抗生素的临床使用原则.ppt

抗菌药物是一类能抑制或杀灭引起感染的病原菌的特殊药物。 它既要医治细菌性感染，又要保护感染者及其体表和体内的正常菌群，少受抗菌药物应用的影响。,临床上常用的抗菌药物有百余种，不合理的应用，导致病菌耐药性、治疗失败、不良反应增多，其中细菌耐药和耐药菌感染的传播对医院和社区环境造成严重危害,抗菌药物使用率,我国实际使用率 三级医院 70% 二级医院 80% 一级医院 90% WHO最新统计资料 我国住院患者抗生素使用率为80%， 高于30%的国际水准,抗菌药物的销售额,2002年7月至2003年6月，上海、北京、广州、南京、杭州、武汉医院针剂抗生素销售额为37亿元 全国针剂抗生素销售额每年117亿元 仅应用第三代头孢菌素每年7亿元,抗菌药物不良反应,我国每年20万人死于药品不良反应，其中8万人死于抗生素（40%） 我国每年3万聋哑儿童，95%以上为氨基苷类抗生素所致,抗菌药物应用现状,高应用率 高耐药性 高不合理率 高失败率 高经费开支,高应用率,住院病人应用率在70%90%之间者，约占全国医院的60%左右； 应用率在50%70%之间者，约占全国医院的30%以上； 应用率在50%以内者，仅占全国医院的10%以内。,一、细菌耐药性现状：高耐药率,A. 金黄色葡萄球菌（SA） 产生 -内酰胺酶（大医院已占90%） 出现低亲合力的 PBP-2a MRSA（呈增高趋势） MIC/MBC分离（自溶酶量减少） 高耐药株对万古霉素仅70%奏效 VRSA/VISA,耐药性广泛存在 几乎涉及所有细菌 几乎涉及各个地区与各级医院 耐药率不断攀升 产生耐药性的背景复杂多样 食用动物中大量使用抗菌药物 遏制耐药性的任务 既十分困难又非常紧迫,二、临床应用中遇到的其他困难 病原谱的变迁 临床表现的特异性低 （条件致病菌） 细菌检验不能满足医疗需要 认识上的误区 疗效下降，医疗质量下降， 而医疗费上升,认识误区 抗菌药物与退热 抗菌药物与消炎 对抗菌药物预防的期望值偏高 抗菌药物不是普通的商品 涉及对正常菌群的保护 特别是涉及细菌耐药性产生,遏制耐药性的基本要点,1. 积极预防感染性疾病（包括医院感染）, 实施必不可少的隔离与消毒，减少感染的扩散与交叉感染 保护易感者，应接种相关疫苗，如23价肺炎链球菌疫苗、b型流感杆菌菌苗 控制感染的传播（如洗手，穿工作衣、戴口罩等） 切实执行无菌技术与无菌管理措施,2. 合理应用抗菌药物,（1）药物的选择 有适应证（临床学、病原学） 不随意选用广谱抗菌药物，广谱药亦有其局限性 不随意使用特殊药物（如万古霉素、泰能等）,重视各类药物各自的治疗地位（半合成四环素、新一代大环内酯类） 重视病原菌的药敏试验结果的指导作用,（2）用药方案要合理,应能获得最佳的疗效 应充分注意到病人的生理、病理特点及全身状况 应能尽量避免或减少不良反应 应能把发生耐药性的可能性降低到最低 应该在花费上是合算的,（3）建立药师参加抗菌药物应用方案的查房与会诊制度 （4）倡导召开有多专业人员参加的耐药细菌性感染的临床讨论会,3. 对医师与药师教育与培训工作,内容： 强化感染性疾病的病原学诊断，对临床微生物学进行再学习； 提高对耐药性的关注程度； 学习抗菌药物的临床药理学； 认识遏制耐药性的责任、意义与措施, 加强对不良反应的理解 不认同病人的不合理要求 熟知不合理应用抗菌药物造成的多方面危害 正确对待药商促销活动的负面影响,总之，面对越演越烈的耐药性现实，医师只有合理应用抗菌药物的义务，没有不合理应用（包括滥用）抗菌药物的权利,合理用药的四条标准(WHO 2001),费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能性降到最低,WHO标准的意义,放在第一条的是“费用合理”，有极强的针对性与现实性 放在第三条是关于不良反应的，也是当前的薄弱环节 放在第四条是关于遏制耐药性的，反映了它的紧迫性与战略性,怎样界定应用“合理”？,1.有适应证(细菌感染性疾病)； 2.选药有病原学依据； 3.经验性治疗，有前人(书本、文献)、有本单位同事的、有使用者本人的经验，这些经验都是以后经病原学证实的诊断为依据； 4.用药方案充分注意药代学与临床药学的特点；,5.充分考虑到病人生理、病理特点与整体状况； 6.尽量避免不良反应； 7.预防性用药的目的明确(预防什么菌引起什么部位感染为主)，方法合理(考虑到以上4、5、6点)， 有考核效果的客观指标； 8.治疗过程中变更方案要有根据，取得疗效要有评价，治疗失败要寻找原因。,怎样界定应用“不合理”？