复杂性急性肾衰竭的CRRT治疗扩大.ppt

复杂性急性肾衰竭的CRRT治疗,张 训 南方医院肾科 肾脏病研究所,CRRT技术用于临床已有近30年历史，但如何正确使用及其效果如何，至今尚无一致意见 急性透析质量倡议（ADQI）提出46个问题，其中20个问题已取得一致意见，21个问题尚无循证医学证据，5个问题仅有些资料,急性肾衰定义,急性肾衰竭的定义极不统一，有16个之多，以下仅举部分 （JASN，2003，14：2178）,实际上某些定义包括acute on chronic renal failure,急性肾衰竭定义,ADQI第二次会议 根据ARF严重程度和损伤的时间分为危险性（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）、肾功能丧失（Loss）和终末期肾病（Endstage Kidney Disease），即RIFLE,ARF定义的RIFLE标准,急性肾功能障碍严重性的分期 （建议 Mehta Chertow JASN， 2003，14：2178）,CKD分期 K/DOQI 危险因素：糖尿病伴MAU，脱水，多发性骨髓瘤，CHF，失代偿肝硬化 反应：根据ADQI建议的RIFLE标准 非肾器官衰竭：呼吸、心血管、神经、肝脏（KI 2001，60：1162）,举例：糖尿病，基础Scr1.2mg/dl无蛋白尿（S2） 应用造影剂后36h入院（I 2） 尿量2L/d，Scr 2.5mg/dl（R2） 没有其他器官衰竭（E 1） 分类为S2-I2-R2-E1 48h后Scr升至3.5mg/dl，尿量降至400ml/d 仍无其他器官受损 分类为：S2-I2-R3-E1 表明病情进展，但预后良好，无需肾替代治疗,举例：80岁 高血压，基础Scr 2.0mg/dl，冠脉搭桥和主动脉瓣置换术后5天Scr升至3.5mg/dl，尿量900ml/d（用袢利尿剂）机械通气，血管加压药（2个）维持MAP 60mmHg。总胆红素7mg/dl，血清白蛋白2.8g/dl，液体正平衡6升 分类：S3I4-R3-E3 肾脏诊断慢性肾衰竭基础上非少尿性急性肾衰竭，从全身情况考虑需器官支持治疗,建议是参照脓毒血症、急性胰腺炎、肝脏病等的诊治方案提出的。目的是给临床医生作决策和分析效果提供依据，但仍可能不全面且未被实践证实。例如，提出的四个领域是否合适还有无更重要的指标，确定的标志是否有力，分期的界限是否与预后相关，各参数之间的相关关系如何等等。均需进一步探讨。对ARF必须进行多层次深入研究以期降低其死亡率。,测定GFR方法的比较,急性肾功能衰竭透析治疗的指征,单纯急性肾功能衰竭的透析指征 （Glassock 2001） 液体负荷过度（肺水肿） 高钾血症（血清钾6.5mmol/L） 代谢性酸中毒（血pH7.15） 伴有症状的严重低钠血症（血清钠120mmol/L） 心包炎 脑病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷） 尿毒症症状 高分解代谢（血尿素氮每日升高30mg/dl，血肌酐2.0mg/dl） 清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒） 严重尿毒症导致出血 作者去掉了血肌酐的绝对值,血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性ARF 肾前性氮质血症血肌酐可达1149.2umol/L 血肌酐不是GFR的良好指标 ARF时水肿影响肌酐的容量分布 GFR降低时肾小管分泌肌酐增多 ARF是非稳定状态 肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达到平衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需一周时间,复杂性急性肾功能衰竭肾替代治疗的指征,肾替代治疗的目的 维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定 防止肾进一步损伤 促进肾脏的恢复 为其他支持疗法创造条件，因此近年提出肾脏替代治疗与器官支持治疗（organ support）两个概念。