糖皮质激素在急危重症中的应用附病例副主任医师雷洪军.ppt

糖皮质激素在急危重症中的应用,中日友好医院急诊科 张国强,糖皮质激素的特性 糖皮质激素的作用 糖皮质激素的应用,内 容 提 要,糖皮质激素的特性,糖皮质激素=Glucocorticoids=GC GC由肾上腺皮质束状带合成并分泌的一种代谢调节激素,糖皮质激素 药理作用,全身用糖皮质激素常用药物,内源性 可的松 Cortisone 氢化可的松Hydrocortisone,外源性 泼尼松 Prednisone 泼尼松龙 Prednisolone 甲泼尼龙 Methylprednisolone 倍他米松 Betamethasone 地塞米松 Dexamethasone,内源性 糖皮质激素,可的松C11位羟化,糖皮质激素活性,外源性糖皮质激素,糖皮质激素活性4 盐皮质激素活性 0.8,C1=C2双键结构,无需肝脏代谢活化,亲脂性增加 糖皮质活性5 盐皮质活性0.5,糖皮质活性 盐皮质活性,亲脂性增加 糖皮质活性 20 盐皮质活性 10,糖皮质激素的特性 糖皮质激素的作用 糖皮质激素的应用,内 容 提 要,糖皮质激素作用机理,糖皮质激素作用比较,糖皮质激素半衰期,糖皮质激素的生理效应,糖代谢：增加肝糖原、肌糖原含量、升高血糖 （其机制为:促进糖原异生；减慢葡萄糖分解为2的氧化过程；减少机体组织对葡萄糖的利用） 蛋白质代谢：促进淋巴组织和皮肤等的蛋白质分解,抑制蛋白质的合成 （生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等） 脂肪代谢：促进脂肪分解,抑制其合成 （久用能增高血胆固醇含量,并激活四肢皮下的脂酶,使四肢脂肪减少,还使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部） 水和电解质代谢：有较弱的盐皮质激素的作用,能潴钠排钾 （增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素,故可利尿。过多时还可引起低血钙,长期应用可致骨质脱钙）,糖皮质激素的药理效应1,抗炎和免疫抑制作用 降低毛细血管通透性、抑制炎症细胞（淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞）向炎症部位移动、抑制吞噬细胞功能、使淋巴细胞数量减少和溶解、稳定溶酶体膜、阻止补体参与炎症反应、阻止炎性介质的产生 抗毒素作用 提高机体对有害刺激的应激力、减轻细菌内毒素的损害、减少内源性致热源的释放,糖皮质激素的药理效应2,抗休克作用 解除小动脉痉挛、增加血管受体的敏感性、增强心肌收缩力 对代谢的影响 增加肝糖原和升高血糖(保护脑）、促进蛋白质分解、改变脂肪的分布（向心性肥胖）、增加水钠潴流和钾钙磷的排泄 其它 增加血红蛋白含量和红细胞血小板浓度、提高纤维蛋白原浓度（缩短凝血时间）、减少结缔组织纤维化、提高CNS兴奋性、促进胃酸和胃蛋白酶分泌,糖皮质激素的特性 糖皮质激素的作用 糖皮质激素的应用,内 容 提 要,糖皮质激素的应用指征,自身免疫性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及 类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、结节性动脉周围 炎、皮肌炎、自身免疫性溶血性贫血、肾病综合征 过敏性疾病 荨麻疹、枯草热、血清热、血管神经性 水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克 （肾上腺受体激动药和抗组胺药治疗无效时） 血液病 急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、 粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜 局部应用 对接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、银屑病等 对天疱疮及剥脱性皮炎等仍需全身用药,糖皮质激素的应用指征,替代治疗 用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症 脑垂体前叶功能减退 肾上腺次全切除术后 严重感染或炎症 中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎 中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、 猩红热及败血症等（需有效抗菌治疗） 严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑 炎等慎用） 防止某些炎症后遗症 结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、 