常见妊娠并发症再次妊娠风险评估及孕期管理.ppt

常见妊娠并发症再次妊娠风险评估及孕期管理,妊娠管理,孕前咨询（备孕期管理）,妇产科医生具备丰富的专业知识及技能 妇产科医生具备敏锐的风险预警观念 备孕妇女主动咨询的意愿,备孕期管理,一、多科协作、充分评估 遗传性疾病遗传咨询门诊 如唐氏综合症妇女、地中海贫血妇女 内科疾病专科门诊 如高血压、糖尿病、心脏病 传染性疾病传染病门诊 如艾滋病、乙肝及梅毒患者,备孕期管理,妊娠并发症史产科门诊 评估再发风险 预防再发 改善预后,备孕期管理,二、系统管理慢病 高血压、心脏病、肾脏病及贫血等 三、饮食/营养管理 叶酸/钙/铁/DHA 四、体重管理 五、妊娠间隔时间咨询 六、规划孕期产检 产检频率/内容,重要营养素的补充,孕前3个月补充叶酸0.4-0.8mg/d，或含叶酸的复合维生素 既往生育过神经管缺陷儿的孕妇，则需每天补充叶酸4mg，继续补充至孕3个月 妊娠14-19+6周开始常规补充钙剂0.6-1.5g/d 非贫血孕妇，如血清铁蛋白30ug/L，应补充元素铁60mg/d 诊断明确的缺铁性贫血，应补充元素铁100-200mg/d FAO专家委员会和国际围产医学专家委员会建议孕妇和乳母每日摄入DHA不少于200mg 中国-孕前及孕期保健指南（2018） 中国-妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南（2014） 中国-中国孕产妇及婴幼儿补充DHA的专家共识（2015）,孕期体重增长建议（单胎）,妊娠间隔,妊娠间隔小于18个月或者长于59个月可导致早产、低出生体重及小于孕龄儿风险增加； 妊娠间隔短可能增加急产风险，降低难产风险； 妊娠间隔短增加孕前肥胖、妊娠期糖尿病风险，降低子痫前期风险； 对于前次剖宫产妊娠间隔短增加子宫破裂风险。,常见妊娠并发症,妊娠期高血压疾病 妊娠合并糖尿病 早产 胎儿生长受限 晚期流产 早期流产 死胎/新生儿死亡 妊娠肝内胆汁淤积症,妊娠期高血压疾病风险评估,危险因素 年龄40岁 BMI28kg/m2 子痫前期家族史（母亲或姐妹） 既往子痫前期病史，以及存在的内科病史或隐匿存在（潜在）疾病（包括高血压病、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑儿狼疮、抗磷脂综合症等） 初次妊娠 妊娠间隔10年 此次妊娠收缩压130mmhg或舒张压80mmhg（孕早期或首次产前检查时）、孕早期24h尿蛋白定量0.3g或尿蛋白持续存在（随机尿蛋白+1次及以上） 多胎妊娠 中国-妊娠高血压疾病诊治指南（2015）,妊娠期高血压疾病史的备孕期及孕期管理,备孕期及孕期管理 全面评估病情，积极治疗相关疾病 饮食调节及体重管理 合理补钙 预防性使用阿斯匹林 定期高质量产检 中国-妊娠高血压疾病诊治指南（2015）,妊娠期高血压疾病的预防-阿司匹林,对子痫前期高风险的孕妇从孕12-28周（最好孕16周前） 运用81mg/d的阿司匹林直至分娩 对子痫前期多个中度风险的孕妇可考虑使用阿司匹林 不推荐将阿司匹林运用于既往不明原因死胎但没有子痫前期危险因素的患者 不推荐应用阿司匹林预防FGR 不推荐应用阿司匹林预防自发性早产 不推荐应用阿司匹林预防早期流产,妊娠合并糖尿病的风险评估,肥胖（尤其是重度肥胖） 一级亲属患2型糖尿病 GDM史或巨大儿分娩史 多囊卵巢综合征 孕早期空腹尿糖反复阳性 孕期反复发作VVC 不明原因死胎死产史 羊水过多 大于孕龄儿 孕期体重增长过多 中国-妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）,妊娠合并糖尿病史的孕期管理,饮食指导 体重管理 尽早完成OGTT 建卡、孕24-28周、孕晚期OGTT 母胎状况评估 孕妇：体重增长、血糖水平、尿酮体、糖化血红蛋白、警惕PIH 胎儿：生长发育 PGDM及孕早期持续尿酮体阳性应注意胎儿有无畸形 中国-妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）,早产的风险评估,晚期流产/早产史者 孕中期阴道超声检查发现宫颈缩短25mm的孕妇 有宫颈手术史：宫颈锥切、LEEP刀治疗后 子宫发育异常者 孕妇年龄过小或过大者：孕妇17岁或35岁 妊娠间隔过短的孕妇：短于18个月 消瘦孕妇：体质量指数19kg/m2或孕前体重50kg 接受辅助生殖技术后妊娠 多胎妊娠 胎儿异常、羊水过多或过少者 有妊娠并发症/合并症者 有烟酒嗜好或吸毒的孕妇 阴道炎症（细菌性阴道病） 中国-早产临床诊断与治疗指南（2014）,早产史的备孕期及孕期管理,备孕期消除危险因素 备孕年龄、妊娠间隔、调整BMI、戒烟戒酒 避免不必要的宫颈手术及宫腔操作 口腔检查及治疗 治疗阴道炎症 