王山米—产程管理.ppt

产程观察 和 异常产程的处理,北京大学人民医院 产科 王山米,产时保健,是保证出生人口素质的关键环节， 是保证母婴健康的重要阶段。 此阶段的保健重点是： 加强产程的观察和母婴的监测 , 防滞产、防出血、防感染、 防窒息、防产伤；, 骨盆是不变的,形态不可估量, 胎儿 （可控！） * 径线是可以控制的 (孕期控制胎儿体重) * 胎产式在孕期可以纠正 * 胎方位在产程中是可以改变的,分娩四要素的关系,产力 是可变的 受头盆影响 受体力、心理的影响 药物影响 精神心理因素 信心、支持； 精神支柱！,分娩四要素的关系,产前难产危险因素识别,身材矮小 骨产道： 骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病 软产道： 阴道、宫颈和子宫发育异常、 盆腔肿瘤、瘢痕子宫 子宫过度膨胀：胎儿过大（头盆不称） 多胎妊娠、羊水过多 年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄 异常先露和异常胎位,影响产程的因素,对产妇焦虑情绪缺乏关注、缺乏护理支持 过早入院待产 缺乏监测， 必须牢记：一旦临产，就是产程 持续胎心监护 体位：限制走动 饮食限制 硬膜外麻醉,评估决策行动,入院快速评估,一 宫缩-临产 - 进入产程状态(I,II) 假阵缩 - 镇静,休息 破水-早破水 产程中破水 羊水情况、胎心 - 窘迫? 见红,出血 - 临产; 产前出血(禁阴道检查) 二 病史了解， 保健本（病历）有无并发症/合并症 转院? 留院?,问诊,触摸腹部 观察 阴道检查,查 看,产程中的监护（小时）,潜伏期 活跃期 第二产程 1 血压、体温、脉搏监测 4 2 酌情 2 阴道检查 4 2 3 宫缩监护 1 1/2 5分钟 4 胎心监护 1 1/2 5分钟 5 情绪和行为 1 1/2 随时 （抑郁、焦虑）,第一产程,保健内容 1准确判断产程开始时间; 2应用产程图时限严密观察产程进展，及时发现 异常产程，及时处理或转诊，防止产程的延长。 3严格掌握产程中缩宫素应用的指征和方法。 4通过胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫。 否则应及时转诊。 5通过血压监测，防止产时高血压，防止子痫。 6产程中以产妇为中心，提供全程人性化服务。,产程中 以产妇为中心，人性化服务！,（1）进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术 减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入）。 （2）潜伏期注意保护好产力： 适当应用安定10mg或哌替啶100mg肌注 （3）产程中，鼓励进食； 自由体位（胎膜早破除外），及时排空膀胱。 （4）鼓励阴道自然分娩，减少不必要的人为干预， 降低剖宫产率。,第二产程,保健内容 1无菌接生，保护母亲免受生殖道感染。 2保护好母亲的产道防止严重裂伤; 3监护好胎儿，及时处理胎儿窘迫， 防止胎儿窘迫和新生儿窒息。 4规范助产操作，防止新生儿产伤。 5做好新生儿查体，及时发现出生缺陷， 做好病历书写记录。,第三产程,保健内容 1防止产后出血 （1）胎儿娩前肩预防性缩宫素应用， 促进胎盘剥离，预防产后出血。 （2）认真仔细检查胎盘， 避免因胎盘因素导致的产后出血。 （3）认真检查软产道， 防止因产道损伤导致的产后出血。 （4）警惕以产后出血为特征的羊水栓塞。 2防窒息 新生儿在与母亲进行早期皮肤接触、早吸吮、 早开奶时，防止新生儿的窒息。,Brandt手法,难产的认识,根据产程图 在分娩早期可能需要经常检查宫颈进展 检查人员的连贯性，可以减少主观误差,胎方位的变化 产力 识别难产,产程观察,产程异常的常见原因,头盆不称 骨盆倾斜度过大 胎方位：持续性枕横位、持续性枕后位、面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位 产力异常,产程中的异常表现,一、临床表现： 1 胎膜早破 2 产程中过早屏气： 枕后位、前不均倾 3 全身衰竭： 肠胀气，尿潴留（前不均倾），水电失衡 4 子宫先兆破裂： 疼痛、病理性缩复环、下段压痛、血尿 二、 产程图异常表现,母亲问题,体温 血压（舒张压） 胎膜早破 阴道出血 严重腹痛 不能进食、排尿困难 恶心、呕吐、头痛 产程进展不顺利,T38，抗生素 Bp90mmHg， 尿常规，硫酸镁 12小时，抗生素 前置胎盘、胎盘早剥 胎盘早剥、子宫破裂 脱水酸中毒、膀胱充盈 先兆子痫、尿常规、血压 产力、产道、头盆、胎位,产 程 图,1 两个坐标 横-时间:即时时间+产程进展的时间 纵-宫颈扩张和儿头下降 2 两条曲线(宫颈扩张曲线,儿头下降曲线) 3 警戒线,警戒区 4 产程进入活跃期,开始绘制产程图,确定产程开始时间,1 规律宫缩(有痛的),伴腰酸,下坠; 2 伴有宫颈展平和扩张; 3 儿头的下降;,Latent phase,Active phase,I,II stage,产程图 partogram,先 露下降程度,cm,宫颈扩张程度,cm,胎头下降曲线,潜伏期,活跃期,加速阶段,最大倾斜阶段,减速阶段,第二产程,产程时间 ( 小时),0,4:00,8:00,12:00,胎儿娩出19:50,警戒线和警戒区,警戒线： 宫口开大3cm为一点， 预计4小时开全为第二个点， 连成一条斜线为警戒线。 