风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎、 烧伤后疤痕挛缩等 非特异性眼炎（虹膜炎、角膜炎、视网膜炎 和视神经炎等）早期应用消炎止痛防疤痕粘连,小剂量：强的松30mgd-1以下慢性肾上腺皮质皮质功能减退症 2030mg/d氢化可的松维持每日生理需要量 中剂量：强的松30mgd-1-100mgd-1 自身免疫性、血液性疾病等 大剂量： 强的松大于100mgd-1 冲击疗法：甲泼尼龙10-20mg/kgd-1或每日500-1,000mg ，静脉滴注，连用3天,糖皮质激素的用药规则,糖皮质激素的 临床应用,呼吸系统,重症哮喘 AECOPD 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 卡氏肺孢子虫肺炎 药物引起的肺损伤，如丝裂霉素、博莱霉素 肺泡出血综合征 急性嗜酸细胞肺炎,糖皮质激素的应用指征,消化系统疾病,溃疡性结肠炎、克罗恩病的保留灌肠 急性坏死性胰腺炎出现休克、败血症中毒症状明显等,糖皮质激素的应用指征,肾脏系统,原发性肾小球肾炎、原发性肾病综合征：如局灶节段硬化性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病 继发性肾脏疾病：狼疮性肾炎等,糖皮质激素的应用指征,内分泌系统,可应用于各种肾上腺皮质功能异常性疾病的替代治疗。 肾上腺危象患者应立即注射氢化可的松琥珀酸钠100 mg，最初56 h总量应到达500600 mg，23天减至300mg，分次静滴 垂体危象 甲亢危象 朱华栋，全身糖皮质激素在急诊科的合理应用 ，医师报，2008.7,糖皮质激素的应用指征,风湿免疫系统,类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 多发性肌炎皮肌炎 混合性结缔组织病 风湿热 结节性多动脉炎 血管炎综合征 ,糖皮质激素的应用指征,为什么急危重症患者需要使用 糖皮质激素,尽管严重应激导致皮质醇浓度显著增加,但其增加的程度或者能够维持的时间仍不能满足机体需要,即表现为所谓的“皮质醇分泌相对不足”的状态 这是目前公认的导致感染性休克患者血流动力学恶化、病情加重的重要原因,也是GS治疗的主要理论依据。 Annane D ,Maxime V ,Ibrahim F ,et al . Diagnosis of Adrenal Insufficiency in Severe Sepsis and Septic Shock J . Am J Respir Crit Care Med ,2006 ,74 :1 319 - 1 326. Cooper M S ,Stewart P M. Corticosteroid Insufficiency in Acutely Ill Patient sJ . N Engl J Med ,2003 ,348 :727 - 734.,糖皮质激素危重症的应用,抗休克治疗 感染中毒性休克（抗菌药早、短时间突击量） 过敏性休克（首选药肾上腺素，合用皮质激素） 急性肺损伤（ALI）、急性呼吸窘迫 综合征（ARDS） 内分泌危象 重症哮喘 急性脑水肿 急性心肌炎症,抗休克治疗1,仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松(推荐级别2C) 在需要应用氢化可的松的成人脓毒症休克患者中不使用ACTH刺激试验(推荐级别2B) 脓毒症休克患者首选氢化可的松,而不选用地塞米松(推荐级别2B),2008 严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,抗休克治疗2,如果氢化可的松无效或所选用的皮质醇无盐皮质激素,我们建议可以加用口服氟氢可的松每日50g。如果患者已经应用氢化可的松可以选择联合应用氟氢可的松(推荐级别2C) 患者不需要升压药后停用糖皮质激素(推荐级别2D),2008 严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,抗休克治疗3,在严重脓毒症和脓毒症休克患者以治疗脓毒症休克为目的时,糖皮质激素每日不超过相当于氢化可的松300mg的剂量(推荐级别1A) 脓毒症患者在没有出现休克时我们不推荐使用糖皮质激素。但是在有内分泌疾病和糖皮质激素治疗史的患者应继续给予维持剂量或应激剂量的糖皮质激素(推荐级别1D),2008 严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,病例1,张某，女，44岁 主诉：左侧腰背部间断胀痛不适2月，绞痛伴发热2天 现病史： 2月前无诱因间断性左腰背部不适、胀痛，无尿路刺激症状，无水肿、发热,病例1,4天前出现左腰背部绞痛，于外地就诊，B超示左肾积水，左输尿管扩张，尿潜血:+，WBC 14.37 109/L ,给予抗炎、解痉治疗好转，但仍有左腰部疼痛 2天前出现发热(T39.5),又于北京某医院就诊，B超示左肾多发结石，左侧输尿管下段结石，给予退热剂、口服排石药治疗后不缓解来我院。