静脉安全用药.ppt

1,静脉输液中的安全用药问题,2,上海交通大学医学院，博士，教授，博士生导师 中国医院协会药事管理专业委员会副主任委员 中华医学会临床药学分会副主任委员 中国药理学会理事，药物与治疗研究委员会副主任委员 上海药理学会常务理事，临床药理专业委员会主任委员 上海医学会理事，临床药学专业委员会主任委员 上海交通大学医学院药事管理专业委员会主任委员,刘皋林教授简介,3,中国临床输液概况,2009年全国大输液产量共计104亿瓶(袋)，与2008年相比增长超过10% (国家发改委副主任朱之鑫发言，2010年12月25日新华网报道) 2007输液器产量约70亿支（行业内资料） (周建芳.天津护理.2008;16:232) 自2001年1月至2003年12月,在本院门诊输液的近45万人次中,发现有用药危险的共256起,最终导致用药错误的有22例.(毛祝英.现代实用医学2005;17(9),4,中国静脉输液现状,我国医疗输液104亿瓶/袋，相当于13亿人口每人输液8瓶 2012年我国医疗大输液销量已超过130亿瓶/袋 (数据来自第三方大输液市场报告）,5,静脉输液药物直接进入人体的血液循环的，所起的作用更快更直接，但一旦出现不良反应将直接威胁患者的生命。 静脉用药安全性如何？,6,国家ADR监测中心的报告,主要特点：抗菌药ADR约占50%, 中药约占13.5%,其中中药注射液尤其是静脉注射液约占60%,7,59%的药品不良反应都与注射剂有关,CFDA发布的2009年国家药品不良反应监测报告显示，2009年药品不良反应报告的剂型分布以注射剂为主，占59%，严重的药品不良反应报告的剂型分布也以注射剂为主，占79.16%。而主要的注射方式就是静脉滴注（输液） 据中国安全注射联盟统计，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上。另有数据显示，每年我国有20万人死于药物不良反应，据此保守估计，每年起码有10万人输液之后丧命,2009年国家药品不良反应监测报告解读，2010年05月26日04:33中国医药报许琳,8,安全评估和风险管理,安全评估是估计不安全因素产生的可能性，并确定潜在的安全问题的严重性。 安全评估的复杂性来源于多个因素，包括： * 给药途径 * 相互作用的“可能性” * 相互作用的“剧烈程度” * 摄入剂量的计算 * 目标患者群体的“敏感性”,9,用药差错致死远大于预期,1999年医学研究所(IOM)用药差错报告中写道： 在美国，用药差错占导致死亡原因的第8位。 每年多达7000 例死亡是由于用药差错所致,ASHP Patient Satisfaction Survery, available at /s_ashp/doc1c.asp?CID=4214&DID=7628,10,版权归百特公司所有,假设每年发生400,000例可预防的用药相关不良事件: 每例事件带来的额外费用为 $5,857元 总费用为$35 亿元 （2006年美元价值）,Studdert DM et al. N Engl J Med 2006;354:2024-2033,用药差错增加额外费用,11,可导致病人受到伤害或死亡,错误剂量,错误剂型,错误用药次数,错误数量,错误用药次序,无适应症,有禁忌证,污 染,其 他,用药差错的种类,12,药物配制中常见的问题 静脉注射药物外渗性损伤及护理,13,药品贮存要求,为保证药品质量，每种药品都有其贮存要求，需要冷藏的药品从药房领回后应及时放入冰箱中, 如胰岛素、人血丙种球蛋白、尿激素酶、重组人粒细胞刺激素注射液等；抢救车中需要冷藏的药品也应放入冰箱中； 需要避光保存的药品有些应用避光纸或布包裹，避免造成药品的失效或产生毒副反应,14,储存温度和有效期有密切关系，温度超过规定或保管不当，即使在有效期内也可能效价已降低或变质。 