ICU镇静安全最重要.ppt

安全ICU 镇静药物选择的首要因素,2008年期间对全国1030名ICU医生进行的问卷调研结果,提 纲,镇静安全远离PRIS 咪唑安定在ICU的应用更安全,2,PRIS定义,1998年Bray第一次用PRIS来描述与丙泊酚输注有关的儿童患者的临床状态，将PRIS定义为：急性顽固性心动过缓导致的心跳停止，伴随1项或多项以下临床表现：代酸，横纹肌溶解肌红蛋白尿，高脂血症，尸检发现肝大或脂肪肝 Crme在2001年提出了成人PRIS的诊断标准：年龄1855岁进行性心衰和心律失常，代酸、高钾和肌细胞破坏证据三者中至少2项；并排除其他原因导致的心衰、脓毒症、多器官功能衰竭或横纹肌溶解的证据 PRIS的定义和临床表现复杂多样，难以识别和诊断,3,Bray RJ. Paed Anaesth. 1998;8:4919 Cremer OL, et al. Lancet. 2001;357:1178,PRIS流行病学资料,一前瞻性研究首次对大样本（1017例）、长期丙泊酚输注的ICU成年患者进行评估，确定了PRIS的发生率是1.1% 另一前瞻性研究对461例接受丙泊酚治疗的普通ICU患者进行评估，PRIS的发生率是3.7%； Medline检索（1989-2005年）：1139例PRIS的报道 成人NICU的回顾性研究提示接受丙泊酚输注的颅脑外伤患者PRIS的发生率为10.4% （7/67），死亡率为100%,Roberts R, et al. Crit Care Med 2008; 36:A180. Crit Care Med 2008 Vol.36,No.8 Roberts RJ,et al. Crit Care. 2009;13(5):R169. Riker RR, et al. 2009 Dec;37(12):3169-70. Cremer OL,et al.Lancet.2001;357:117-8,PRIS易感因素,5,ICU中的重症患者 外源性糖皮质激素或儿茶酚胺的注入 丙泊酚使用量4mg/kg/h+输注时间48h 低龄（16y） 严重的中枢神经系统或呼吸源性的疾病 碳水化合物摄入不足 亚临床状态的线粒体疾病,Vasile B, etal. Intensive Care Medicine 2003; 29: 141725.,PRIS发生人群,Kam PC,et al.Anaesthesia.2007,62:690-701,低剂量、短期输注丙泊酚即可发生PRIS,24岁男性，因脊髓损伤入院 ，丙泊酚最大输注速率为2.6 mg/kg.h-1，持续输注仅15h后，患者出现代酸、肌钙蛋白和CPK增高，之后急性肾衰、高血钾、心动过缓，最终死亡 45岁男性患者，丙泊酚TIVA下行肺V射频消蚀术，丙泊 酚平均剂量2.6mg/kg.h-1，持续输注仅8h，患者出现代酸、室速、心衰,7,Kumar MA,et al.Neurocritical Care.2005;3:257-9,PRIS的发生特点,Shimony A, et al. Isr Med Assoc J. 2008;10(4):316-7.,低剂量、短期输注丙泊酚即可发生PRIS,一行心脏外科手术的12岁患儿，用丙泊酚麻醉及术后PICU镇静。丙泊酚输注剂量3 mg/( kg. h)，时间15h。随着丙泊酚输注时间的推移，丙泊酚剂量与血浆乳酸浓度升高相关。停止输注丙泊酚后，患儿代谢酸改善血浆乳酸水平恢复正常,PRIS的发生特点,大剂量、短期输注丙泊酚，发生PRIS的危险增高,64岁男性患者，丙泊酚TIVA下行腹腔镜下根治性手术，丙泊酚平均剂量为7.8mg/kg.h-1，持续输注仅4.5h，患者即出现心动过速、代酸等症状 更多研究报道了短时间大剂量输注丙泊酚的患者，尽管未发生严重的致死性疾病，但存在难以解释的代酸,9,Davis R,et al.Pediatric Critical Care Medicine.2005;6:629,PRIS的发生特点,长时间输注丙泊酚，发生PRIS的危险更大,因顽固性癫痫接受丙泊酚（8.817.5mg/kg/h）输注的患者出现代谢性酸中毒、低血压、横纹肌溶解，随之出现了复杂的难治性心动过速，直至不能复苏的心脏停搏,PRIS的发生特点,Hanna JP, etal. Neurology.1998;50:301-3,PRIS发病机制,丙泊酚直接抑制CPTI，阻止长链脂肪酸进入线粒体 丙泊酚损伤呼吸链复合体II，导致氧化中断，造成中短链脂肪酸不能代谢,CPTI：肉毒碱棕榈酰基转移酶I Papaioannou V,et al. Acta Anaesthesiol Belg. 2008;59(2):79-86.,核心机制：丙泊酚损伤线粒体功能引起脂肪酸氧化代谢障碍,PRIS主要临床特征,在已发表的83篇PRIS病例报道中 