经方临床应用详解.ppt

经方临床运用的几个问题,一、伤寒论在中医的学术地位,（一）非伤寒不属大家 （二）非经方不治大病 仲景方的方是经方。伤寒论及金匮要略所记载之方剂。乃是相对于宋、元以后出现的时方而言的。其中伤寒论载方113首，金匮要略载方262首，除去重复的，共计178方，用药151味。经方是“医方之祖”。 经方特点：“一剂知、二剂已”,二、伤寒学的基本概念,（一）六经： 即三阳三阴：太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。 六经是六个生理层次，与相关的脏腑经络有一定关系。 不是经络学上的经络概念。 内经六经与伤寒六经不同。 内经:“三阳经络皆受其病,而未入于脏者,故可汗而已”。素问阴阳应象大论: “六经为川,肠胃为海”。,六经不同学说,六经脏腑说、六经经络说、六经气化说、六经地面说、六经形层说、六经治法说、六经病程说、正邪相争说，以及现代医家的各种新观点等。 陈修园：经络、气化学说。在注解太阳病提纲证时“在阳主人身最外一层，有经之为病，有气之为病。主乎外，则脉应而浮。何谓经？ 内经云太阳之脉连风府，上头项，挟脊.何谓气？内经云太阳之上寒气主之，其有因风而始恶寒者，有不因风而自恶寒者，而不离恶寒。盖人身八万四千毛窍，太阳卫外之气也，若病太阳之气则通体恶寒，若病太阳之经则背恶寒” 方有执：六经之经，与经络之经不同。六经者，犹儒家六经之经，犹言部也，部犹今六部之部，手足之分上下，犹宰职之列左右。圣人之道，三纲五常，百行庶政，六经尽之矣；天下之大，事物之众，六部尽之矣；人身之有，百骸之多，六经尽之矣。,（二）六经病,太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，六经病反映六个病理层次的证候群。与相关的脏腑经络有一定关系。 太阳病提纲：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。” 阳明病提纲：“阳明之为病，胃家实是也。” 少阳病提纲：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。” 太阴病提纲：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。” 少阴病提纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。” 厥阴病提纲：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食。食则吐蚘，下之，利不止。”,（三）六经传变 六经传变体现了疾病时间和空间概念,循经传：病变由太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的发展演变为循经传，反之称之为逆经传。 越经传：不循此顺序而传者。 表里传：表里相合两经的病证互相传变者。 直中：疾病初起即见三阴病证者。 并病：一经病证未罢，又见它经病证者。 合病：二经病证同时出现者； 兼证：六经病证基础上，又有它证表现者。 变证：六经病证转变为其它病证者。,（四）六经治法,广义伤寒“六经四法”体系： 太阳当发；阳明当攻；少阳当和；三阴当温。 百病伤寒学提出了六经各有独立病因病机证治的“六经六法”、“一经多法”体系,（五）六经主药,太阳主药：桂枝、麻黄、生姜、细辛、杏仁 阳明主药：大黄、石膏、葛根、黄连、黄芩、黄柏、山栀、连翘、枳实、厚朴、芒硝、茵陈、麦冬、粳米、苦酒（陈醋）、 少阳主药：柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草 太阴主药：人参、黄芪、干姜、生姜、附子、半夏、炙甘草、白芍、大枣、饴糖（麦芽糖） 少阴主药：附子、肉桂、桂枝、人参、干姜、细辛、阿胶、鸡子黄、熟地 厥阴主药：乌梅、蜀椒、吴茱萸、细辛、五味子,（五）六经用药量,现将东汉时期度量衡与当今度量衡拆算如下（杜雨茂观点）： 一铢（6铢为1分）约0.58克；一两（24铢为1两）约13.92克；一斤（16两为1斤）约222.72克； 一合（10勺为1合）约19.81毫升；一升（10合为1升）约198.10毫升；一斗（10升为1斗）约1981毫升； 一钱匕普通药粉约2.10克，金属药粉约4.12克；一方寸匕普通药粉3.13克，金属药粉6.20克。 