,有适应证但选药不当，即为不合理； 凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则，亦为不合理； 盲目选药广谱抗菌药物，亦为不合理； 不按药物本身特点选药（在感染局部该药不能达到有效浓度），亦为不合理；,每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，均为不合理； 从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不合理； 忽视不良反应，亦属于不合理。,滥用抗菌药物的表现,无用药指征，用药明显是为了“保险” 盲目追求广谱药新品种，却无临床学和病原学依据 有用药指征，住院期间却全程用药 受制于推销员的“激励”而用药,不合理用药表现（一）,对发热性疾病，往往只是简单地按细菌性疾病对待，匆忙启用抗菌药物，未能争取在投药前采取标本做细菌学检查，也未能认真鉴别非感染性疾病和病毒性疾病、寄生虫病。,发热性疾病病因分析 （2796例，1990-1996）,在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右,危 害,1.误诊或漏诊了非感染性疾病，使某些疾病的重要治疗被贻误(医疗质量) 2.增加了不必使用抗菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力 3.临床经验的积累被大打折扣，或被扭曲 4.有可能增加医疗纠纷,不合理用药表现（二）,病原学诊断明显滞后于临床实际需要: 标本送检率低（8%-20%），重复送检率更低 标本质量合格率低 检验方法偏少、检验手段滞后 先进技术引用不够，投入不足 标本阳性率偏低，时效性差 耐药信息传递未标准化,较易完成的细菌培养标本,粪便 用于感染性腹泻 尿液 用于尿路感染 脑脊液 用于颅内感染 血液 用于菌血症 骨髓液 用于菌血症 脓汁 用于体表的化脓性感染 用于手术过程中获得的有关 化脓性感染标本,一旦培养出病原菌，应常规进行药敏试验； 保留菌种，必要时做联合药敏试验、血清杀菌试验,据北京调查，门诊几乎不做细菌培养与药敏试验；对住院病人，只有一半医生重视药敏结果，临床微生物检验结果应用率只有60%。 健康报报道（2002年9月30日）,危 害,1.影响了诊断质量与医疗水平的提高(病原学依据缺乏)； 2.经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物的不合理使用； 3.无法进行抗菌药物治毕后，细菌清除率的评析； 4. 无法监测耐药性情况的变动； 5.无法完成必要的临床微生物学-流行病学调查。,不合理用药表现(三),在“选药”方面的表现 表现之一：习惯选用广谱抗菌药物，经验性治疗时如此，病原菌确定之后依然如此。,某教学医院报告，在头孢菌素类中，以第三代头孢菌素最多。 非手术科室 占59.5% 手术科室 占72.6%,危 害,氨苄西林的耐药率(%) 大肠菌 90 金葡菌 89 凝固酶阴性葡萄球菌 71 表葡菌 81 屎肠球菌 67 (1999-2000，全国监测资料),环丙沙星也是广泛使用的 抗菌药物，其耐药性令人担忧,（1999-2000年的全国监测资料） 假单胞菌25 克雷伯 33 窄食菌 34 肠杆菌属42 肺链菌 43 变形杆菌45枸橼酸杆菌45 不动菌 47 屎肠球菌50沙雷菌 50 粪肠球菌62 表葡菌 63凝固酶阴性葡萄球菌 67 大肠菌 70 金葡菌 71,亚胺培南-西司他丁的 耐药率亦在上升之中,大肠菌 7 克雷伯菌 7 沙雷菌 10 肠杆菌属10 变形杆菌 13 枸橼酸菌14 肺链菌 14 不动菌 17 假单胞 20 表葡菌 36 粪肠球菌 44 金葡菌 50 屎肠球菌75 凝酶阴性葡萄球菌75 窄食单胞菌93 (资料来源同上),几种常见的“理由”,我们医院细菌培养阳性率低，选用广谱抗菌药物比较保险。 病人希望用广谱抗菌药物，尽快控制病情。 用窄谱抗菌药物耽误了病情，谁负责？ 别的医生都用广谱抗菌药物，我为什么不用？,危 害,1.菌群失调者增加； 2.耐药率普遍上升； 3.治疗失败者增多； 4.用药花费增加。,表现之二 忽视特殊感染应用广谱抗菌药物并不能解决治疗问题,半合成四环素仍有它的治疗地位,用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗 用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染 用于不典型分支杆菌感染 用于溶组织内阿米巴原虫感染等 常用药种有：多西环素、米诺环素,大环内酯类在抗感染方面 亦有独特的优势,用于首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺杆菌感染。 还可用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。 克拉霉素、罗红霉素与阿齐霉素等尤佳,表现之三：对特殊抗菌药物 未能采用“重点保护”的措施,万古霉素与替考拉宁是治疗耐甲氧西林金葡菌感染与肠球菌感染的最后一张王牌。