病毒性肝炎的治疗与护理.ppt

病毒性肝炎,肝若是好的 人生 是彩色的,肝若是壞的 人生是黑白的,认识您的肝,肝是人体最大最复杂的器官 重约1.2公斤 位于腹腔内右上方，横膈膜下方 再生能力强 几无感觉神经 门静脉及肝动脉,A. 正常的肝 B. 病毒破壞 C. 肝硬化,肝的生理功能,1、分泌胆汁，帮助脂肪消化。 2、储存和释放糖分。 3、制造多种人体必需的蛋白质。 4、解毒作用。 肝脏是人体最重要的器官之一，保护肝脏就是保护生命。,病毒性肝炎在我国危害极大,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,病毒性肝炎的分类,黄热病毒（YFV） EB病毒（EBV） 巨细胞病毒（CMV） 单纯疱疹病毒（HSV） 风疹病毒(RV),能引起肝功能损害的病毒有很多：,它们均非嗜肝病毒,所致肝损害为继发性,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所 引起的肝炎。,目前已知的嗜肝病毒有五种： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（丁）和HEV（戊）。,庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C） TT病毒（TTV） SEN-V,？,病毒性肝炎,A型肝炎 B型肝炎 C型肝炎 D型肝炎 E型肝炎,病毒性肝炎 是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病。 甲型和戊型感染多为急性感染， 而乙型、丙型和丁型肝炎易转为慢性肝炎，少数病人还可发展成肝硬化或肝细胞癌。,教学内容,病原学（重点） 流行病学 发病机制 临床表现 辅助检查（重点） 处理要点 护理措施,各型病毒性肝炎的特征,病原学,一、甲型肝炎病毒,甲 肝, HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属,病毒形态：,1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。,病毒直径27-32 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒,甲 肝,HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活,HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象,100 加热 5 分钟可使病毒灭活,抵抗力：,病毒分型和抗原抗体系统：,HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志,二、乙型肝炎病毒,HBV属 嗜肝DNA病毒,土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒(GSHV) 鸭乙型肝炎病毒（DHBV） 苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）,甲 肝,抵抗力：,HBV的抵抗力很强，对低温、干燥、紫外线及一般化学消毒剂均能耐受； 但煮沸10分钟或高压蒸汽消毒均可使之灭活，另外戊二醛、过氧乙酸等也有较好的消毒效果。,1. HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,小球形颗粒：直径22 nm 数量最多 管形颗粒：2240400 nm 两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。,“空心汤团”,“空心汤团”,HBV血清标志物及其临床意义,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后3周6个月（潜伏期）,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,HBsAg 可存在于血液、唾液、尿液、精液、乳汁等各种体液和分泌物中,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有 免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。,（3）HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞核内或Dane 颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg。,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,（4）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,持续时间：618个月,可终身阳性,乙 肝,（5）HBeAg,HBeAg是HBcAg的降解产物,HBV C基因,前C区,C 区,前C / C 蛋白,HBeAg,HBcAg,表 达,切割、加工,分泌到细胞外,HBeAg只存在于血清中,乙 肝,HBeAg是病毒复制和传染性的标志,血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率 为92%左右,乙 肝,（6）抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA 仍阳性 可能与前C基因变异有关,易加重病情、易演变为肝硬化,-干扰素疗效亦较差,乙 肝,介绍三个概念：, “两对半”,大三阳：HBS Ag(+)、HBe Ag(+)、抗HBC(+),小三阳：HBS Ag(+)、HBe Ab(+)、抗HBC(+), 血清抗原抗体转换率： HBeAg 抗-HBe, “转 阴”,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率 HBV DNA 阴转率,三、丙型肝炎病毒,完整的病毒颗粒直径一般为55nm，核衣壳直径为3038mn。 外型为含脂质外壳的球型颗粒，具有囊膜和刺突结构,目前尚无法检测HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志,四、丁型肝炎病毒,丁 肝,HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。,HDV为缺陷病毒，必须依赖HBV或者其它嗜肝DNA病毒才能复制、表达。,1. HDV形态：,直径：3537 nm,表面包裹HBsAg,核心为HDV RNA和 HDAg,丁 肝,HDAg和抗-HDV,HDAg是HDV感染的直接标志,抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志,慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存,戊 肝,五、戊型肝炎病毒, HEV为单股线状正链 RNA病毒， 现暂归类于嵌杯病毒科。, 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。, 抗-HEV：,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值,抗HEV-IgG：HEV感染后持续时间不超过1年，也作为近期感染的指标,各型病毒性肝炎的流行病学,甲 肝,甲肝和戊肝,传染源： 主要为急性期病人和亚临床感染者,发病前2周和起病后1周传染性强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后34周，基本无传染性,甲 肝,传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起,贝壳类动物在大量过滤水的过程中可使污染水中的HAV浓缩515倍，病毒可在这些贝壳动物体内长期生存。食用时用开水冲烫不能杀死HAV，而生吃更易发生感染。 上海两起甲肝大流行:第一次在1983年，发病2万多人；第二次是1988年，病例数高达31万，死亡47人,易感人群及免疫力,甲肝好发于学龄前儿童,感染后免疫力持久,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母 亲,抗 体,戊型肝炎以青壮年多见，感染后免疫力不持久，孕妇感染后病情较严重，病死率较高。