以博棋子大计算：大黄2克，厚朴1克；以鸡子大计算：石膏约100克； 以个数计算：附子中等每枚约20克，杏仁70个约22克，大枣12枚约30克； 以升计算：半夏半升约40克，五味子半升约37克，吴茱萸一升约70克； 以长度计算：厚朴一尺重约20克。,经方药量有关问题,1 煎服法方面 注重“序贯给药模式”达到“最佳量效”。 大剂量一次煎后分服，如桂枝汤，用原方剂量（桂枝42克、芍药42克、炙甘草28克、生姜42克、大枣12枚），以水七升，微火煮取三升，服一升，啜热粥一升，温覆。若不汗，更服依前法；又不汗后服小促其间，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之；服一剂尽，病证犹在者更作服；若汗不出者，服二三剂。 先煎、后下、复煎要求严格。 麻黄汤：麻黄先煎 大承气汤：大黄后下，芒硝再后下 小柴胡汤：去渣复煎 附子泻心汤：附子煎煮，大黄芩连以麻沸汤（开水）渍之,2 药物品质方面。 药物的品质不同，临床疗效相差甚远，中药产地、种植、采集、炮制等环节与中药品质关系十分密切。如附子、人参、熟地、黄连、桂枝、肉桂等药物，如达不到品质要求，即使我们按仲景药物用量比例组方，其药物也失去仲景组方的原意。 规范化种植，中药用量标准化是提高临床疗效的关键。 开展中药量效研究是中医药研究的热点。,经方用量独特的伤寒大家,常规量：胡希恕、刘渡舟等 轻剂量：何廉臣、蒲辅周、秦伯末等 重剂量：吴佩衡、李可等,三、六经辨证论治体系,对外感疾病发生、发展过程中的各种症状进行分析、综合、归纳，借以判断病变的部位、证候的性质与特点，邪正消长的趋向，并以此为前提决定立法，处方等问题。 六经辨证论治体系是伤寒论的基本学术框架 。 六经辨证论治体系主要用于外感疾病。 六经辨证论治体系也可用于各科疾病（六经钤百病 ） 六经辨证论治体系侧重时空概念，淡化脏腑经络概念。,（一） 太阳病 1 太阳病性质：太阳主表主寒，有一分恶寒便有一分表证。 2 与现代医学联系：临床常见上呼吸道感染类疾病、肺炎、 肺心病、高血压、颈椎病、慢性疲劳性疾病等 3 常见证型： 太阳中风 太阳伤寒 4 治法：开发太阳（散寒解表） 5 主方： 太阳中风：桂枝汤（桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）； 太阳伤寒：麻黄汤,太阳病兼证,太阳病兼喘：桂枝加厚朴杏子汤 太阳病兼表阳虚：桂枝加附子汤 太阳病兼项背不舒：桂枝加葛根汤 太阳与阳明合病下利：葛根汤 太阳与阳明合病呕：葛根加半夏汤 太阳伤寒兼内热烦燥：大青龙汤 太阳伤寒兼寒饮内停：小青龙汤,太阳病变证,蓄水证：五苓散 蓄血证：桃核承气汤、抵当汤、抵当丸（水蛭、虻虫、桃仁、大黄） 结胸证：大陷胸汤、小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌仁） 热扰胸隔：栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤 心阳虚：桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤 心阴阳两虚：炙甘草汤 脾阳虚：苓桂术甘汤、茯苓甘草汤 脾虚气滞：厚朴生姜半夏甘草人参汤 肾阳虚：干姜附子汤、真武汤,（二） 阳明病,1 性质：阳明主里主热主实，阳明无死证，发热是正气抗邪的表现。 2 与现代医学联系：临床常见感染性疾病、急腹症、急性脑血管疾病急性期等。 3 常见证型： 阳明实热 阳明热结 3 治法：清泻阳明（清火泻下） 4 主方： 阳明实热：白虎汤 阳明热结：三大承气汤,阳明病兼证或变证,阳明热盛，气阴两伤：白虎加人参汤 阳明津亏，燥屎内结：麻子仁丸 阳明中寒，食谷欲呕：吴茱萸汤 阳明湿热：（详细论述）,阳明湿热常见证型,阳明湿热下利：葛根黄芩黄连汤 阳明湿热发黄： 湿热并重：茵陈蒿汤 热重于湿：栀子柏皮汤 湿重于热：麻黄连翘赤小豆汤,阳明湿热特殊表现及用药,1 阳阴湿热的特殊表现 发热不扬，口渴不欲饮。 