可是，近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，但对万古霉素处于“中介”状态者已有明显上升。 上述两药不能用于经验性治疗，更不宜用于预防。,表现之四： 未注意抗菌活性的差别,在同一类中，先选用活性强的，失败后换用活性弱的；或喜用活性弱的，而不用抗菌活性强的。,表现之五 未依药敏结果选药,细菌药敏结果是选用的重要依据，尽管药敏与临床疗效之间的一致率不是100%，而是70%80%,如遇多种药物均敏感怎么选药,1.尽可能选抗菌谱窄的 2.尽可能选用感染局部浓度高的 3.可选杀菌剂，也可选抑菌剂 4.尽可能选治疗方案易于执行的 5.尽可能选用不良反应少的 6.尽可能选价格合理的 7.尽可能选药物供应充足的,常见不合理选药表现,1.继续用已证实耐药的抗菌药物 2.未能换上最合适的敏感的抗菌药物(注意药代学特点不够，注意不良反应不够) 3.误换可能诱导耐药性的药物(已证实为ESBLs菌株，用头孢他啶或头孢吡肟),如检出多重耐药株，往往选用适当药物联合应用，剂量要足、并尽量避开应用常用抗菌药物。,“选药不当”的小结,一、广谱抗菌药物应用过多； 二、忽视特殊感染的选药； 三、未能对特殊药物实施重点保护； 四、未注意各药的抗菌活性差别； 五、未依药敏结果选药或换药。,不合理用药表现（四）,在安排“治疗方案”方面的表现,表现之一 给药途径不合理,许多口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者；就不必静脉滴注或推注。,我国注射途径用药过多,好 处,1.抗感染过程只涉及一种药物 2.减少病人的痛苦及避免某些不良反应 3.发挥不同剂型的优势 4.节省医药费用 5.确保疗效 6.减少医护工作量,提倡药物口服，必须注意几点,抗菌药物必须在溶解状态下才有可能吸收； 对不吸收或吸收极少的抗菌药物,只用于肠道手术术前准备(如氨基糖苷类的口服制剂)或某些肠道感染(咪康唑、万古霉素）的治疗； 如用于治疗严重感染，仍宜静脉给药。,新生儿不宜口服抗生素,胃液接近中性，胃排空时间长，肠蠕动不规则 口服后药物吸收量难以估计,新生儿避免肌肉与皮下注射给药,局部血流灌注不足（缺氧、低体温或休克）影响药物吸收 肌注后容易形成硬结 皮下注射时，药物刺激可损害附近组织,背 景,1. 医生与病人均不同程度地存在“注射效果可靠，口服效果差”的误解； 2.有的病人住院时，只吃药不打针，认为“不必住院”； 3. 注射药一般比口服药贵，出于经济利益多取前者； 4. 护士们认为只用口服药者，病情轻，临床护理比较放松。,表现之二：剂量过大或过小,每一抗菌药物的使用剂量，除药物本身的特点外，感染部位、药敏状况与肝肾功能及其他全身情况等而有所调整，但有一个适当范围。 剂量可按每日每公斤体重或每平方米体表面积计算。可是，剂量过大或过小均常发现。,可能的危害,剂量过大，血药浓度过高，可引起毒性反应； 剂量不足，血药浓度过低，难以产生疗效。,表现之三：给药间隔不合理（1）,医师们常易忽视以下几点： 1. 各药的半衰期多长？ 2. 所用抗菌药物是“浓度依赖型”，还是“时间依赖型”？,表现之三：给药间隔不合理（2）,3. 所用抗菌药物对所针对的病原菌的抗生素后效应有什么特征？ 4. 所用药物剂量的最高血浓度、组织药物浓度和感染部位浓度各是多少？是否已超过MIC？能否达到治疗目的？,表现之四：疗程过短或过长,凡用药一二次或1-2日，即被停用或换用，大多属于不合理用药。 原因多样：诊断改变；药物供应中断；上级医师不同意下级医师用药；发生严重不良反应（如过敏性反应）。,表现之五：联合用药过多与不恰当,使用适应证失控，导致联合用药率过高， 联合方式杂乱，甚至同一种病一人一式，已出现“失大于得”的局面,联合用药的缺陷,1.增加不良反应； 2.产生拮抗作用； 3.可能影响药物的吸收； 4.降低抗菌活性及生物利用度； 5.增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真菌、难辩羧状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二重感染。,表 现 之 六 关注不良反应不够，尤其联合用药相互作用引起的不良反应,表现之七：换药与停用忽视评价（包括细菌清除率评价）（1）,对急性感染，如用药48-72h临床疗效不显著，应考虑换药。 对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、症状消退后3-4d方可停用。 但是，败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要推迟。,表现之