,乙肝、丙肝和丁肝,传染源： 主要为急、慢性患者或病毒携带者,乙 肝,传播途径：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,性传播：较多见,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格,垂直传播是我国婴幼儿HBV感染的主要模式,乙 肝,易感人群,（1）乙型肝炎以婴幼儿、青少年多见，因新生儿通常不具备母体的抗HBS而易感，随年龄增长而易感性降低，我国30岁以上成人中，抗HBS阳性率为50左右。,（2）男女感染率相近，但发病者男多于女,（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。,（4）丙型肝炎对各年龄组普遍易感。,各型病毒性肝炎的发病机制,病毒性肝炎的发病机制目前 未能充分阐明,甲 肝,甲肝发病机理,以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,目前观点：,HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。,HAV经口胃肠道血流（病毒血症）肝脏复制经胆汁排入肠道经粪便排出 免疫介导肝损 NK细胞 CD8+T细胞 HAV感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关,杀伤肝细胞,乙 肝,乙肝发病机理,1. HBV进入肝细胞的过程：,肝细胞,PHSA受体,HBV,PHSA,HBV经皮肤黏膜血流肝脏（及其他器官）复制血流免疫系统（T/B淋巴细胞）细胞/体液免疫病毒清除,乙 肝,2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程,HBV DNA,cccDNA,前基因组RNA,3. HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性,三类淋巴细胞参与,NK细胞：不需致敏,CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg,抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）,抗-LSP,抗-LMP,自身免疫,丙型病毒性肝炎的发病机制跟乙型肝炎感染相似，主要是病毒诱发人体免疫反应导致对肝细胞的免疫损伤。 戊型肝炎的发病机制可能与甲型肝炎相似。,丙肝发病机理,临床表现,各型肝炎潜伏期,潜伏期,临床分型,急性肝炎 慢性肝炎 重型肝炎 淤胆型肝炎 肝炎后肝硬化, 急性肝炎,急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程14个月 黄疸前期（平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高 黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高 恢复期（12月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常,急性无黄疸型肝炎 起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。 可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。 由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。,各型特点,甲、戊型常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死 率高 乙型部分有血清病样症状，大部分完全恢复 丙型病情轻，但易转慢性 丁型表现为Co-infection 、Superinfection, 慢性肝炎,常见于乙、丙、丁型肝炎 轻度慢性肝炎 ： 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。 肝功能指标仅1或2项轻度异常。 中度慢性肝炎：居于轻度和重度 之间 重度慢性肝炎： 有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。, 重型肝炎（肝衰竭）,占0.2%0.5%，病死率高。 病因及诱因复杂: 重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物（TB）、合并细菌感染等。 表现一系列肝衰竭症候群： 黄疸急剧加深，呈“酶胆分离”。 肝进行性缩小、肝臭。 有出血倾向，凝血酶原活动度40。 迅速出现腹水和中毒性鼓肠。 肝性脑病出现精神神经症状。 急性肾衰竭（肝肾综合症）。,急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）： 又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis） 特征:发病多有诱因。起病急，发病2周内出现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。,根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：,亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）: 又称亚急性肝坏死。 起病较急，发病15d26周内出现肝衰竭症候群。 脑病型: 首先出现度以上肝性脑病者。 腹水型: 首先出现腹水及相关症候者。 晚期可有难治性并发症: 脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。 白细胞升高，Hb下降，低胆固醇，低胆碱酯酶。 本型病程较长，常超过3周至数月。 存活者易发展为肝炎后肝硬化。,慢加急性肝衰竭： 是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。,慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）： 是在慢性肝炎、肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。, 淤胆型肝炎,亦称毛细胆管炎型肝炎。 急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。 慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。 有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。 肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，ALT,AST升高不明显，PT无明显延长，PTA60。, 肝炎后肝硬化,根据肝脏炎症情况分为两型 活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。 静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。, 特殊人群的肝炎,小儿病毒性肝炎 多为隐性感染 感染HBV后易成为HBsAg携带者 小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。,老年病毒性肝炎 老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。 黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。 淤胆型较多见，合并症较多。 重型肝炎比例高，病死率较高。,妊娠合并肝炎 病情较重，尤其以妊娠后期为严重。 消化道症状较明显，产后大出血多见。 较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。,图 瘀斑（手）,图 瘀点（腹部）,图 脐疝,图 腹壁静脉曲张,肝病的症狀,实验室检查, 肝功能检查,血清酶测定 ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。 AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。 ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。 -GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。 CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。,胆红素测定 黄疸型肝炎患者血清胆红素升高 重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mol/L 血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关 血清蛋白测定 慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降 血清球蛋白浓度上升 白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置,PT测定：PTA40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。 血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。 肝纤维化指标 HA：敏感性较高。 PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。 -C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。 LN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。, 肝炎病毒标志物检查,甲型肝炎 抗-HAV IgM：早期诊断HAV感染的血清学指标，阳性提示存在HAV现症感染。 抗-HAV IgG：保护性抗体，阳性提示既往感染。,血清标志物 临床意义 乙肝表面抗原 阳性存在提示体内存在HBV，有无传染 性必须结合其他指标而定；如无任何临 床表现，肝功能正常而表面抗原持续6 个月以上阳性者为乙肝病毒携带者。 乙肝表面抗体 为保护性的抗体，阳性表示对HBV有免 疫力，见于乙肝恢复期、乙肝疫苗接种 后或既往感染者。 乙肝E抗原 阳性提示HBV复制活跃，传染性强，持续 阳性易转为慢性肝炎 乙肝E抗体 阳性表示HBV复制减少和传染性降低。 乙肝核心抗原 一般方法不易检出，但阳性表示病毒呈 复制状态，有传染性 乙肝核心抗体 抗HBC IGG阳性提示过去感染或近期 低水平感染；高滴度抗HBC IGM阳性 则提示HBV有活动性复制。,乙型肝炎,HBsAg与抗-HBs HBsAg阳性表明存在现症HBV感染。 HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。 抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。 抗-HBs阴性说明对HBV易感。 HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。,HBeAg与抗-HBe HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。 抗-HBe持续阳性 HBV复制处于低水平，HBV DNA和宿主DNA整合。 前C区基因变异，不能形成HBeAg。,乙型肝炎,HBcAg与抗-HBc HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。 抗-HBc IgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。 仅抗-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。,乙型肝炎,三 其他实验室检查,血常规检查 急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。 肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。 尿常规检查 尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。 深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。,超声检查 动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况 观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄 探测有无腹水、有无肝硬化 显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大,治 疗, 急性病毒性肝炎,急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。 孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝炎，应按较重肝炎处理。 急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，8001000mg/d，可增强疗效。,休息可减少病人的能量消耗，降低机体代谢率，减轻肝脏代谢的负担；增加肝脏的血流量， 促进肝细胞的修复和再生，有利于炎症的恢复； 可改善腹水和水肿； 充足的睡眠还可增加糖原和蛋白质的合成。, 轻度慢性肝炎,一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡 对症治疗 非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等 降酶药：甘草甜素（强力宁）、联苯双酯（五味子制剂）、垂盆草制剂、齐墩果酸等 退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等 抗病毒治疗 ：干扰素 、核苷类物质（拉米夫定）等 免疫调节治疗：胸腺肽等 抗肝纤维化治疗 ：促肝细胞生成素,肝移植,肝移植：该技术治疗终末期肝病基本成熟。 肝（干）细胞移植：肝细胞移植是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖、重建肝组织结构， 以发挥正常肝功能的肝组织工程。,图 肝移植术所摘除的病肝,图 肝移植术所移植的供体肝,预 防,控制传染源 急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg阴转，丙肝HCV RNA阴转 慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理 切断传播途径 甲、戊型：重点搞好卫生措施 乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播 保护易感人群 主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝HBIG （高滴度抗-HBV IgG）,乙型肝炎疫苗,发展史 接种方法暴露前/后预防 免疫效果/复种,护理诊断,有传染的危险：与病毒性肝炎具有传染性有关 活动无耐力：与肝细胞受损、能量代谢障碍有关 营养失调：低于机体需要量：与摄入不足和/或呕吐有关 有皮肤完整性受损的危险：与淤疸型肝炎引起皮肤搔痒有关 知识缺乏：缺乏病毒性肝炎的防治知识 焦虑：与不了解预后或预后不良有关 潜在并发症：出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合症等,护理措施,1、一般护理,休息 是治疗急性肝炎的主要措施 休息可减少病人的能量消耗，降低机体代谢率， 减轻肝脏代谢的负担；增加肝脏的血流量，促进 肝细胞的修复和再生，有利于炎症的恢复；可改 善腹水和水肿；充足的睡眠还可增加糖原和蛋白 质的合成。,饮食 清淡、易消化、富含维生素的食物（早期）； 防止营养过剩（后期）。 合理的饮食可以改善病人的营养状况，促进肝细胞再生和修复，有利于肝功能恢复。 禁烟、禁酒 保持乐观的情绪 婚姻 节制性生活,隔离 甲型、戊型肝炎病人自发病之日起进行消化道隔离3周；急性乙型肝炎进行血液（体液）隔离至表面抗原转阴；慢性乙型肝炎和丙型肝炎应分别按病毒携带者管理。,2、病情观察,注意发热、消化道症状和黄疸的程度； 了解腹水消长的情况； 注意皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、便血等，以及穿刺后局部是否出血难止； 监测凝血酶原活动度等指标；,观察有无并发症，有无口腔、呼吸道存在感染危险，有无肝性脑病的早期表现， 有无肾功能不全等表现；