广中医伤寒太阳病.ppt

第一章 太阳病辨证论治,广州中医药大学 方志辉,第二节 太阳病本证（1）,病例,文某，女，29岁，因“咽痛3天”就诊。3天前出现鼻塞、咽痛，未予治疗。现仍咽痛、鼻塞，无发热恶寒，无自汗盗汗，无咳嗽咯痰，无流涕，无口干口苦，纳眠可，二便调。舌淡，苔白，脉浮弱。咽部无明显充血。,基本内容,1.中风表虚证,2.伤寒表实证,3.表郁轻证,太阳病表证,中风表虚证,1.桂枝汤证,2.桂枝汤禁例,3.桂枝汤证兼证,桂枝加葛根汤证 桂枝加厚朴杏子汤证 桂枝加附子汤证 桂枝去芍药汤证 桂枝去芍加附汤证 桂枝新加汤证,桂枝汤证,太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。（12）,中风表虚证,太阳中风,脉,阳浮-轻取浮 阴弱-重按弱,病机,阳浮：热自发-卫强，抗邪于外而发热 阴弱：汗自出-营弱，不能内守而汗出。,主证,嗇嗇恶寒-汗出窍开，遇寒则恶 淅淅恶风-自汗营弱，遇风则恶 翕翕发热-正气抗邪，体温不高,辅证,鼻鸣-肺气不利而鼻塞 干呕-胃气不降,治疗,桂枝汤-调和营卫，解肌祛风,服法：, 药后啜粥 温覆微汗 获效停服 未效守方 药后禁口,桂枝汤证,太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。（13）,中风表虚证,桂枝汤证,太陽病，發熱汗出者，此為榮弱衛强，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯。（95）,中风表虚证,补述太阳中风的病因病机及证治（原文95）,太阳病,证-发热汗出 病机 营弱 卫强 病因-风邪偏盛 治疗-桂枝汤-解肌祛风，调和营卫,卫气浮盛于外 营阴不能内守,汗出,桂枝汤证,太阳中风证治 基本病机：风寒犯表 卫强营弱 病理特征：腠理开泄 营阴失守 临床脉证：发热恶风寒 自汗脉浮缓 基本治法：解肌祛风 调和营卫 基本方药：桂枝汤,中风表虚证,解肌：解除肌表之邪。是对外感证初起有汗的治法。 伤寒来苏集：“解肌者，解肌肉之汗也。” 温病条辨：“伤寒非汗不解，最喜发汗；伤风亦非汗不解，最忌发汗，只宜解肌，此麻桂之异其治，即异其法也。温病亦喜汗解，最忌发汗，只许辛凉解肌，辛温又不可用。”,桂枝汤证,桂枝湯方 桂枝三兩，去皮 芍藥三兩 甘草二兩，炙 生薑三兩，切 大棗十二枚，擘 上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒温，服一升。服已須臾，歠熱稀粥一升餘，以助藥力。温覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，後服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉麵、五辛、酒酪、臭惡等物。,中风表虚证,桂枝汤灵活应用,太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，却與桂枝湯則愈。（24）,中风表虚证,桂枝汤灵活应用,太陽病，外證未解，脉浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。（42）,中风表虚证,桂枝汤灵活应用,太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。（44）,中风表虚证,桂枝汤灵活应用,太陽病，先發汗不解，而復下之，脉浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。（45）,中风表虚证,桂枝汤灵活应用,太陽病，下之後，其氣上衝者，可與桂枝湯，方用前法；若不上衝者，不得與之。（15）,中风表虚证,桂枝汤灵活应用,傷寒發汗已解，半日許復煩，脉浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。（57）,中风表虚证,桂枝汤灵活应用,病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脉中，衛行脉外，復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。（53）,中风表虚证,桂枝汤灵活应用,病人藏無他病，時發熱自汗出而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯。（54）,中风表虚证,桂枝汤调营卫-调气血-调阴阳 （适应证共13条）,1太阳中风证 2表证或汗或下，而外证未解，需再汗者（45、57） 3太阳病，六七日不大便，小便清者（56） 4杂病中，脏无他病，常自汗出，或时发热汗出者。（53、54） 5霍乱病里和而表未解，身痛不休者（387）,桂枝汤禁例,桂枝本為解肌，若其人脉浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。