对比剂的不良反应1汤雁玲.ppt

碘类对比剂在冠脉介入术中的 不良反应及其应对,第四军医大学唐都医院 汤雁玲,对 比 剂 的 概 念,对 比 剂 的 分 类,对比剂的理化特性,对比剂不良反应的临床表现,对比剂不良反应的处置,对比剂的概念 以医学成像为目的将某种定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被称为“ 对比剂 ” （ contrastmedium ）。,对 比 剂 的 分 类,碘类对比剂分类,离子型对比剂,非离子型对比剂,按分子结构分为,单体型对比剂,二聚体型对比剂,按在溶液中是否分解为离子,按渗透压分为,高渗透对比剂,等,等渗透对比剂,低渗透对比剂,对比剂的理化特性,离子型对比剂（ 泛影葡胺 ）,理化特性 在溶液中离解成阴、阳离子，渗透压明显增加，溶液中含有大量电荷,降低了神经毒性,降低了渗透毒性,降低了静脉毒性及神经毒性,非离子型对比剂,离子,亲 水 羟 基,离子型对比剂 非离子型对比剂,造 影 质 量 无区别 不 良 反 应 发生率高 医 疗 费 用 低,无区别 发生率低 高,对比剂的优劣评价,1. 水溶性 分配系数越小，水溶性越好 2. 粘滞性 高粘滞性可损伤微循环 3. 渗透压 渗透压高易出现不良反应 4. 电 荷 离子型可干扰电解质平衡与钙离子 的作用，引起负性肌力，还可损伤 脑组织而引起癫痫发作 5. 化学毒性,含 碘 对 比 剂 不 良 反 应 的 临 床 表 现,对比剂不良反应,器官毒性 ( 低血压，CIN),IV变态反应 (T细胞介导),急发反应,迟发反应,类过敏反应或过敏样反应,主要为皮疹,过敏样症状,无特异性症状,药理作用 (渗透压 离子 神经毒性),药理毒性反应,药理毒性反应 （物理 化学作用）,超敏反应 （ 特 异 质 ）,对比剂无关 不 良 反 应,对比剂不良反应,轻度不良反应,迟发不良反应,轻 度 不 良 反 应,咳嗽 喷嚏 一过性胸闷 结膜炎 鼻炎 恶心 全身发热 荨麻疹 瘙痒 血管神经性水肿,轻 度 不 良 反 应,重 度 不 良 反 应,气管痉挛 喉头水肿 反射性心动过速 惊厥 抽搐 意识丧失 休克 死亡,重 度 不 良 反 应,注射对比剂 1 小时后 1 周内 发生不良反应 临床表现,恶心 呕吐 头痛 骨骼肌肉疼痛 发热等,迟 发 反 应,含碘对比剂的急发反应和迟发反应的临床表现,可能是致命副反应的先兆,自限性,对比剂速发型皮肤反应,对比剂迟发型皮肤反应,使用对比剂前必须 做碘过敏试验吗,一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。,有多中心研究结果显示 小剂量碘过敏试验无助于预测 离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应。,对 比 剂 肾 病 的 预 防 和 处 理,对比剂肾病 (Contrast Induced Nephropathy, CIN),CIN是指排除其他肾脏损害因素后，使用对比剂后 新发生的肾功能不全或肾功能不全进一步恶化。诊断条 件要求血清肌酐水平较基线值升高 25% 或绝对值升 高 0.5 mg / dL 。,欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005,CIN 危 险 因 素,患者相关的危险因素,手术操作相关的危险因素,肾功能不全 糖尿病合并肾功能不全 年龄 70 岁 血容量不足 低血压 低心排 心功能 级 其他肾毒性物质 肾移植 低蛋白血症,72 h 内多次使用对比剂 动脉内注射 大剂量对比剂 （ 250 ml ） 高渗对比剂,高 危 患 者 的 预 防 措 施,术前询问过敏史：如哮喘、过敏体质、其它药物过敏史 术前 2 - 3 天停用肾毒性药物（非甾体类抗炎药）和利尿剂 糖尿病肾病患者在术前 48 小时必须停用双胍类药物 水化方案 使用前将对比剂加温至 37 0C 。 