警戒区： 与第一条警戒线间隔4小时再划一条 与之平行的斜线(处理线），构成了警戒区。 图形进入警戒区或警戒区右侧区域， 应及时转诊！,产程 I程 II程 III程 定义(厘米) 0-3 3- 4 - 9 - 10 胎儿 胎盘 产程图 加- 急-减 娩出 娩出 潜伏期 活跃期 平均正常(小时) 8 4 1 5-15 开大速度(厘米/小时) 1/3-4 初1.2/h - - 经1.5/h 0-4-9- 儿头下降 潜 伏 期 -加- 急 速 期 - 下降速度 0.86cm/h 1cm/h,正常产程,产程 I程 II程 III程 潜伏期 活跃期 延长hr 16 8 2 1/2 停滞hr - 2 1 - 处理hr 8 4 1 10 转院? 方法 休息 一查 内诊 手 取 难产? 二破 S+3 剖 防出血 三点滴,异常产程时限及处理,潜伏期 产妇疲劳酌情休息 哌替啶 100mg im (或地西泮 10mg im) 假宫缩 宫缩消失,等待 高张宫缩 调整后观察,以补液和镇静作为治疗基础： 85%进入活跃期； 10%宫缩停滞； 5%仍不规律宫缩需要应用催产素 （应用前首先排除头盆不称！）,活跃期异常的表现 处理？转院？,宫颈扩张异常 4小时 仍未开全； 迟缓：初产妇 1.2cm/h 经产妇 1.5cm/h 停滞: 2小时不再扩张；,先露下降异常 ( 加速期下降 0.86cm/h 急速期下降 1cm/h ) 宫口开大6cm第二产程 延缓： 初产妇先露下降1cm/h 经产妇先露下降2cm/h 停滞： 宫口开大6cm 初产妇 1小时； 经产妇 半小时 先露下降无进展。,潜伏期休息4小时后 活跃期异常 一查 * 查骨盆： * 查胎头:儿头变形,颅骨重叠 头盆不称 剖宫产 * 查胎方位:枕横(后)位 手转儿头或侧卧位 高直后、前不均倾 剖宫产 * 查儿头高低位置；,内诊,发现严重异常胎方位 转院-剖宫产,仰伸 (额先露）,高直后位,颏后,前不均倾,骶骨,*查宫颈：宫颈水肿 1%普鲁卡因 10-20ml + 阿托品1mg 宫颈多点封闭 头盆相称 二破: 人工破水,人工破膜,最初积极处理产程的 一部分产程缩短60-120分钟 可能增加变异减速或不满意胎心率图 破膜与催产素应用 比单破和期待可缩短产程！ 有选择性的破膜！,人工破膜术的注意事项,严格无菌操作，防止感染。 先露未衔接者，臀抬高，防止脐带脱垂。 破膜前后应听胎心音 破膜应在宫缩间隙期进行，以免造成羊水栓塞。 破膜后观察羊水性状。如有胎粪污染，提示有胎儿窘迫，应尽快终止妊娠。 破膜后观察1小时，宫缩无加强， 可点滴缩宫素。,三点滴 观察30-60,产力差时加用 缩宫素点滴 有效宫缩 2-4 自娩 助产 经处理宫口扩张未达 初产妇1.2cm/hr，经产妇1.5cm/hr 剖宫产,缩宫素规范应用,小剂量（5%GS 500ml+缩宫素2.5U） 低浓度（0.5% ） 静脉点滴（每分钟8滴开始） 专人守候，根据宫缩调整滴数，做好记录！ 禁止肌肉注射、不能滴鼻、不能穴位注射 防止产程过快！。,禁忌证,头盆不称 胎儿窘迫 先兆子宫破裂 缩宫素过敏者 不协调性子宫收缩乏力者 严重的心肺功能不良者 严重的宫内感染者 瘢痕子宫（慎用）,第二产程处理,“休息和躺下”以避免母体疲倦 改变母体体位 认识和治疗胎位异常 调整阻滞麻醉,第二产程异常及处理,第二产程停滞 初产妇 1小时, 经产妇 0.5小时 延长: 初产妇 2小时, 经产妇 1小时 阴道检查！,阴道检查 判断有无阴道分娩条件,（1）胎头高低位置： 胎头骨质达S+3cm以下可阴道分娩 胎头骨质未达S+3cm， 剖宫产。 （2）胎方位： 正常 持续枕横、后位，可手转为枕前位 -可行阴道分娩（指导产妇用力） 或助产； 手转儿头困难 剖宫产。,难产的预防,1 产程中的人性化服务： 支持：水、能量 镇痛方法：有训练的分娩护理（导乐），淋浴体位； 硬膜外麻醉的产程异常的标准应有所改变。 2 提高产程处理技术： 根据产程图，产程进展延缓、停滞积极处理： 阴道检查，人工破膜，缩宫素应用 二产程勿过早用力 3 对异常分娩进行产后审核，提高产程处理的能力。,胎儿窘迫的诊断,胎心率 160