（16）,中风表虚证,桂枝汤禁例,若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。（17）,中风表虚证,桂枝汤禁例,凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。（19）,中风表虚证,桂枝汤证兼证,太陽病，項背强几几，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。（14）,中风表虚证,桂枝加葛根汤证,桂枝汤证兼证,中风兼经气不利证治 基本病机：风寒犯表 卫强营弱 经气不利 病理特征：腠理开泄 营阴失守 经气郁滞 临床脉证：发热恶风寒 自汗脉浮缓 项背强急 基本治法：解肌祛风 升津舒经 基本方药：桂枝加葛根汤,中风表虚证,桂枝汤证兼证,桂枝加葛根湯方 葛根四兩 麻黃三兩，去節 芍藥二兩 生薑三兩，切 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘 桂枝二兩，去皮 上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不須歠粥。餘如桂枝法將息及禁忌。,中风表虚证,桂枝汤证兼证,太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子湯主之。（43）,中风表虚证,桂枝加厚朴杏子汤证,桂枝汤证兼证,喘家作，桂枝湯，加厚朴杏子佳。（18）,中风表虚证,桂枝加厚朴杏子汤证,桂枝汤证兼证,中风兼肺寒气逆证治 基本病机：风寒犯表 卫强营弱 肺寒气逆 病理特征：腠理开泄 肺气上逆 临床脉证：发热恶风寒 自汗脉浮缓 喘息胸闷 基本治法：解肌祛风 调和营卫 基本方药：桂枝加厚朴杏子汤,中风表虚证,桂枝汤证兼证,桂枝加厚朴杏子湯方 桂枝三兩，去皮 甘草二兩，炙 生薑三兩，切 芍藥三兩 大棗十二枚，擘 厚朴二兩，炙，去皮 杏仁五十枚，去皮尖 上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。,中风表虚证,中风表虚证,桂枝加附子汤证,太阳病,因：发汗-汗不如法，太过,证,遂漏不止-卫阳发散，营阴渗泄 恶风-卫伤，表邪未解 小便难（量少不畅）-汗多于外，阴亏于内 四肢微急（轻度拘急） 难以屈伸,阳虚不能温煦 阴伤失于濡养,治：桂枝加附子汤-扶阳解表。,桂枝汤证兼证,太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20）,桂枝汤证兼证,中风兼阳虚汗漏证治 基本病机：中风表虚 阳虚不固 病理特征：表阳虚弱 腠理开泄 临床脉证：发热恶风 漏汗不止 溲短肢挛 基本治法：解肌祛风 温经固表 基本方药：桂枝加附子汤,中风表虚证,桂枝汤证兼证,桂枝加附子湯方 桂枝三兩，去皮 芍藥三兩 甘草三兩，炙 生薑三兩，切 大棗十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝湯，今加附子，將息如前法。,中风表虚证,桂枝汤证兼证,太陽病，下之後，脉促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。（21）,中风表虚证,桂枝去芍药汤证,桂枝汤证兼证,中风兼胸阳不展证治 基本病机：表虚邪陷 胸阳不展 病理特征：腠理开泄 邪郁胸阳 临床脉证：发热恶风 头痛汗出 胸闷脉促 基本治法：解肌祛风 温通胸阳 基本方药：桂枝去芍药汤,中风表虚证,桂枝汤证兼证,桂枝去芍藥湯方 桂枝三兩，去皮 甘草二兩，炙 生薑三兩，切 大棗十二枚，擘 上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝湯，今去芍藥。將息如前法。,中风表虚证,桂枝汤证兼证,若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。（22）,中风表虚证,桂枝去芍药加附子汤证,桂枝汤证兼证,中风兼胸阳不足证治 基本病机：表虚邪陷 胸阳不足 病理特征：腠理开泄 阳虚邪郁 临床脉证：畏恶风寒 头痛汗出 胸闷脉微 基本治法：解肌祛风 温补胸阳 基本方药：桂枝去芍药加附子汤,中风表虚证,桂枝汤证兼证,桂枝去芍藥加附子湯方 桂枝三兩，去皮 甘草二兩，炙 生薑三兩，切 大棗十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝湯，今去芍藥，加附子。將息如前法。,中风表虚证,桂枝汤证兼证,發汗後，身疼痛，脉沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩、人參三兩新加湯主之。（62）,中风表虚证,桂枝新加汤证,桂枝汤证兼证,中风兼气营两虚证治 基本病机：中风表虚 气营不足 病理特征：腠理开泄 筋肉失养 临床脉证：畏恶风寒 头痛汗出 身痛脉沉迟 基本治法：解肌祛风 补益气营 基本方药：桂枝新加汤,中风表虚证,桂枝汤证兼证,桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯方 桂枝三兩，去皮 芍藥四兩 甘草二兩，炙 人參三兩 大棗十二枚，擘 生薑四兩 上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝湯，今加芍藥、生薑、人參。