黄韧带肥厚的针刀松解.ppt

,黄韧带肥厚的针刀松解,一 解剖学基础,椎管,椎孔由椎体后方和椎弓围绕构成。椎孔矢径，自椎体后缘至两椎板； 椎孔横径：为两侧椎弓根向外突出内缘间最宽的距离。L45大于26mm，L5S1大30mm。腰椎椎孔通过附着在椎弓后方的黄韧带、椎体后方及椎间盘构成的腰椎椎管。因此腰椎孔的形状决定了腰椎管横断面的形态。,黄韧带,黄韧带行走于相邻椎板之间,又名弓间韧带，由黄色弹力纤维构成。1.在上附着于上一椎板下缘的前面；2.在下附着于下一椎板上缘的后面，犹如屋瓦互相叠盖。3.在外侧与椎间关节囊相融合，并参与椎间关节囊前部的构成，它的侧缘作成椎间孔的软性后壁。4. 在黄韧带的正中部有一裂隙，其中有静脉和少许脂肪穿过。由下图可见，黄韧带约占据椎管背侧约34面积，此韧带由上而下增强，以腰部韧带为最厚，正常时约为24，在椎间盘突出时可达增厚达7-15mm。,椎板间隙,椎板间隙指由上位腰椎双侧椎板下缘与下关节突，下位腰椎双侧椎板上缘与上关节突所围成的空间，由黄韧带充填，构成腰椎管后壁，在X光线上显示为透光区。腰椎板间隙宽度：指板间隙最大横径，即上下关节突内缘的交界处。,腰椎板间隙的宽度均值（单位：mm）,硬膜囊,硬膜为致密结缔组织所构成。硬膜在椎管内为管状的袋囊，位于中央椎管。硬膜囊终端在S2水平附近。硬膜向上延伸到颅内成为硬脑膜。在椎间孔处硬脊膜包绕脊神经根和脊神经节，称为根袖。与周围结缔组织一并比较牢靠的固定于椎间孔。侯筱魁(1982)用水溶性碘造影剂作脊髓造影，做了下腰段硬膜囊的X线测量。测定硬膜囊矢状径和横径见下表：,硬膜囊横径均值（单位：mm）,腰椎板间隙宽度与硬膜囊横径比较单位（mm）,腰神经根,腰神经自硬膜发出后斜向外下绕椎弓根下出各自的椎间孔,位于侧椎管。 1、L4及以上神经根则皆发自相应椎间盘之下、椎弓根内侧，并沿椎弓根的内下方出椎间孔。 2、L5神经根发自L45椎间盘及其上下缘水平，斜向外下方出 椎间孔。 3、S1神经根发出点位于L5椎弓根下缘与L5S1椎间盘上缘之间，其外侧有L5神经根走行，发出后斜向外下，越过L5 S1椎间盘至S1前后孔。 因此各神经根只有S1及L5神经根在椎管内与椎间盘的后外部相邻。 LlS1神经根自硬脊膜穿出后，与硬膜囊之间的夹角自Ll、S1上述夹角逐渐减小。,神经根硬膜囊发出处成角(度),腰骶神经根起始表,椎板间隙与椎间盘后缘对应关系,椎板间隙与椎间盘后缘多数不在同一层面，椎间盘突出多发于45和51椎间盘，如要对椎间盘突出症作有效的诊治，则必须熟悉这一解剖特点。45椎间盘后缘完全位于椎板间隙以上者占40，与椎板间隙上部相对者占50，正相对者仅占6.7，在其下部者占3%。51椎间盘后缘高于相应椎板间隙者，占26.7，与椎板间隙上部相对者占40，正相对者占33.3。比较可知，90%的L5神经根在椎板间隙内行走于L5椎体后外缘的硬性骨面与外侧黄韧带之间，66.7%的S1神经根在椎板间隙内行走于L5椎体后外缘的硬性骨面与外侧黄韧带之间。黄韧带肥厚可直接压迫神经根引起根性痛。,相关小知识点补充,1、从L1S1椎管横径逐渐变宽，而硬膜囊横 径逐渐变窄，形成硬膜外侧间隙。L1S1椎板间隙逐渐增大。 2、从L1S1神经根与硬膜囊夹角逐渐变小， 近于纵行，神经根在椎管内行经逐渐增长在侧隐窝入口上关节突旁沟易受到前后夹挤。 3、运动的前根较细仅有后根的1/3粗，被粗大的感觉后根覆盖，针刀触到神经根首先是感觉而非运动根。,二、病理学,黄韧带肥厚是椎体退行性变过程中的一种病理表现，常与椎间盘突出、椎板及小关节增生肥大并存。黄韧带的主要改变是松弛肥厚钙化与骨化，黄韧带正常厚约24mm。慢性劳损可使黄韧带肥厚增大至715mm以上。黄韧带分为椎板间部和关节囊部，椎板间部增厚可向椎管突入，压迫硬膜囊产生椎管狭窄，关节囊部肥厚可直接压迫神经根产生类似的腰椎间盘突出症征象。通常易发生在腰45椎板之间，据相关统计，黄韧带肥厚的发生率可以占到坐骨神经手术探查病例14% 。治疗时解剖精确到毫米，诊断精确到毫米，治疗精确到毫米。,三、操作规程,1、体位：腹部垫扁圆枕，使腰曲变直椎板间隙增大。 2、定位：L4、L5棘突下缘中线旁开1cm.记号笔做一标记。 3、常规消毒、带无菌手套、铺巾。 4、用7号腰麻穿刺针自标记点向关节突方向倾斜5进针达关节囊背面，退针12cm，调整穿刺角度达关节突内缘，边进针边做推注空气试验，有落空感及阻力消失感，即已达硬膜外腔。注入空气510ml，以将硬脊膜推向中线。,5、依据上次进针深度，用3号小针刀自穿刺点向关节突方向倾斜35进针达关节突背内侧，适度调整穿刺角度，紧贴关节突内侧缓慢试控进针，切割关节囊