.冲洗 （2）代谢及效果监测,1.合理输注 维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用， 已有缺水时，先补充