,中风表虚证,病案选析,戴某，女，50多岁，本市居民。平素多汗，虽静坐亦絷絷汗出，不发热；背部常觉寒冷，当风尤甚；说话时有气不够之感，饭量甚少，大便三、四日一次，无腹胀痛之苦；舌淡无苔，脉缓弱。此为肺气虚弱，卫弱营强，不能外固所致。予桂枝汤加北芪，共服六剂而汗止。继用六君子汤加减共服十余剂而安。（选自伤寒论选释与题答） 按：患者说话有气不够之感，而饭量甚少，为中虚不运，中虚不足，则土不生金，肺气虚弱，平素多汗，虽静坐亦絷絷汗出，背部常觉寒冷，当风尤甚，此为太阳之气不足，太阳经络脑，下项，挟背抵腰，卫表之气不足，则营阴外泄，卫阳不足，故觉寒冷。故证属太阳表虚。予桂枝汤调和营卫以止营阴外泄；加北芪意在顾护肺卫，同时又可健脾益气。脾胃为后天生化之源，故继用六君子汤加减，以健脾和胃，纳增便通，遂得康复。,伤寒表实证,1.麻黄汤证,2.汗法禁例,3.麻黄汤证兼证,葛根汤证 葛根加半夏汤证 大青龙汤证 小青龙汤证,麻黄汤证,太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）,伤寒表实证,太阳病（伤寒）,病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞,脉：浮紧（参考原文1、3）,证,头痛-经脉运行不畅 发热-卫阳被遏，正邪相争 身疼腰痛，骨节疼痛-卫阳不展 营阴郁滞 恶风-理同上 无汗-腠理闭塞 喘-肺气不宣,治：麻黄汤-辛温发汗，宣肺平喘,麻黄汤证,太阳伤寒证治 基本病机：风寒束表 卫闭营郁 病理特征：腠理闭塞 营阴郁滞 临床脉证：发热恶风寒 无汗脉浮紧 基本治法：辛温发汗 调和营卫 基本方药：麻黄汤,伤寒表实证,麻黄汤证,麻黃湯方 麻黃三兩，去節 桂枝二兩，去皮 甘草一兩，炙 杏仁七十箇，去皮尖 上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不須啜粥，餘如桂枝法將息。,伤寒表实证,麻黄汤灵活运用,脉浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。（51）,伤寒表实证,麻黄汤灵活运用,脉浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。（52）,伤寒表实证,麻黄汤灵活运用,太陽病，十日以去，脉浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脇痛者，與小柴胡湯。脉但浮者，與麻黃湯。（37）,伤寒表实证,麻黄汤灵活运用,太陽病，脉浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。（46）,伤寒表实证,麻黄汤灵活运用,太陽病，脉浮緊，發熱，身無汗，自衄者愈。（47）,伤寒表实证,麻黄汤灵活运用,傷寒脉浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。（55）,伤寒表实证,麻黄汤灵活运用,太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。（36）,伤寒表实证,汗法禁例,咽喉乾燥者，不可發汗。（83）,伤寒表实证,汗法禁例,淋家不可發汗，發汗必便血。（84）,伤寒表实证,汗法禁例,瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痓。（85）,伤寒表实证,汗法禁例,衄家，不可發汗，汗出必額上陷脉急緊，直視不能眴，不得眠。（86）,伤寒表实证,汗法禁例,亡血家，不可發汗，發汗則寒慄而振。（87）,伤寒表实证,汗法禁例,汗家，重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹餘粮丸。（88）,伤寒表实证,汗法禁例,病人有寒，復發汗，胃中冷，必吐蚘。（89）,伤寒表实证,汗法禁例,脉浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。（50）,伤寒表实证,汗法禁例,脉浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此裏虛。須表裏實，津液自和，便自汗出愈。（49）,伤寒表实证,（二）汗法禁例,阴阳气血虚、阳亢火旺、风热外感者 理由： （1） 发汗的机理（要素） 阳加于阴谓之汗阴阳 血汗同源，气血互根-气血 发汗一定会损伤阴阳、气血，故诸虚者不可用。 （2） 麻黄汤的性味 辛温能助热，故火旺阳亢，风热外感者不可用。,虚人外感不可发汗，应如何治疗？,（1） 后世医家多主张保护正气的基础上，创立扶正解表之法。