口腔内科医疗文件书写.ppt

第二章 口腔内科医疗文件书写,1.掌握口腔内科病历基本内容和正确书写 2.掌握牙记录格式的符号法和FDI记录法 3.熟悉知情同意书签署的重要性,课堂目标,问诊： 1.主诉 2.现病史 3.既往史 4.家族史,一般检查法,颌面部 口内,视诊,探诊,1）根尖部扪诊： 2）脓肿扪诊法： 3）唇、颊、舌触诊：双指双合诊 4）口底触诊：双手双合诊 5）淋巴结触诊： 6）颞下颌关节,触（扪）诊,1.依松动幅度分 度松动：松动幅度在1mm以内。 度松动：松动幅度为1-2mm 度松动：松动幅度大于2mm 2.依松动方向分 度松动：唇（颊）舌向松动 度松动：唇（颊）舌向松动，伴近远中向松动 度松动：唇（颊）舌向松动，伴近远中向与垂直向松动,牙齿松动度检查,（一）温度测试 利用低于10或高于60的温度刺激测验牙髓反应，以判断牙髓情况。 牙髓炎症时，对温度耐受性降低，较为敏感； 牙髓退变或坏死时，则对温度刺激反应迟钝或消失。 测验时需与对侧同名牙或邻牙对比。,特殊检查法,（1）方法步骤 1）医嘱说明 说明可能出现的感觉，并请患者在有感觉时举手示意。 2）测试牙隔离 隔离测试牙区域，棉球擦干待测牙面。 3）选择工具 冷测：小冰棒、氯乙烷。 热测：牙胶棒。 4）测试位置 刺激源放置在牙齿的正常唇（颊）面颈1/3处。 （注：烧热牙胶棒时使之变软，但不要冒烟燃烧） 5）对照牙选择及测试顺序 选择同颌同名牙作为对照牙，先测对照牙，再测测试牙。,（2）结果的描述 1）正常：牙髓有反应，但不疼痛，与对照牙相同，表示牙髓活力正常； 2）敏感：测试牙对温度刺激（尤其冷刺激）反应迅速，有疼痛感觉，持续时间极短暂，一般为可复性牙髓炎。 测试牙对温度刺激反应迅速，疼痛剧烈，且持续时间长，一般为急性牙髓炎早期。 热诊试验疼痛，冷诊试验缓解疼痛，一般为化脓性牙髓炎。 3）迟钝：冷热诊试验迟钝，表示牙髓有部分坏死； 4）无反应：冷热诊试验均无感觉，表示牙髓坏死；,（3）常见问题 1）检查前未做必要的医嘱说明。 2）测试时未隔湿。 3）未选对照牙或对照牙选择错误，测试顺序颠倒。 4）测试部位有缺损或充填体。 5）测试时用三用枪的水或气。 6）牙胶太热或烫伤口腔粘膜。 7）结果记录错误。不能用（-）、（+）、疼痛、不疼痛表示。 8）冷测时，如有多个可疑牙，应从后部向前逐个测验。,（二）牙髓活力电测验,利用不同强度的电流，通过牙硬组织刺激牙髓诱发反应，使患者感到牙有刺麻感，然后根据电压强度表所示的数字，推测牙髓敏感度，判断牙髓活力，但不易辨别牙髓炎症性质。,（1）操作前要点：掌握操作方法；操作前告诉患者检查目的，嘱患者有刺麻感时举手示意。 （2）操作方法： 操作时先隔离唾液，擦干受试牙。 医师左手持口镜接触患者颊唇黏膜，或用手直接接触黏膜，右手握笔式持测试器。 用牙膏放到被测牙面上，将牙髓活力电测仪的工作段放于牙齿唇(颊)面颈/3处，逐渐加大电流强度，当患者有感觉时，将工作端离开牙面并记录读数。一般重复2-3次，取平均值。 先测正常牙，与被检牙相比较。,（3）结果及临床意义： 测试牙电流强度与正常牙相同，表示牙髓活力正常； 测试牙电流强度低于正常牙，表示牙髓炎； 测试牙电流强度高于正常牙，表示牙髓有部分坏死； 测试牙电流强度无反应，表示牙髓全部坏死；,差值大于10，才有意义,（4）注意事项： 1）伤后6周内的牙，牙髓神经呈暂时休克状态，出现假阴性结果 2）新萌出的牙，根尖未发育完全，牙髓对电流常无反应 3）牙髓坏死液化、患牙有大面积银汞充填体或全冠时可能出现假阳性结果 4）电测仪会干扰心脏起搏器的工作而诱发心律失常，安装心脏起搏器者禁用。,2019/10/8,二、诊断性备洞,判断牙髓活力最有效的方法。,三、局部麻醉法,急性牙髓炎 三叉神经痛（正在疼痛）,四、X线检查,重要的辅助检查方法,最常用,全景片,观察全口牙和牙槽骨的大致情况，有助于了解全口病变状况,口内片,根尖片,检查牙冠和牙根，应用最广,咬合翼片,观察上下牙冠，用于检查邻面龋和修复体，但不能照出牙根。,咬合片,检查上颌骨、下颌骨病变和埋伏牙,1.血液检查 2.活体组织检查： 可靠，结论性诊断方法 主要方法：切取活检、吸取活检、切除活检、冷冻活检 3.口腔微生物涂片和培养 4.脱落细胞学检查,五、实验室检查,六、光纤透照检查 主要用于死髓牙、牙隐裂、牙折的诊断时选用。,七、穿刺,了解肿胀或肿块内容物的性质，诊断或鉴别诊断囊液、脓液、血液 囊液胆固醇结晶或少量炎症细胞 脓液急性：中性粒细胞为主 慢性：淋巴细胞为主 血液主要是红细胞,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 包括门（急）诊病历、住院病历。,书写病历的基本要求 病历书写是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。