急诊胸痛诊断思路.ppt

胸痛诊断思路,胸痛的常见病因,胸痛,临床常见的具有挑战性及重要意义的症状。 致命性没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。 非致命性对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。,胸痛的病因-不同学者的统计资料,胸痛的病因-来源于临床统计资料,心源性胸痛,急性冠脉综合征 急性主动脉综合征 肺栓塞 急性心包炎 急性心肌炎 肥厚性心肌病 主动脉瓣狭窄 外伤,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征（ACS）,不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UA） 非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI） 急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI） 心源性猝死（SCD）,ACS病理生理-斑块形成及不稳定化,ACS的胸痛特征,胸痛为压迫性、紧缩性、刀割样、沉重感 放射至颈部、下颌、肩部、左臂或其他 发作较前频繁，疼痛剧烈，持续时间长 濒死感，伴大汗淋漓 伴气促或呼吸困难 伴意识模糊或意识丧失,ACS体格检查,缺血潜在的触发因素（高血压） 重要的合并症的情况（COPD） 血流动力学并发症证据 双臂血压、心率、体温 心肺查体 周围血管征,ACS体征,新发心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常 心尖搏动减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤 心室功能障碍-第三、第四心音 心包摩擦音-心梗后心包炎 肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据,ACS辅助检查-心电图,UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高 NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌酶学检查协助鉴别 STEMI-动态变化的心电图改变 注意心电图的镜面改变！,心电图的镜面改变,心电图的鉴别,急性心肌炎,心电图的鉴别,急性心包炎,ACS辅助检查-心肌酶学,重点：动态变化,CK-MB的鉴别,CK-MB：起病后4小时升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常 非心脏肌肉都含有微量CK-MB 肌营养不良症和高强度运动，酗酒或创伤患者CK-MB也可升高 CK-MB/CK2.5% 提示可能是心肌损坏,肌钙蛋白的鉴别,cTnI或cTnT：起病后3-4小时升高，在11-24小时达峰，10-14天降至正常特异性及敏感性均高 注意鉴别其他原因引起的心肌损伤 心肌心包炎 创伤 充血性心力衰竭 肺栓塞 败血症 尿毒症,ECG运动试验,早期运动试验结果对低危患者的预后提供可靠依据 低危患者在急性胸痛48小时内行运动试验，阴性的195名患者，6个月内心脏事件率2%，阳性患者为15%。 研究表明，低危患者发病后6-12小时，甚至立即行运动试验时安全的。,ACC推荐急诊ECG运动试验,指征 间隔4小时2次心肌酶谱正常 发病时ECG与运动试验前ECG没有变化 患者无症状，胸痛减轻或持续非特异性症状 反指征 静息时不正常ECG有动态变化 心肌酶谱异常 没有能力行运动试验 缺血性胸痛症状持续或加重 有急诊CAG指征,ACS辅助检查-其他可选项目,超声心动图：室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍 胸部X线检查：肺水肿、肺淤血 冠脉CTA：结果与冠脉造影接近，但不能完全反映血管狭窄程度,怀疑ACS的处理流程,可疑ACS的危险分层,心功能的Killip分级,用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。 级：无肺部啰音和第三心音。 级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野。 级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）。 级：心源性休克,确诊ACS,UA/NSTEMI 危险分层 介入或保守治疗 STEMI 再灌注策略的选择 高度关注心源性休克！ 及时机械辅助（IABP、CRRT）,急性主动脉综合征,定义：急性主动脉综合征是威及生命的一组主动脉疾病，包括主动脉夹层、壁间血肿、透壁性溃疡、创伤性主动脉离断、主动脉瘤破裂。,急性主动脉综合征-分类,主动脉瘤 真性动脉瘤 假性动脉瘤 主动脉夹层 内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂 主动脉壁内血肿 主动脉壁穿透性溃疡,主动脉夹层-分型,DeBakey 型,DeBakey 型,DeBakey 型,Stanford A型,Stanford B型,Debayke III （Stanford A）,急性主动脉综合征-病因,主动脉动脉粥样硬化 主动脉中层囊性坏死-常见于Marfan综合征 炎症性病变-梅毒、结核、细菌、病毒 自身免疫性疾病-SLE、白塞病 外伤性因素-外伤、心导管手术,主动脉夹层-病理改变,急性主动脉综合征-病理生理,基本病因长期高血压冲击囊性扩张形成动脉瘤 基本病因长期高血压冲击内膜撕裂形成假腔主动脉真腔狭窄导致动脉阻塞样症状 主动脉壁内血肿及穿透性溃疡-不存在假腔,急性主动脉综合征-临床症状,主动脉瘤 压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状； 破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死； 主动脉夹层 撕裂样疼痛，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、消化），邻近组织受压 双侧肢体测血压差增大超过30mmHg （测量四肢血压） 夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死 