如孙思邈的滋阴发汗，张景岳的助阳发汗，李东垣的益气发汗。 （2） 非不可发汗，是不可辛温峻汗，如麻黄汤、大青龙汤。但桂枝汤及桂二越婢一汤之小汗还是可以选用的。,麻黄汤证兼证,太陽病，項背强几几，無汗惡風，葛根湯主之。（31）,伤寒表实证,葛根汤证,（三）麻黄汤证兼证,太阳伤寒兼经输不利的证治,太阳病,证 项背强几几-邪入经输，经气不利 筋脉失养 无汗恶风-风寒外束，腠理郁闭 治：葛根汤（桂枝汤加葛根、麻黄）,麻黄汤证兼证,太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32）,伤寒表实证,葛根汤证,2.葛根汤证 （原文32）,太阳 阳明,合病,证: 太阳-发热恶寒、头痛项强无汗 阳明-必自下利-表邪不解， 内迫阳明，下趋大肠 治：葛根汤-发汗解表，生津止利,麻黄汤证兼证,伤寒兼经气不利证治 基本病机：卫闭营郁 经气不利 病理特征：腠理闭塞 经脉拘挛 临床脉证：发热恶寒 脉紧无汗 项背强急 基本治法：发散风寒 升津舒经 基本方药：葛根汤,伤寒表实证,麻黄汤证兼证,葛根湯方 葛根四兩 麻黃三兩，去節 桂枝二兩，去皮 生薑三兩，切 甘草二兩，炙 芍藥二兩 大棗十二枚，擘 上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。餘如桂枝法將息及禁忌。諸湯皆倣此。,伤寒表实证,麻黄汤证兼证,太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33）,伤寒表实证,葛根加半夏汤证,麻黄汤证兼证,风寒束表内迫阳明呕逆证治 基本病机：卫闭营郁 寒迫于胃 病理特征：腠理闭塞 胃寒呕逆 临床脉证：发热恶寒 脉紧无汗 呕逆不渴 基本治法：发散风寒 降逆止呕 基本方药：葛根加半夏汤,伤寒表实证,麻黄汤证兼证,葛根加半夏湯方 葛根四兩 麻黃三兩，去節 甘草二兩，炙 芍藥二兩 桂枝二兩，去皮 生薑二兩，切 半夏半升，洗 大棗十二枚，擘 上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黃，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。,伤寒表实证,麻黄汤证兼证,太陽中風，脉浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脉微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38）,伤寒表实证,大青龙汤证,2.大青龙汤证(原文38 ),太阳伤寒兼里热的证治及大青龙汤的禁例,太阳中风,脉：浮紧-太阳伤寒脉象 证：发热恶寒身痛无汗-寒邪束表 正邪交争 烦躁-邪入阳明，化热化燥- （里热） 治：大青龙汤-解表寒，清里热 禁例：脉微弱，汗出恶风-表里俱虚 误治变证：厥逆，筋惕肉 亡阳伤阴 救治：真武汤（补）,表里俱实,（表寒）,麻黄汤证兼证,傷寒脉浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。（39）,伤寒表实证,大青龙汤证,论述太阳伤寒兼里热证的变通表现及治法 (原文39),若感邪较重，正邪交争剧烈-脉紧身疼痛（38条） 若感邪较轻，正邪交争较缓-脉缓身沉重（39条） 病偏于表，阳气尚能暂通-身重乍有轻时。,身重 少阴病 气血虚衰， 阴寒内盛 大青龙汤证 汗不得出 寒郁气滞 内热相扰 烦躁 少阴病 阳衰阴盛， 虚阳上扰 大青龙汤证 太阳伤寒 兼内热,身重无休止之时， 伴阴寒内盛之证,身重乍有轻时，伴表实兼内热之象,伴无热、恶寒、脉微、肢厥、下利清谷之证；,伴恶寒发热无汗 表实证。,麻黄汤证兼证,表寒里热证治 基本病机：风寒束表 卫闭营郁 郁热在内 病理特征：腠理闭塞 阳郁化热 临床脉证：发热恶风寒 无汗脉浮紧 烦躁口渴 基本治法：发散风寒 清解郁热 基本方药：大青龙汤,伤寒表实证,麻黄汤证兼证,大青龍湯方 麻黃六兩，去節 桂枝二兩，去皮 甘草二兩，炙 杏仁四十枚，去皮尖 生薑三兩，切 大棗十枚，擘 石膏如雞子大，碎 上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停後服。若復服，汗多亡陽遂虛，惡風，煩躁，不得眠也。,伤寒表实证,麻黄汤证兼证,傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而欬，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。（40）,伤寒表实证,小青龙汤证,小青龙汤证 太阳伤寒兼水饮内停的证治 (原文40),伤寒,病因,外因寒邪束表 ；内因-心下有水气,脉（补）：多弦紧,干呕-水饮犯胃，胃气上逆 发热-表寒未解，正邪相争 咳嗽-水饮射肺，肺气上逆,或有证,渴-水停不化 利-土制不水，偏渗大肠 噎-水饮阻碍胸部气机 小便不利-水蓄下焦，气化失职 喘-寒邪外束，水饮犯肺,主证,治：小青龙汤-解表寒，温里饮,麻黄汤证兼证,傷寒