,T37.7 P110次/分 R20次 BP95/60mmHg 双肾区无肿胀及压痛，左肾区轻度叩痛。左侧输尿管中段压痛(+)，肋脊点，肋腰点无压痛，双侧输尿管走行区未触及肿块。,病例1,病例1,血常规：WBC14.0109/L NEUT%85% PLT:78109/L 尿常规：PH:6.0，SG:1.015，LEU:10/l，BLD:30/l。 腹部B超:左肾多发结石，左肾积水，左输尿管结石，左输尿管扩张。,病例1,入院后当日仍有发热，39，给予消炎痛栓剂等药物退热。病人仍感乏力，伴有恶心、心悸、气短。 于入院第二天，出现胸闷、憋气，逐渐加重，伴有咳嗽。 R:30次/分,心率120130次/分,血压降至55/35mmHg,无创指尖SpO2进行性下降，双肺散在哮鸣音、湿罗音。,病例1,入院第三天血常规WBC34.6109/LNEUT%97.2% Hgb98g/L PLT:6109/L ESR:48mm/h，CRP:32mg/dl ALT:121IU/L AST:126IU/L Urea:15.42mmol/L CR:189mol/L TBIL:24mol/L DBIL:11.10mol/L 血细菌培养多次为大肠埃希氏菌。,病例1,呼吸机辅助治疗。 予亚胺培南/西司他汀0.5 Q6h,静脉滴注;替考拉宁200mg、Q12h,静脉滴注 甲基强的松琥珀酸钠40mg Q12h 静脉滴注6天，改为40mg Qd4天,病例1,最终诊断：感染中毒性休克(心、肺、 肝、肾功能损害 ) 左侧肾、输尿管结石 患者两周后痊愈返家,ALI/ARDS,1976年Schumer等报道早期大剂量使用地塞米松(60mg/d) 可显著降低脓毒血症的病死率, 随后一些专家主张在ALI或ARDS发病早期用中到大剂量GC, 可能有助于ALI或ARDS患者病情的改善。 SchumerW. Steroids in the treatment of clinical sep tic shock. Ann Surg , 1976 ,184，(3) : 333 - 341.,ALI/ARDS,Weigelt等对行机械通气的81例ARDS高危患者进行了前瞻性双盲随机研究, 甲强龙组(30mg/kg, 1次/6h, 持续48h)与安慰剂组相比, ARDS发生率分别是64%和31% , 感染发生率分别是77%和43%( P = 0.001) 。 Weigelt JA, Mitchell RA, Snyder WH 3 rd Early positive end - exp iratory p ressure in the adult respiratory distress syndrome J . Arch Surg , 1979 , 114 (4) : 497 - 501.,ALI/ARDS,困惑？ 时机 剂量 疗程,ALI/ARDS,机制 1 炎性因子 2 受体学说 3 其他,ALI/ARDS,Meduri (1998) 采用双盲随机方法在ARDS早期应用GC进行治疗, 同时延长给药时间, 前2周GC 2 mgkgd , 后2周GC 015mgkg d , 结果发现, 长时间GC治疗的患者临床疗效显著。,ALI/ARDS,在宋志芳等研究中, 共收集84例不同剂量GC 患者发现多数( 53 例88.3% )GC用量 5.3mg/kgd , 虽然各剂量组病死率无明显差别, 但因与多数学者推荐剂量相符, 且应激性溃疡或消化道出血发生率并未高于非GC组, 故主张中小剂量。 宋志芳, 郭小红.糖皮质激素在急性呼吸窘迫综合征中的救治的价值探讨 J .中国危重病急救医学, 2003, 6 ( 15 ) :349.,ALI/ARDS,早期 -早期 大剂量-中小剂量 短疗程-足疗程,病例2,患者女性，44岁，咳嗽、喘息、呼吸困难伴发热20余天。 当地医院行胸片示“右下肺感染”，肺部CT示“双肺炎性表现”，住院应用抗生素治疗无效，并进行性加重 。2008年3月31日入院。,病例2,T 37.3度，Bp 11058mmHg，P 89次分，R 50次分，口唇紫绀，全身淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，双下肺存在少许干鸣音和爆裂音，,病例2,1 血常规：WBC17.5*109/L, Neu 89.7%, Lym5.6% 2 ESR 44mm/h, CRP1.55mg/dl 3 血气分析：PH7.45，PO258mmHg, PCO240mmHg, HCO3- 27.4mmol/L, BE3.6mmol/L,SaO290.9%,病例2,痰涂片（3次）：G+球菌散在成对，G杆菌较多，较多孢子及假菌丝； 痰培养（4次）：光滑假丝酵母菌（氟康唑耐药）,病例2,1 抗感染：泰能阿奇霉素两性霉素 2 激素：甲强龙40mg Q12H (3-31至47)，后逐减至强的松10mgQD,疗程四周 3 氧疗：治疗期间因严重低氧给予鼻导管吸氧、BIPAP辅助呼吸均不能改善，行气管插管呼吸