中华人民共和国药典规定： “冷暗处”指210 “常温”指030 “凉暗处”指20 “冷藏”指220,15,医院常用需冷藏的药物（1）,多烯磷脂酰胆碱注射液(易善复)、前列地尔注射液(凯时)、盐酸昂丹司琼注射液(枢丹)、醋酸奥曲肽注射液(善宁)、白蛋白、凝血酶原、生长抑素、替卡西林、巴曲酶注射液（克栓酶、东菱迪芙 ）、链激酶、垂体后叶素、丙种球蛋白、注射用头孢呋辛（新亚星）、两性霉素B、注射用氨磷汀（安福定）、蛇毒血凝酶注射液（速乐涓）、醋酸去氨加压素注射液（和宜）、表柔比星,16,化疗药：亚叶酸钙注射液（立可林）、阿糖胞苷、多西他赛（艾素）、紫杉醇注射液（泰素）、注射用异环磷酰胺（匹服平）、氟达拉滨、长春瑞滨（诺维本）、长春地辛（西艾克）、达卡巴嗪（氮烯咪胺）、酒石酸长春瑞滨（盖诺）,医院常用需冷藏的药物（2）,17,病区药物配制的常见问题,常用注射溶媒配伍禁忌 需要注意配置后稳定性的药物 与输液相关的一些问题,18,一些常用中药给药浓度过高,中成药注射剂很不稳定，成分复杂，原药材来源不同，内在质量不稳定 中药注射剂一般使用5%葡萄糖冲配，约 500 mL的溶媒稀释 2060 mL中成药注射剂，否则容易引起输液时疼痛，皮肤潮红和过敏等,19,常用注射溶媒,5葡萄糖注射液pH规定为3.25.5。部分药物不宜与葡萄糖注射液配伍静脉滴注，配伍不当可造成部分药物失效，降效、变色、沉淀，产生过敏反应 0.9氯化钠注射液pH规定为4.57.0，在注射剂的配伍中有广泛的使用，但也并不是所有的药物都适合以氯化钠作为溶媒 部分药物对溶媒有特殊要求，只能使用特定溶媒溶解,20,不宜与葡萄糖（GS）配伍的药物,内酯和内酰胺类药物: 特殊情况确需配伍使用，则应现配现用，并在适宜的时间内用完 例如氨苄西林中-内酰胺环在葡萄糖溶液中会发生水解反应，与5GS配伍应在2 h内用完，与葡萄糖氯化钠溶液配伍应在1 h内用完，最好避免与10GS配伍,21,不宜与 GS 配伍的药物,青霉素钾、钠盐 哌拉西林/他唑巴坦注射液 依达拉奉注射液 肝素钠注射液 磺胺嘧啶钠注射液 红霉素类 头孢哌酮钠,呋塞米 碘解磷定 泮托拉唑 伊曲康唑 头孢曲松钠,22,不宜与生理盐水（NS）配伍的药物,注射用两性霉素B或两性霉素B脂质体： 两者与0.9%NS 配伍后可形成沉淀,宜用5%GS稀释 盐酸胺碘酮注射液：在0.9%NS或葡萄糖氯化钠溶液中pH改变明显，其含量有较大的改变，建议与5%GS配伍使用 甘露醇注射液：不宜与中性及偏碱性的注射液配伍，如氯化钠、谷氨酸钠、氨茶碱等，以免产生混浊,23,奥沙利铂:奥沙利铂与NS配伍后,因其与氯离子结合成螯合物,失去抗肿瘤效应,故宜用GS注射液稀释溶解 注射用卡铂：卡铂用NS稀释,氯离子会置换部分草酸基团,使之转换为顺铂,从而降低疗效, 先用5%GS 制成浓度为10 mg/mL的溶液，再加入5%GS 250500 mL中稀释后使用,不宜与 NS 配伍的药物,24,不宜与 NS 配伍的药物,多烯磷脂酰胆碱：严禁用电解质溶液(如NS)稀释,因多烯磷脂酰胆碱主要成分是磷脂,在含电解质的溶液中会析出沉淀(盐析) 