弱视观念革新与临床发展.ppt

-弱视定义和诊断标准的再商榷,抛砖引异,弱视定义的演变,弱视名词的起源,amblyopia,希腊字，指视力迟钝的意思。 Lazy Eye:“懒惰的眼睛“,传统弱视定义是瑞士学者50年前提出被称为Bangcrter定义，被美国、 日本、澳大利亚、俄罗斯等国家采用。 Bangcrter弱视定义： “眼部本身无器质性病变，视力达不到0.9眼镜不能矫正为弱视。”,我国弱视定义的权威发布,我国规定(1985)将无明显器质性病变,而矫正视力低于0.9者列为弱视. 按程度弱视可为分 轻度弱视(视力为0.8-0.6); 中度弱视(视力为0.5-0.3); 重度弱视(视力为小于等于0.1)。,1996年4月中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治组 凡眼部无明显器质性病变，以功能性因素为主所引起的远视力0.9且不能矫正者均列为弱视。 建议采用国际标准视力表； 对幼儿在诊断时应考虑年龄因素,中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组弱视诊断专家共识（2011）,一、弱视的定义 视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。,临床工作中应避免两种错误倾向： （1）诊断儿童弱视时，一定要首先进行系统检查，排除眼部器质性改变；同时，应发现导致弱视的相关因素，不能仅凭1个指标即诊断弱视； （2）根据儿童视力发育规律，对于37岁儿童，诊断弱视时不宜以视力低于0.9作为依据，而应参考相应年龄的视力正常值下限。,二、不同年龄儿童视力的正常值下限,年龄在 35岁儿童视力的正常值下限为0.5， 6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7。,三、弱视的分类,1.斜视性弱视：单眼性斜视形成的弱视。 2.屈光参差性弱视：双眼性球镜屈光度数相差1.50DS，或柱镜曲棍高度数相差1.00DC，屈光度数较高眼形成的弱视。 3.屈光不正性弱视：多发生于未佩戴屈光不正矫正眼镜的高度屈光不正患者。屈光不正主要为双眼高度远视或散光，且双眼最佳矫正视力相等或接近。远视性屈光度数5.00DS、散光度2.00DC，可增加产生弱视的危险性，一般在佩戴屈光不正矫正眼镜36个月后确诊。 4.形觉剥夺性弱视：由于屈光间质混浊、上睑下垂等形觉剥夺性因素造成的弱视，可为单眼或双眼，单眼形觉剥夺性弱视较双眼弱视后果更为严重。,四、视力检查方法,不同年龄儿童应使用不同的视力表： 1.年龄小于3岁的儿童，可选用观看法（PL）、眼球震颤法（OKN）、视觉诱发电位法（VEP）或使用儿童视力表检查视力； 2.年龄在3岁及以上的儿童，可使用目前我国通用的国际标准视力表检查视力。 临床应重视儿童双眼视力差别的定性检查，注视功能较差、视力较低眼，在排除器质性病变后，可诊断为弱视。,弱视定义在教科书的引用,1.眼科全书 眼部无明显器质性病变，以功能性为主所引起的远视力0.9且不能矫正者。 2.实用眼科学第2版 由于视觉剥夺和/或双眼互相作用异常所引起的单侧或双侧视力减退，眼科检查时没有可查觉的器质性病变。 3.眼科学五年制高等医学院校教材第五版 在视觉发育期间，由于各种原因造成视觉细胞的有效刺激不足，从而造成矫正视力低于同龄正常儿童，一般眼科检查未见黄斑中心凹异常。,5.眼科学七年制高等医学院校教材 由于视觉系统发育的关键期(可塑期)进入眼内的视觉刺激不过充分，剥夺了形成清晰物像的机会(形觉剥夺)和(或)两眼视觉输入不同引起清晰物像与模糊物像间发生竞争(双眼相互作用异常)所造成的单眼或双眼视力发育障碍。一般矫正视力=0.8。 6.眼科学五年制高等医学院校教材第六版 在视觉发育期间，由于各种原因造成视觉细胞的有效刺激不足，从而造成矫正视力低于同龄正常儿童，一般眼科检查未见黄斑中心凹异常。,7.2005年8年制眼科学 弱视是一种单眼或双眼（双眼较少）最佳视力低于正常，而未能发现与该视力减退相对应的眼球器质性改变。 8.2005年中华眼科学 眼部无明显器质性病变，以功能性为主引起的远视力低于0.9且不能矫正者均为弱视。,问 题,该定义未能真正揭示弱视的本质 1.弱视是不是病？ 2.病变部位在哪里？ 眼部（“无明显器质性病变”） 颅内（“是脑袋里的问题”） 3.视力0.9以上就没有弱视吗？ 4. “双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视”? 