主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡 胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少,急性主动脉综合征与ACS,RCA,AD,急性主动脉综合征-辅助检查,X线检查 心电图 超声检查 超高速CT及MRI检查 血管造影,主动脉夹层-辅助检查,主动脉溃疡-辅助检查,急性主动脉综合征-指南及流程推荐,2010年ACC/AHA 胸主动脉疾病(TAD/AoD）诊断和治疗指南 诊断流程 治疗疗程,TAD：胸主动脉疾病；AOD：主动脉夹层；,TAD/AoD诊断流程-认知,评估及认知具有TAD/AoD风险的患者 合并胸痛或腹痛症状 晕厥发作 灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、肢体缺血,TAD/AoD诊断流程-床旁风险评估,集中进行床旁检查前风险评估 高危基础病：Marfan综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史 高危症状：突发性的撕裂样/刀割样锐痛 高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态 有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危,TAD/AoD诊断流程-诊断方案评估,低危：没有危险因素、典型症状、体征，升主动脉5cm，腹主动脉5.5cm，可密切观察，如发现低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查； 中危：根据ECG、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查 高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、CT、MR） 如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程 不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学,TAD/AoD治疗流程-启动,确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊 双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息 非休克状态 控制心率：静脉用受体阻滞剂（可选地尔硫卓或维拉帕米）目标心率60次/分 镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失 如经镇痛等处理后收缩压仍120mmHg则给予静脉用血管扩张剂（硝普钠、乌拉地尔），目标为维持组织灌注的最低可耐受收缩压，一般要求120mmHg 一周后复查主动脉CTA 休克状态：抗休克，严密监护下尽快安排急诊手术,TAD/AoD治疗流程-手术,可选外科手术或介入治疗手段,主动脉壁内血肿及穿透性溃疡处理,积极的控制心率血压及抗动脉粥样硬化治疗 手术处理-存在争议，术后复发机会较大 发生破裂机会较少 通过血栓机化过程完成自身修复,肺动脉栓塞,肺动脉栓塞-病因,长时间下肢制动 骨折或骨科手术 心脏疾病 血液高凝状态 恶性肿瘤 血管因素 腹部外科手术 妊娠中晚期 来源于下肢深静脉血栓形成后脱落的栓子是肺动脉栓塞最常见的栓子来源,肺动脉栓塞-病理生理,栓塞可以是单一部位或多部位，以双侧及多部位肺栓塞更多见，其中右侧及下肺叶常见 栓塞急性肺动脉高压、右心负荷增加、右心衰竭回心血量降低、左心受压后心室射血减少体循环衰竭 栓塞V/Q失衡、气道痉挛低氧血症、呼吸困难 慢性栓塞慢性肺动脉高压、肺源性心脏病,肺动脉栓塞-临床表现(1),晕厥 呼吸困难伴休克，低氧血症 胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛 肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛及咯血仅见于不足30的病例,肺动脉栓塞-临床表现(2),发热、气促、发绀 肺部啰音、呼吸音改变 严重时可出现大汗淋漓、血压下降甚至休克 肺动脉高压症状：颈静脉充盈、怒张，P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，肝进行性增大,肺动脉栓塞-辅助检查,血气分析：型呼吸衰竭 D-二聚体：敏感性92-100，但特异性较低 心电图：特征性SQT改变导联S波加深，导联的Q/q波及T波倒置，新发束支传导阻滞 X线检查 心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现 放射性核素通气/灌注扫描 超高速CT及MRI检查 肺动脉造影,肺动脉栓塞-ECG （SQT）,肺动脉栓塞-超高速CT,疑似肺栓塞的wells评分,可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程,可疑高危肺动脉栓塞诊断流程,肺动脉栓塞-指南及流程推荐,2008 ESC肺动脉栓塞诊断治疗流程 决定风险评估及后续处理流程,肺动脉栓塞-危险性评估,出现休克或持续性低血压需立即处理的症状均诊为高危 在血压正常的非高危PE中，若伴右室功能不全和/或心肌损伤标志物阳性（cTnT，NT-proBNP）为中危且二者均为阳性的危险性更大 血流动力学稳定且二者均阴性为低危,肺动脉栓塞-支持治疗,出现低血压或休克时呼吸和循环支持 适当扩容 多巴胺或多巴酚丁胺可用于心脏指数低、血压正常的患者 合并休克的患者使用肾上腺素可获益 内皮素受体拮抗剂：有待临床研究评估,肺动脉栓塞-溶栓治疗,症状发作的48h内进行溶栓获益最大,但症状持续6-14d内溶栓仍有效 rt-PA 50mg-100mg持续静脉滴注2h 尿激酶15-20万u于30min内静脉点滴，随后每小时20万u静脉点滴12-24h，或以20000U/kg剂量持续静脉滴注2h 溶栓是高危患者的一线治疗方案 中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性使用 低危患者不推荐,肺动脉栓塞-手术治疗,肺动脉取栓术：高危PE患者有溶栓禁忌或溶栓失败 经皮导管取栓术及碎栓术,肺动脉栓塞-抗凝治疗,目标APTT延长至正常1.52.0倍 至少应该持续5d,若连续2 d INR在23则应停用抗凝剂 低分子肝素-代替普通肝素，但不推荐用于血流动力学不稳定的高