最常见的PRIS首发症状： 代谢性酸中毒86% 心功能不全88% 横纹肌溶解45% 肾功能衰竭37% 高酯血症15%,Roberts RJ,et al. Crit Care. 2009;13(5):R169,13,PRIS主要临床特征 颅脑损伤患者,早期征象 乳酸性酸中毒：血乳酸异增高（5mmol/l）,PH7.2） 高脂血症 Brugada样心电图异常a,Vernooy K,et al.Heart Rhythm.2006;3:131-7,14,PRIS主要临床特征 颅脑损伤患者,晚期征象 横纹肌溶解 高钾血症 肾功能衰竭 心衰、心律失常/心脏传导阻滞,Vernooy K,et al.Heart Rhythm.2006;3:131-7,横纹肌溶解引起尿液颜色的显著变化,新发PRIS临床表现的发生率,Papadakos PJ et al. Sedation practice for the patients in the ICU. Anesthesiology news special edition. October 2009. Roberts RJ, et al. Crit Care. 2009;13(5):R169. Riker RR, et al. 2009 Dec;37(12):3169-70.,Papadakos PJ et al. Sedation practice for the patients in the ICU. Anesthesiology news special edition. October 2009. Roberts RJ, et al. Crit Care. 2009;13(5):R169. Riker RR, et al. 2009 Dec;37(12):3169-70.,Papadakos PJ et al. Anesthesiology news special edition. October 2009. Roberts RJ, et al. Crit Care. 2009;13(5):R169. Riker RR, et al. 2009 Dec;37(12):3169-70.,新发心肾相关PRIS临床表现的发生率,16,Papadakos PJ et al. Anesthesiology news special edition. October 2009. Roberts RJ, et al. Crit Care. 2009;13(5):R169. Riker RR, et al. 2009 Dec;37(12):3169-70.,PRIS临床症状和人口因素对存活的影响 除性别外对存活均有影响,PRIS的防治,预防为主：间断停药 输注时间48h时，剂量4mg/kg/h 与咪达唑仑交替使用 严格掌握适应症：3岁以下儿童不用丙泊酚镇 静，成人长时间镇静慎用丙泊酚 密切监测：不可解释的酸中毒 突发广泛的心肌缺血性改变 及时处理：停止输入丙泊酚 能量合剂，心肺功能支持、CRRT等,美国食品和药品管理局发布了一项警告，禁止在儿科患者中实施丙泊酚长时间镇静 2004年，澳大利亚药物副作用委员会签署了一项警告，在成人I CU应慎用丙泊酚实施镇静 丙泊酚输注综合征死亡率高，药剂师、危重症医师、麻醉医师及医学生都应对这一严重的综合征有所了解,PRIS应引起高度重视,Felmet K, et al. Pediatrics 2003;112: 10023. Jose Orsini, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2009;66:908-915 Anonymous. Australian Adverse Drug Reactions Bulletin. 2004; 23: 234.,小 结,最新前瞻性、多中心研究提示PRIS的发生率为1.1% PRIS的定义和临床表现复杂多样，难以识别和诊断 用药时间长/短，使用剂量高低都有发生PRIS的报道， 成人、儿童均可发生 PRIS虽偶发,但却经常是致死性的；目前无有效治疗措施，以预防为主 各类医学人员均应对PRIS有所了解,提 纲,镇静安全远离PRIS 咪唑安定在ICU的应用更安全,21,Roberts R, et al,Abstract 699. Crit Care Med 2008; 36:A180.,咪达唑仑替换丙泊酚，PRIS症状明显改善,咪唑安定循环更稳定 低血压发生率更低,国外医学护理学分册2003年第22卷第11期 Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,V