上身汗多，下身汗少，或下身某部位汗多，如 大腿内侧、阴部汗多或有湿疹，或下身瘙痒。 体偏胖，面色黄暗或油光。 尿色黄、尿味大，大便溏或粘腻。 舌苔黄腻，脉滑。 2 阳明湿热的用药 热重：芩连柏栀 湿重：苓术猪泽 湿热轻：苦酒（酸苦涌泄湿热）,阳明湿热可与其它证型相兼,阳明湿热兼太阳伤寒：下利粘腻秽臭葛根汤 阳明湿热兼太阴虚寒：脘腹痞满下利半夏泻心汤 阳明湿热兼太阴血虚：汗出多，色黄而臭；小便若浓茶；湿疹黄芪白芍桂枝苦酒汤,（三）少阳病 1 性质：少阳主阴阳之间，寒热可见，出阳则热，入阴则寒。 2 与现代医学联系：临床常见呼吸道感染类疾病、肺炎，特异性感染疾病，胃肠、肝胆、胰腺性疾病炎症性疾病。 3 治法：少阳当和 4 主方：小柴胡汤,小柴胡汤方解：,两组相反作用药组成共同作用称为和。由柴胡、黄芩、人参、炙甘草、大枣、生姜、半夏组成。 清透阳明，故用柴胡、黄芩。对柴胡功效，神农本草经曰：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新15”。可见柴胡具有清胃肠之热，未见柴胡和解之功。 固护太阴，故用人参、炙甘草、大枣、生姜、半夏。 由此可见小柴胡汤之和，是对处于阳明与太阴之间的少阳病的清阳明与护太阴之和，,少阳病兼证或变证,少阳与太阳合病：柴胡桂枝汤 少阳与阳明合病：大柴胡汤、柴胡加芒硝汤 少阳兼水饮内结：柴胡桂枝干姜汤 少阳邪热下利：黄芩汤（黄芩、芍药、甘草、大枣） 少阳邪热呕吐：黄芩加半夏生姜汤 太阴虚寒，阳明湿热：半夏泻心汤,半夏泻心汤方解,小柴胡汤：柴胡、黄芩、人参、炙甘草、大枣、生姜、半夏 半夏泻心汤：黄连、黄芩、人参、炙甘草、大枣、干姜、半夏 少阳病误下损伤脾阳，中气受伤。 少阳邪热转太阴虚寒，则去生姜而加干姜以温补太阴； 少明邪热转阳明湿热，则去柴胡而加黄连除阳明湿热，即为半夏泻心汤的组方意义。,大柴胡汤方解,大柴胡汤是少阳与阳明合病代表方，由柴胡、黄芩、人参、炙甘草、大枣、生姜、半夏组成。 少阳邪偏往阳明，燥热内结，则去固护太阴之人参，加用大黄、枳实清泻阳明燥热，即为大柴胡汤之组方意义。,（四）太阴病,1 性质：太阴主里主寒主虚，以脾阳不振为主要表现。 2 与现代医学联系：临床常见慢性消化性疾病、慢性消耗性疾病。 3 治法：太阴当温 4 主方：理中汤，四逆汤 5 主药：干姜15，人参15，白术15，炙甘草15,太阴病兼证变证,太阴虚寒兼太阳中风：桂枝人参汤（桂枝、人参、白术、干姜、炙甘草） 太阴血虚：小建中汤、黄芪建中汤 太阴血虚腹痛：桂枝加芍药汤 太阴虚寒兼阳明热结：桂枝加大黄汤,（五）少阴病,1 性质：少阴主里主寒主虚，以心肾阳虚为主要表现。 2 与现代医学联系：临床常见感染性休克、心源性休克、心衰、缓慢型心律失常、代谢功能低下性疾病等疾病。 3 治法：少阴当温 4 常见证型及主方： 少阴虚寒：四逆汤（附子一枚、干姜一两半、炙甘草二两） 少阴虚寒重证：通脉四逆汤（附子大者一枚、干姜三两、炙甘草二两） 少阴阴盛格阳证：白通汤（附子一枚、干姜一两半、葱白四茎、人尿五合、猪胆汁一合） 少阴阴盛格阳重证：白通加猪胆汁汤（附子一枚、干姜一两半、葱白四茎）,大剂量附子煎法：,白附片（江油）60克，先用清水泡2小时，先武火煎开，再用文火煎2小时，中间不能加冷水。 此外少阴病主药：附子15-60，干姜15-60，人参15-50，肉桂10，细辛3-30。,少阴病兼证变证,少阴虚寒兼太阳伤寒：麻黄附子细辛汤 少阴阳虚水泛：真武汤（附子、白术、茯苓、芍药、生姜） 少阴寒湿身痛：附子汤（附子、白术、茯苓、芍药、人参） 少阴虚寒吐利：吴茱萸汤 少阴虚寒下利脓血：桃花汤 少阴虚热失眠：黄连阿胶汤 少阴虚热水结：猪苓汤,少阴咽痛,少阴阴虚：猪肤汤 少阴虚火：桔梗汤 少阴虚火痰热：苦酒汤 少阴客寒：半夏散及汤方,少阴三急下证（承气三法）,少阴热化，燥热伤津：大承气汤 少阴热化，热结旁流：大承气汤 少阴热化，腑气壅塞：大承气汤,（六）厥阴病,1 性质：厥阴为六经病最后阶段，寒热可见，阳进则生，病传三阳，阴进则死，病传三阴。 