0.10.15 ；0.150.25；0.20.3都是相差2行，0.15、0.25、0.3没有弱视？,？,？,？,？,按照这一定义与诊断标准会产生明显的误诊，因为有些疾病不是弱视但也符合这个定义标准，有些生理发育的正常状态也符合这一定义与标准。,弱视并非“眼本身无器质性病变”？ 远视、近视、斜视、屈光间质混浊等都属于器质性病变,恰恰是这些器质性病变属于弱视的成因。,1.大脑枕叶视皮质的肿瘤、炎症、脱髓鞘、变性、出血、血栓等破坏了视中枢，虽符合这一定义但不是弱视。 2.癔病性视力障碍。 3.人类从出生到视力达到1.0需要大约5-7年,而且受种族、环境、受教育程度等因素影响很大,存在较明显的个体差异。那么，在此期间虽然符合传统弱视定义与诊断标准，但却不一定是弱视。 4.眼镜矫正视力达不到 0. 9 以上原因很多，许多并非弱视 。 5.很多眼病初期阶段仅表现视力下降。,国内学者对弱视的相关研究,屈光参差性弱视的OCT扫描 解放军第一八零医院眼科,弱视眼黄斑中心凹厚度平均153.8215.10m, 优势眼黄斑中心凹厚度平均140.6519.50m。 弱视眼视网膜神经纤维层平均厚114.4019.94m, 优势眼视网膜神经纤维层平均厚度111.1611.98m。 优势眼组与弱视眼组黄斑中心凹厚度的差异有统计学意义(t=3.02 p=0.008),平均差异13.1818.01m。 优势眼组与弱视眼组视网膜神经纤维层平均厚度差异无统计学意义（t=0.64 p=0.54）。,单眼斜视性弱视患者视神经纤维厚度观察 汕头大学香港中文大学联合汕头国际眼科中心,结论： OCT检查提示，单眼斜视性弱视患者视网膜神经纤维层厚度双眼无统计学差异。,弱视眼中使用不同空间频率的图形刺激记录到的P-VEP的比较 汕头大学香港中文大学联合汕头国际眼科中心,结论： 在弱视眼中，使用高空间频率刺激记录到的P-VEP的潜时比低空间频率刺激记录到的潜时更延迟，振幅更低，提示高空间频率刺激所记录到的P-VEP反应具有更高的敏感性，因此对弱视治疗的追踪观察中应该更加关注高空间频率的影响。,应用磁共振DTI及DTT技术对屈光参差性弱视的研究 四川大学华西医院眼科,结论： 弱视患者视放射存在一定程度的发育不良，而视放射发育不良可能与弱视的神经机制有关。,屈光不正性弱视儿童枕叶面积的磁共振成像研究 第三军医大学西南医院,研究对象： 10例屈光不正性弱视儿童及10例视力正常的儿童。 结果： 屈光不正性弱视患儿双侧半球楔叶、舌回和距状沟周边区、左侧半球枕外侧叶与对照组相比范围明显变小。 结论： 屈光不正性弱视患者相关视觉皮层面积发生了改变,提示皮层形态及功能改变与弱视发生、发展密切相关。,弱视 不仅仅是视功能改变,1.因为信号弱，在弱视眼那侧的视路上，作为皮质下视中枢的外侧膝状体，其神经元变性萎缩，并且细胞数量减少。 2.在大脑皮质视觉中枢，接受双眼神经兴奋的神经元大量减少，细胞也萎缩，并且结构异常，空间分辨率大大降低，立体视觉丧失。 3.单眼弱视患者在大脑皮质发生了竞争 。,1.无论何种弱视，表现虽是视力低下，但损害的是视路和大脑皮质，而最终丧失的则是双眼单视功能。 2.单眼弱视受剥夺和竞争的双重损害，病情更严重。,建议新的定义和诊断标准,确定一个疾病的定义在临床工作和科研工作中都十分重要，它反映一个疾病的基本概念，反映其本质属性，是诊断、治疗的基础，也是统计其发病率之前必须明确的问题。,建议：弱视新定义,视觉信息在感知、传导和解析受到阻碍，引起的发育性视觉功能障碍疾病，通过适时矫治可使视功能恢复。,临床展望,很多课题亟待大家探索,基础理论的研究,弱视的生理心理病理和生物物理学方面影响 弱视的行为学(如多动症) 弱视调节力的改变 双眼三级视功能与弱视,儿童视力健康档案,病史、发育情况调查 检测手段标准化 政府主持，各相关部门协同 1.视力(准确真实) 2.眼轴长测量 3.角膜曲率检查 4.视觉电生理检查 分级随访、跟踪、干预,弱视的诊断标准,有导致引起弱视的疾病存在99（屈光不正、屈光参差、斜视、形觉剥夺）； 排除黄斑后视路的器质性病变； 考虑视觉发育的年龄和个体差异； 立体视觉异常； 视力为诊断参考。 期待弱视诊断金标准出台,单独进行视力或立体视觉检测不能提高弱势筛查的敏感度，二者应同时进行。 PVEP(图形视诱发电位)检查对弱视诊断有重要参考价值。,弱视的治疗,矫治黄斑区的“虚焦。” 纠正双眼的异常视网膜对应。 大部分传统的治疗方法将被多媒体取代，医院