孕期针对高危孕妇定期监测宫颈管长度 孕激素 宫颈环扎（基于病史的环扎术、基于超声环扎及紧急环扎） 中国-早产临床诊断与治疗指南（2014）,胎儿生长受限的孕期管理,具有子痫前期高风险患者使用阿司匹林 孕16周之前使用 饮食调整、补钙、补充孕激素没用 戒烟 抗凝治疗可能对于高危患者有用，但因副作用大不推荐使用 尽早诊断 严密监护 使用地塞米松及硫酸镁 适时采用适宜手段终止妊娠,复发性流产的风险评估,定义：3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，连续发生2次流产应重视并予评估 病因： 主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等 孕12周以前早期流产病因 多由遗传因素、内分泌因素、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致 中国-复发性流产诊治的专家共识（2016）,复发性流产的风险评估,孕12-28周之间流产，胚胎停止发育： 多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重先天性异常（如巴氏水肿胎、致死性畸形等） 孕12-28周之间流产，胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者，多数是子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又可分为两种： 1.宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全； 2.先有宫缩，再出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染，胎盘后血肿或胎盘剥离等 中国-复发性流产诊治的专家共识（2016）,复发性流产的孕期管理,备孕期及孕期治疗基础疾病 宫颈机能不全宫颈环扎术 低分子肝素 适应症主要是抗磷脂综合症、易栓症、自身免疫性疾病。 对于不明原因反复自然流产、反复生化妊娠和反复种植失败患者使用低分子肝素能否改善妊娠结局尚缺乏依据。 对于合并高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病等病程较长、有可能存在血管内皮损伤的反复自然流产患者可以适当应用，但疗程有待临床验证。 临床上应避免超适应症和超大剂量使用。 中国-低分子肝素防治自然流产中国专家共识（2018）,死胎史的风险评估及孕期管理,全面分析死胎原因 孕妇因素：严重妊娠合并症和并发症，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、ICP、心血管疾病和抗磷脂综合症等；子宫局部因素：如子宫畸形和子宫破裂等 胎盘及脐带因素：如前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂、脐带缠绕、脐带血栓、急性绒毛膜羊膜炎等 胎儿因素：如FGR、胎儿严重畸形、宫内感染、严重遗传性疾病、TTTS、TAPS、sIUGR、胎儿溶血、胎母输血等 近50%死胎找不到确切原因,死胎史的相关咨询,告知死胎史患者 死胎可能的原因、复发的风险及可能的预防措施； 做好备孕工作，包括戒烟； 控制体重增长； 如果存在严重心理疾患建议推迟受孕； 6个月内再次妊娠绝对风险不高； 详细的再次妊娠计划,死胎史的相关咨询,死胎史患者再次妊娠后 详细阅读复习相关病史； 建议定期产检； 筛查妊娠期糖尿病； 对可疑胎儿生长受限病史者孕期使用超声定期评估胎儿生长状况； 建议产科专家门诊； 注意分娩地点； 应该结合死胎发生孕周、之前产时监护情况及引产安全性考虑孕妇计划分娩的要求,妊娠肝内胆汁淤积症的风险评估,慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、非乙醇性胰腺炎、有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者； ICP家族史； ICP病史； 双胎妊娠； 人工授精妊娠； 孕早期保胎患者？ 中国-妊娠肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）,妊娠肝内胆汁淤积症的备孕期及孕期管理,备孕期积极治疗原发疾病； 患者教育、告知ICP相关症状、尽早筛查； 产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即测定并动态监测胆汁酸水平变化； 有ICP高危因素者，孕28-30周测定总胆酸和肝功能，结果正常者于3-4周后复查； 总胆汁酸水平正常