术中选择使用低渗或等渗非离子型对比剂（欧乃派克 碘克沙醇） 预防性地使用地塞米松 5 10 mg 预防药物（非诺多泮 N-乙酰半胱氨酸）,水 化 方 案,患者在使用对比剂前 4 小时至使用后 24 小时内给予水化 水 化 方 式 口服 静脉 静脉水化方案 1. 0.9 % 的盐水 静脉滴注 2. 150 mg 的碳酸氢钠注射液 5 % 的葡萄糖1000 ml,静 脉 滴 注,速度 1 ml/kg/h，在冠脉介入术前滴注 612 小时；术后继续滴注 1224 小时,含 碘 对 比 剂 急性不良反应的处理,一般过敏反应的处理原则,呼叫急救小组 必要时进行气道吸引 如出现低血压 抬高患者下肢 面罩吸氧（ 6-10 ml/min ） 肌肉注射肾上腺素必要时可重复 静脉滴注（ 生理盐水 乳酸林格氏液 ） 静脉注射 H1 抗组胺药（ 苯海拉明 25 50 mg ）,处 置 1. 面罩吸氧 2. 皮下注射肾上腺素（ 每隔 10 min 注射 1 次 ） 3. 静脉滴注氢化可的松或静脉注射地塞米松 4. 必要时气管切开,过敏反应引起的喉头水肿早期患者的临床表现有时 易与急性左心衰竭混淆,病 因 过敏致血管神经性水肿 症 状 声音嘶哑 呼吸困难,喉 水 肿,病 因 对比剂直接引起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒 症 状 低血压 血管性水肿 气管痉挛 处 置 1. 高流量吸氧 保持气道通畅 2. 静脉注射肾上腺素（ 0.3 0.5 mg/ 次 ） 3. 补充血容量（快速输入等渗晶体液） 4. 肌肉注射抗组胺制剂（非那根 25 mg ） 5. 静脉注射肾上腺糖皮质激素类药物（地塞米松 5-10 mg 或氢化可的松 50-100 mg ） 6. 支气管痉挛明显时 吸入2 受体激动剂（沙丁胺醇） 7. 必要时心肺复苏,过 敏 性 休 克,心 脏 骤 停,处 置 1. 吸氧 保持呼吸道通畅（ 必要时气管插管 ） 2. 心肺复苏（ C P R ） 3. 快速扩充容量( 可加压输液 ) 4. 静脉给予大剂量的肾上腺素（ 第一个 3 min 给予1-3 mg 第二个 3 min 给予 3-5 mg 并以 4-10 ug / min 静脉持续滴注）,血 压 下 降,处 置 1. 吸氧 2. 快速静脉补液 (可能需要多达 3000ml) 3. 静脉滴注升压药 （ 多巴胺 间羟胺 ) 4. 如果上述措施无效 静脉注射肾上腺素,血 压 下 降,处 置 1. 密切观察全身症状 2. 保持静脉通路 ( 手术患者建议使用静脉留置针 ) 3. 减慢或停止注射对比剂 4. 重症或持续时间长的病例可用止吐药（胃复安）,恶 心 呕 吐,可能是更严重不良反应的先兆,迷走神经反应,症 状 心动过缓( 心率 60 次 / min 收缩压 80 mmHg ）,处 置 肌肉注射阿托品 ( 0.5 - 1.0 mg ) 或 静脉注射阿托品 ( 2 ug ) 必要时 3 5 分钟后再用,含 碘 对 比 剂 迟 发 反 应 的 处 理,含碘对比剂迟发不良反应,预 防 一般不建议采取预防措施。对于曾经有过严重迟发不良反应 的患者可给予类固醇预防治疗。 处 置 如同其他药物引起的皮肤反应一样进行对症治疗。 建 议 提醒曾有过对比剂反应或正接受 T 细胞生长因子治疗的患者 有可能出现迟发皮肤反应，如有问题应及时联系医生。,预 防 治 疗 措 施 - 曾出现过对比剂不良反应的患者,使用非离子型、低渗或等渗对比剂。 术前 1 小时口服 50 mg 强的松 术前 1 小时给于肌肉注射 50 mg 苯海拉明 术前 1 小时口服 25 mg 麻黄碱或 H2 受体拮抗剂（雷尼替丁） 水化,皮肤迟发反应的对症治疗,病 因 皮肤迟发反应属于IV 型变态反应（ 迟发 T 细胞介导 ） 症 状 过敏性皮炎 斑丘疹 处 置 1. 外用皮质类固醇药物 ( 如地塞米松软膏 氟轻松软膏 ） 2. 抗组胺药物 （ 如苯海拉明、扑尔敏 ） 3. 严重时考虑使用全身性皮质类固醇药物,对比剂因其特有的理化