急诊科POCT床旁检测.ppt

急诊科POCT（床旁检测）,一、心脏标志物检测的建议,服务万众 万众信服,一、心脏标志物POCT的重要意义,服务万众 万众信服,美国病理学学院(CAP）最近对1352名ED医师进行了Q-探针研究，其中75%认为心肌损伤检测应在45min内或更短时间回报结果，并将此作为预约化验的时间参考点。,目录,01,栓塞类标志物,D-二聚体,D-二聚体常见病,LOREM,心肌梗死 脑梗死,LOREM,肺栓塞 静脉血栓形成,LOREM,手术 肿瘤,LOREM,感染及组织坏死,LOREM,弥漫性血管内凝血,LOREM,老年人及住院患者,D-二聚体临床意义,DVT和PE的排除,D-二聚体临床意义,弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断,溶栓治疗的监测,D-二聚体临床意义,D-二聚体临床意义,多种疾病的动态监测,D-二聚体参考值,随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高,来源：Potential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Renee A Douma, physician,1 Gregoire le Gal, physician,2 Maaike Sohne, physician,1 Marc Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Buller, professor,1 Pierre-Marie Roy, professor6,02,心肌损伤标志物,肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶,肌钙蛋白,检测到心脏标志物【最好心脏肌钙蛋白（ctn）】上升和/或下降，其中至少一次数值在参考上限第99百分位以上，并且具备以下之一 （1）缺血症状 （2）新出现的或者可疑新的明显的ST-T变化或者新出现 的左束支传导阻滞 （3）心电图发生病理性Q波 （4）影像学显示新出现的存活心肌丧失或者新的运动异常， （5）血管造影或者尸检发现冠状动脉内血栓,急性心肌梗死新定义,心肌肌钙蛋白升高仅能反映心肌损伤，在实际应用的过程中，仍需要与患者的临床体征相结合,肌钙蛋白升高的意义,对于心肌肌钙蛋白升高的临床病因，可总结为以下四型：,对此，临床上予以重视，诊断心肌梗死还要综合考虑临床、心电图和影像学证据。,肌酸激酶同工酶,肌酸激酶（CK）主要分布于胞浆和线粒体。其体内含量依次为骨骼肌、心肌、脑、子宫、膀胱、前列腺、肝。由3种同工酶组成，分别为CK-MM、CK-BB、CK-MB。CK-BB主要存在于脑、前列腺等器官，CK-MM主要存在于骨骼和心肌，CK-MB则主要存在于心肌。 肌酸激酶（CK）测定应用于肌肉疾病诊断： a) 遗传性进行性肌营养不良疾病发作时，CK升高； b) 多发性肌炎，肌肉损伤，CK升高； c) 术后，酒精中毒，脑血管疾病，CK升高； d) 运动后，CK升高。 CK-MB：血清CK-MB测定的最重要意义在于诊断急性心肌梗塞。急性心肌梗塞胸痛发作后46小时，1236小时达峰值，多在72小时内恢复正常。 进行性肌营养不良病人血清CK-MB亦会升高。,肌红蛋白,敏感性高 分子量小，存在在胞质中，容易从受损的心肌细胞中释放出来，能够早期诊断AMI。 血液中消失快 有助于观察有无再梗死及梗死再扩展。 特异性差 在心肌中的浓度是其在骨骼肌中浓度的0.5倍 肌红蛋白是通过肾清除，肾衰竭可引起肌红升高，高强度的体育锻炼也可使肌红升高。,AMI后各标志物的变化,（心梗三项）介绍,优点：三种标志物释放时间不同，同时快速测定，比单独测定更方便快捷，时间上同步 更有利于结果的分析和判断， 从而更能做到快速准确诊断,03,心衰类标志物,N末端B型钠尿肽原,NT-proBNP,BNP和NT-proBNP的分泌过程：,心衰标志物介绍,NT-proBNP,与BNP相比，NT-proBNP更适合作为心力衰竭的临床指南,NT-proBNP,急性呼吸困难-急症病患【*】,* Januzzi J.L et al. Am J Cardiol. 2008; 101(Suppt.):29A-38A,检验项目的联合应用,胸痛、胸闷、呼吸困难 鉴别诊断 临床医生需要尽快明确呼吸困难的病源 心源性or肺源性？还是必须要考虑综合因素影响？ TnI、CK-MB、MYO、NT proBNP： 明确是否是心梗或心衰，以排 除心脏方面引起 呼吸困难的可能性 D-二聚体：明确是否有肺栓塞发生的可能性 CRP、PCT：明确是否有细菌感染，以及是否需要进行抗生素治疗 上述特异性较高的临床实验室指标将有可能确定患者病情发展的倾向，同时改变临床医生的治疗决策,建议：心梗三项+NT-proBNP、D-二聚体 结构 + 功能标志物,04,感染类标志物,降钙素原PCT,PCT是降钙素的多肽前体，由116个氨基酸组成，由calc基因编码。一般情况下，calc基因转录受抑制, PCT 限制性选择性表达于甲状腺-C细胞、肺和小肠的神经内分泌细胞。,PCT简介,快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6 小时即可检测到其水平的 增长 快速衰减 半衰期约20-24 小时 ， 可以快速反映治疗效果,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,（细菌感染性）特异性的确诊指标,降钙素原（PCT）纳入2016临床路径管理,脓毒症,急诊科对脓毒症病情的评估,PCT指导抗生素的使用,注：