2 厥阴病变庞杂。,四、几个观点,（一）六经病的相互错杂，六经主药的相互运用，是经方组成的基础。 太阳与阳明合病：麻杏甘石汤证（麻黄汤去桂枝加石膏），葛根汤证（桂枝汤加麻黄、葛根） 太阳与太阴合病：桂枝人参汤证（理中汤加桂枝） 少阳与阳明合病：大柴胡汤证（小柴胡汤去人参加大黄、枳实）,（二）六经病的错杂变化，六经主方的随证变化，使六经辨证扩大到临床各科。 太阳病变证：苓桂术甘术（以太阳主药桂枝为主药），可用于肺心病、风心病、心衰，表现为水气凌心者。 阳明病变证：茵陈蒿汤（用阳明主药大黄），用于急性黄疸性肝炎，急性胆道感染，表现为阳明湿热郁结发黄者。 少阳病变证：半夏泻心汤（小柴胡汤基础，去柴胡加黄连；去生姜加干姜），可用于慢性脾胃病寒热错杂者。,六、六经辨证临床运用,（一）感冒 倪海厦言：“感冒在三天内没医好的（中医），再回去多读书” 病因：寒邪为主。（为什么？那有大热天感冒之人） 辨证方法：六经辨证。 （胡希恕言：“感冒本属外感病论治亦当用六经”） 病机：寒邪客于太阳，太阳气化失职 病机演变：邪入阳明发热、口干、咽痛、痰黄（感染加重） 邪入少阳口苦、咽干、寒热往来（感冒多日） 邪入太阴腹痛、腹泻、腹胀、呕吐（胃肠型感冒） 邪入少阴恶寒重，无热、肢冷（免疫功能低）,1、太阳表证（风寒感冒）,症状：风寒表证临床表现 治法：开发太阳（麻、桂为代表） 方药：有汗桂枝汤加味（桂枝15、白芍15，生姜15，炙甘草15。视病情加苏叶、白芷、苍术、杏仁、厚朴等药物。日服1至3剂或更多） 无汗麻黄汤加味（麻黄15、桂枝15、杏仁15、炙甘草15。视病情加荆芥、防风、苏叶、白芷、苍术等。日服1至3剂） 时方：多用荆防败毒散。,2、太阳与阳明合病（风热感冒）,症状：恶寒，发热咽痛、痰黄、舌红苔薄黄，脉浮数 治法：开发太阳，兼清阳明 方药：麻杏甘石汤加味（麻黄15、杏仁15、石膏30、炙甘草15。视病情加桂枝、千层纸、知母。日服1至3剂）。 咽痛失声：麻黄10、石膏30、杏仁10、蝉衣15、 胖大海15、山豆根15、板兰根15、桔梗10、甘草10。 恶寒大便溏而恶臭：葛根30、麻黄15、桂枝10、 白芍10、生姜15、炙甘草10、黄芩10、黄连10。 时方：多用银翘散加减。,3、太阳与少明合病（风热感冒）,症状：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，表证未解者 治法：开发太阳，调和少阳 方药：柴胡桂枝汤：柴胡四两；黄芩、人参、芍药、桂枝、生姜各一两半 甘草一两 半夏二合半 大枣六枚上九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。,4、太阳与太阴合病（寒湿感冒）,症状：恶寒、呕吐、泄泻、舌淡苔白，脉浮或缓。 治法：开发太阳，温补太阴 方药：桂枝人参汤（桂枝15、党参15、干姜9、炙甘草10、白术10 。日服1至3剂） 外感重：桂枝汤。 里寒重：四逆汤。 时方：多用藿香正气散加减。,5、太阳与少阴合病（阳虚感冒）,症状：头痛、恶寒重、四肢欠温、自利不止、舌淡苔白，脉沉。 治法：开发太阳，温补少阴 方药：麻黄附子细辛汤：麻黄15、熟附子20、细辛6。 可加干姜、肉桂、桂枝、白术、茯苓等药。 时方：多用人参败毒散加减。 加减：恶寒重，腹胀，大便秘结可加大黄、枳实、厚朴，去寒积。如用藿香正气散可能为杯水车薪。,桂枝法在感冒运用,基本方：桂枝尖15、白术15、苍术15、半夏15、陈皮10、砂仁10、石菖蒲10、白芷10、南山楂15、生姜15、炙甘草10。 热轻：加千层纸15； 热重：加知母15、石膏30； 咽痛：加蝉衣10、桔梗10、胖大海15； 热泻：加黄连10、黄芩10； 寒泻：加干姜15、肉豆蔻15； 寒甚：加附子20、干姜15。,（二）药物性肝功能损害,患者因高血压、糖尿病于2015年10月8日开始用药治疗（瑞舒伐他汀15mg qd降血脂，瑞格列奈1mg、米格列醇50mg控制血糖），3月中旬发现肝功异常，ALT142、AST58，遂停用瑞舒伐他汀并服甘草酸二铵护肝，4月底复查ALT223、AST82。5月4日再停服降糖药改用注射胰岛素。5月5日至19日