甲磺酸培氟沙星:会形成游离培氟沙星，溶解度变小，产生结晶 奥沙利铂: 不能与氯化物(包括各种浓度的氯化物溶液)或其它药物配伍 氟罗沙星: 同离子效应而使溶解度减小，致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀,25,中药成分复杂，质量标准不完善，各厂家制备工艺不同， 有效成分和杂质有较大差异（色素、鞣质、淀粉、蛋白 质），无法有效地控制过敏性物质的引入及限制其含量， 如与0.9%NS配伍后，因盐析作用易出现不溶性微粒，而造 成过敏反应，一般使用5%葡萄糖冲配，约 500 mL的溶媒 稀释2060 mL中成药注射剂，否则容易引起输液时疼痛， 皮肤潮红和过敏等. 中药注射液尽量单独使用,中药注射液,26,医院部分限定溶媒容器的药物,只可用GS的药物：注射用奥沙利铂（奥铂）、多柔比星（阿霉素THP）、多烯磷脂酰胆碱注射液（易善复）、两性霉素B、紫杉醇脂质体（力扑素）、茵栀黄注射液、参麦注射液、卡铂（波贝）、注射用水溶性维生素（水乐维他） 只能用NS玻璃瓶（其他容器存在药物吸附问题）：紫杉醇（泰素）、替尼泊甙（ VM-26）、紫杉醇（辰易）、紫杉醇（华素制药）,27,只可用NS的药物：注射用阿莫西林钠/舒巴坦钠（倍舒林）、依达拉奉注射液（必存、易达生）、顺铂、蔗糖铁注射液（维乐福、铁泰）、青霉素钠、吉西他滨（誉捷、健择 ）、巴曲酶注射液（克栓酶、东菱迪芙 ）、依托泊甘 （VP-16）、环磷酰胺、放线菌素D（更生霉素）、醋酸去氨加压素（和宜）、泮托拉唑（泰美尼克）、氨磷汀（安福定）、重酒石酸长春瑞宾（盖诺）、鸦胆子油乳注射液、骨肽（唛金沥 ）、前列地尔（保达新）、阿糖胞苷、丝裂霉素C、羟基喜树碱,医院部分限定溶媒容器的药物,28,需要注意配置后稳定性的药物,化疗药 依托泊甘（VP-16）：配制后立即使用，若有沉淀产生严禁使用，避光保存 达卡巴嗪：需临时配制，水中不稳定，对光和热极其不稳定，避光 环磷酰胺：现配现用，水溶液仅能稳定2-3小时，避光保存 奥沙利铂（乐沙定）：稀释的溶液应立即使用 长春地辛（西艾克）：注射前新鲜配制，避光冷处保存 异环磷酰胺（匹服平）：需现配现用，水溶液极其不稳定，稀释后2小时内用完，避光冷出保存,29,需要注意配置后稳定性的药物,抗生素 青霉素钠：新鲜配制，室温不稳定，效价随时间下降，24h下降56%，过敏原杂质增加200倍 头孢替安（替他欣）：现配现用，2h内稳定，微黄的药液随时间的延长而加深 替考拉宁（加立信/他格适）：现配现用，稀释后冰箱保存 氨苄西林舒巴坦（优立新）+GS：现配现用，2h内用完 培南类:亚胺培南西司他丁钠（泰能/海正）、美罗培南（美平）、帕尼培南倍他米隆（克倍宁）。以上培南类药物在使用过程中曾发生纠纷，要求此类药物现配现用，保证稳定性和安全性,30,需要注意配置后稳定性的药物,其 他 奥美拉唑钠（奥克）：稀释后2 h内用完 奥美拉唑钠（洛赛克）：稀释后4 h内用完，曾有护士反应冲配后放置不久药物颜色改变 泮托拉唑（泰美尼克）：稀释后3 h内用完 吉西他滨：滴注时间延长和增加用药频率可增加药物的毒性，需短时30 min内滴完 伊立替康：在90 min内静脉滴注完。它的活性代谢产物SN一38达到最大浓度。