,书写病历的意义和作用 法律法规的要求 保证治疗的连续性 医疗质量的控制 医疗资料的积累 医疗措施和效果（纠纷）的证据,病历记录项目,1,牙记录格式,2,主诉,家族史,既往史,一般项目,现病史,病历记录项目,诊断,知情同意书,治疗计划,会诊记录,病历记录项目,治疗记录,口腔检查,医师签名,青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人,例如藏族的患龋率较汉族低。如牙骨质瘤常见于黑种人,例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等,某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。,白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。,每位患者的就诊身份,一般项目,主诉 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。患者的语言，简明扼要 部位+症状+发病时间（或病程日期） 有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。 复诊：同一患牙或疾病治疗后自觉症状。,注意：不能用专业术语,示例： 主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天 主诉：牙龈出血伴口臭1年余 主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙 复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解,现病史 围绕主诉，记录疾病发生（病因或诱因）、发展过程，曾做过的检查（检查结果）、曾做过的治疗（何种治疗，效果如何）、目前的状况。必要的一些和疾病有关的阴性症状也要记录。 有逻辑性。时间应和主诉一致。,示例： 现病史：一月前右上后牙出现自发隐痛，近一周来患牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，冷缓解），夜间疼痛加剧，向同侧面部放散，无咬合痛，自服消炎药无缓解。未在外院治疗。今日来我院求诊。,既往史和家族史,有选择地记录与主诉有关的部分。包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等。 例如个别前牙变色，要了解有无外伤史。氟斑牙要记录生活史。牙颌畸形要记录家族史。如没有，可记录为“无特殊”,例如： 既往史：体键。（既往口腔其他治疗） 家族史：无遗传性及传染病病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤） 例如： 既往史：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。,检查 应当按照系统循序进行书写。 按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅； 按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查； 按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、咬合关系等。,口腔外部检查： 颌面部检查：面部对称。 颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响； 开口度正常；肌肉无紧张、痉挛。,口腔内部检查（龋病） 龋 完好充填体（包括嵌体和贴面） 不良充填体 全冠 缺失牙或未萌牙,口腔内部检查（牙周） 牙龈的色、形、质 口腔卫生情况：良好、一般、差 牙石：- ，+ ，+ ，+ 出血指数（BI）、探诊出血和牙周袋深度（PD） 叩痛：( - ) ，( ) ，( + ) ，( + ) ，( + ) 松动度：(-)，度，度，度,口腔内部检查（口腔粘膜） 色 上皮完整性 （扪诊） 基底,示例： 检查：6MO 龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，叩( - )，龈正常，松( - )，冷（热）测持续疼痛， X片示 6 根尖周无异常。,示例： 检查：口腔卫生差，全口牙龈红，松软，龈缘处及邻间隙积存大量软垢，探BI=3-4，全口牙石(+)，PD=2-3mm，龈下牙石多，未探及CEJ，不松动。牙列拥挤，后牙咬合关系尚可，X片示牙槽骨未见吸收。,示例： 检查：面容对称，疼痛面容，开口不受限。右舌体中部侧缘有一突性溃疡，约22.51.5cm，呈“火山口”状，边缘隆起，中央凹陷，表面覆有伪膜，触痛明显，基底呈结节状，有轻度浸润，右口底粘膜软未受累。舌运动自如，伸舌无偏斜，765 残根。右颌下及颈深上均可触及肿大淋巴结1，固定，触痛。,诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。,1. 诊断依据充分、诊断名称正确。 主诉牙（主诉病）的诊断 其他病的诊断 2. 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。 3. 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录。,不能用症状代替诊断,示例： 诊断：1. 8 智齿冠周炎 2. 7D 浅龋 3. 侵袭性牙周炎,会诊记录 申请会诊记录：患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的； 会诊意见记录：会诊意见、会诊医师所在科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。,治疗计划 明确诊断后，根据病情的轻重缓急，定出较全面的治疗计划，包括对症处理和根治疗法。 先主诉诊断，再其他； 根据病情演化，适时调整； 要取得病人的同意.,治疗计划： 主诉病：选择恰当治疗方法，首先治疗。 非主诉病：依据病情轻重缓急设计治疗步骤，治疗中及时调整； 非本科（专业）疾病：原则性治疗设计，提出治疗建议。,示例： 治疗计划：1. 6 智齿冠周炎。 2. 76 6 牙体治疗。 3. 全口牙洁治。 4. 5 建议修复治疗。,知情同意书 病情状况 检查 治疗 预后 费用 可能出现的非意愿状况,治疗记录,1.部位+操作步骤+操作中观察 2.辅助检查名称 3.药物：名称、规格、剂量、总量、用法 4.复诊时间：封失活剂要明确到小时，并口头强调,当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方； 治疗过程中出现的特殊情况； 治疗计划的增加与变更； 下一步需做的治疗和其它辅助检查； 复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、可能出现的问题，并征求患者同意。,示例： 处置：8 2%利多卡因常规右下神经阻滞+局部浸润麻醉，分离牙龈，劈开近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窝，复位，拉拢缝合1针，纱卷压迫止血。 头孢地尼 0.2524粒，0.5 2/日 口服,医师签名,医师签全名，与医院存档签名一致 实习医师、进修医师必须有指导医师签名,牙记录格式,一、FDI牙位表示法,二、帕尔默牙位表示法 帕尔默牙位表示法，又称部位记录法，是牙医学上的一种牙位表示法，常见于西方。病人方向的左上、右上、左下、右下分别以“” “ ” “” “” 或者ABCD表示。牙齿从中切牙到最后的磨牙1-8（恒牙）或者A-E（乳牙）。,部位记录法 乳牙牙位记录：罗马数字,恒牙牙位记录：阿拉伯数字,通用编号系统（顺时针方向） 乳牙临床记录：英文字母A-T 恒牙临床记录：阿拉伯数字1-32,日期： 主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天 现病史：一周来右上后牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重，夜间加剧，向同侧颌面部放散。 检查： 6MO 龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）测持续疼痛，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示根尖周无异常。 诊断：6 急性牙髓炎 治疗：6 碧蓝麻局麻下开髓，血多、暗红、开髓口置乳失，丁香油安抚，ZOE暂封，月日复诊行根管预备。 嘱如痛复诊。 签名,日期： 复诊：治疗后疼痛症状缓解 检查： 6 暂封好，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示根尖周无异常。 治疗：6 去暂封，去净腐质，揭髓顶，探及3根管（颊2，腭1），拔髓成形，呈暗红色索条状，G钻扩大根管口，M4预备3根管15-40#，根测WL：MB=16mm，DB=16.5mm，L=20mm，CR荡洗，髓腔置CP棉球，ZOE暂封，月日复诊行根管充填。 嘱如痛自服消炎止痛药，不要用患侧咀嚼，防劈裂。,日期： 复诊：无不适 检查： 6 暂封好，叩(-)，龈正常，松( - )，X片示根尖周无异常。 处置：6 去暂封，根管导入根管糊剂，牙胶尖充填3根管，X片示恰填，ZOE暂封，月日复诊行永久充填。 嘱不要用患侧咀嚼，防劈裂。 签名,1、病历记录的作用如下，除外（ ） A、诊断和治疗的依据 B、疾病治愈的判断标准 C、提高医疗质量的资料 D、总结医疗经验的根据 E、涉及法律争议的依据,2、口腔检查的记录应注意的事项如下，除外