,31,说明书中规定需避光静脉滴注的药物,注射用硝普纳 依诺沙星注射液 氟罗沙星甘露醇注射液 氟罗沙星葡萄糖注射液 尼莫地平 硝酸甘油注射液 注射用硫酸长春新碱,甲钴胺注射液 顺铂氯化钠注射液 注射用对氨基水杨酸钠 注射用两性霉素B 注射用达卡巴嗪 注射用水溶性维生素 曲克芦丁,32,输液配伍中的安全用药,临床配伍表中所列仅是注射液两两配伍情况，尚未做到全部被列人 “混滴”是3种以上注射剂配伍，容易出现配伍禁忌,33,配伍时外观的变化 澄明度的变化：气泡 浑浊 结晶 颜色的改变：有色物质增减 理化性质的变化 pH值变化：影响药物的水解和降解，使药物疗效降低 浓度变化：各药物成分的浓度随之变化，可影响血浓度的控制和治疗效果 渗透压变化：在等渗输液加入其他注射液，改变了渗透压，可能对治疗作用产生一定影响,34,微粒增加 配伍后输液中微粒大大增加，尤其中草药注射剂和粉针剂。由于中草药成分复杂，配伍后易析出胶粒或发生氧化、聚合，或pH值改变而产生大量不溶性微粒 热原量的累加 热原试验是一个极限检查，其限量仅指该药单独使用时不超过人或家兔的致热量，药物配伍可导致热原累加而出现热原反应。且操作环境、操作者的技术水平、输注用具等不当也会增加热原的数量,35,输液操作,没有严格遵循无菌技术，导致患者出现院内感染，严重的导致死亡 未按说明书特殊要求进行正确的配制，或配液顺序不当使微粒增加 未随配随用，过早将抗生素加入输液中；配液时间放置过长，如青霉素配后时问过长，可产生青霉稀酸等致敏物质 抽过A药的注射器再抽B药的现象，注射器内即可发生明显的白色沉淀反应,36,输液管中的药物配伍,临床输注两种液体是比较常见的。 当用同一根输液器继续输注下一组液体时，管路中两组液体中有一事实上程度的混合，需考虑两组液体的药物是否存在的配伍禁忌。 如氟喹诺酮类药物均要求单独静脉滴注，如同时使用同一输液管路，则要求在使用本类药物前，应使用相容输液冲洗输液导管,37,例： 急性肠炎患者 处方1：5%碳酸氢钠注射液 250mL； 处方2：0.2%环丙沙星注射液 100mL。 滴完处方1后接处方2滴入约10mL左右时，输液管道内出现混浊，马上停止输液。 分析：环丙沙星是偏酸性，当与管道中残留的强碱性药物碳酸氢钠相遇时，酸碱中和，使其溶解度降低而产生沉淀 建议：组与组之间应采用 5%GS 20mL左右继滴（冲洗管道）后再接下组液体，可避免沉淀发生,38,输液速度的选择,为保证药物疗效，一般要求患者能耐受适当输液速度。 对于特殊药品和特殊患者如心血管病和老年者，速度须放慢。如一些含K+，Ca2+、Mg2+等离子药物，输注过快可引起患者不适或病情恶化。 如氟喹诺酮类药物均要求滴注速度缓慢，因快速输注可引起严重低血压。奈替米星100mL静脉滴注时间为lh。 但也有药品要求加快输液速度，如泮托拉唑100mL要求15-30 min内滴完,39,包装相似而规格不同的药品,40,包装相似而规格不同的药品,41,药物配制中常见的问题 静脉注射药物外渗性损伤及护理,42,静脉注射药物外渗性损伤处理,血管收缩药物 化疗药物 热疗与冰敷 解毒剂的经验性使用,43,血管收缩药物,如多巴胺等，此类药物外渗致血管收缩，引起静脉和毛细血管床痉挛，局部供血减少，导致组织缺血缺氧，造成坏死，外渗时可用普鲁卡因5一20ml加肾上腺素拮抗剂酚妥拉明5一10mg作局部浸润，以减轻局部组织血管收缩，改善组织缺血缺氧。忌冷敷，以免加剧血管收缩，加速组织坏死,44,化疗药物,欧洲肿瘤护理协会（EONS）2007年推出的化疗药物渗漏性损伤处理指南中提出，渗漏性损伤作为静脉化疗的一个风险事件，一旦