,威胁生命的指征 高钾血症 酸中毒 肺水肿 尿毒症并发症 控制溶质水平 清除液体 调节酸碱和电解质平衡,肾脏替代治疗的指征,营养补充 充血性心力衰竭时清除液体 心肺旁路时清除液体与炎症介质 败血症时调节细胞因子的平衡 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸 治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质 MODS时的液体平衡 挤压综合征时清除内源性毒性物质,器官支持治疗指征,CRRT中连续性的定义,连续性：每日治疗24h或旨在每日应用24h “旨在” 是指应用过程中血流动力学不稳定或 更换滤器的“停工”时间 Uchino分析266个滤器，停工时间的中位数为3h。停工时间长短与Scr呈明显负相关。为维持Scr在稳定水平每日至少治疗16h,Frankenfield计算CRRT的实际治疗时间为每日21.8小时，并提出间歇性CRRT一词。但很少被人采用,延长的每日透析,1999年Thomas Depner提出了延长的每日透析（EDD），每周透析6天，每日透析8小时 持续低效每日透析或缓慢低效每日透析（SLED）。每日透析12h,统一概念的重要性,便于进行疗效比较和开展多中心研究,开始透析的时间,早期资料均为回顾性无对照资料。认为BUN不宜100mg/dl Getting回顾性分析100例成人创伤后ARF早期透析（BUN60mg/dl）者，BUN 94.5 28.3mg/dl，存活率20.3，P0.041 资料中没有透析指征 （Intensive Care Med 1999，25：805）,Ronco在比较3种CVVH剂量的报告中也发现，存活者透析开始时的BUN水平低于死亡者 （Lancet 2000，356：2630） Durmaz报告44例CABG病人，随机分组。20例病人术后Scr升高大于基础值10即开始透析，23例Scr升高大于基础值50或尿量400ml达24h，开始透析。结果住院死亡率前者为4.8，后者为30.4 （Ann Thorac Surg 2003，75：859）,Bouman对ICU病人伴ARF 35例符合ARF标准后12小时内开始CVVH，36例符合传统治疗标准后再开始CVVH，结果28天存活率无差别（68.6对75）。肾衰竭时间、机械通气，住ICU时间亦无差别,透析前血肌酐值对预后的影响 （张文贤，张训等，解放军医学杂志 2002，27：641）,早、晚期肾替代治疗指征,早期肾替代治疗指征 发生ARF后血肌酐 310mol/L 在充分补充血容量的同时，用大剂量速尿（一次量400mg）后6小时内尿量无增多 合并全身炎症反应性综合征或败血症时 晚期肾替代治疗指征 水钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等 血钾6.5mmol/L或心电图提示高钾 高分解代谢型，每日BUN上升14.3mmol/L，血肌酐上升177mol/L；非高分解代谢型，血肌酐442mol/L 少尿或无尿48小时以上,早、晚期肾替代治疗对创伤后ARF病人预后的影响,选择透析方式间歇性、连续性,第一个随机前瞻性临床研究CRRT组28天死亡率59.5，IHD组41.5，但随机不平衡。应用CRRT者病情危急 （Mehta，KI, 2001, 60: 1154) 用多因素对数回归分析纠正随机不平衡后，CRRT死亡的相对危险性（OR）为1.58（95CI：0.7-3.3）。同样用COX比例危险模型，CRRT的死亡危险比值为1.35（95CI：0.89-2.06）,法国28个ICU ARF需透析者587例，前瞻性观察15个月。CRRT组死亡率79，IHD组59 对数回归分析，死亡率与少尿、疾病严重积分、透析开始时间、心脏功能障碍、感染、ARF病因有关。用多因素矫正后，预后与治疗方式无关 （Guerin，Intensive Care Med 2002，28：1411）,荟萃分析,Kellum对13个研究报告共1400例ARF作荟萃分析，但其中仅3个为前瞻性随机研究。结果死亡率无差别，CRRT死亡的相对危险性0.93 （ 95CI：0.79-1.09） 纠正两组严重性的基线数值后，矫正后的死亡相对危险性CRRT组为0.72（95 CI：0.60-0.87） 对严重性基线数值相似的6个报告进行分析，CRRT组死亡的相对危险性为0.48（95 CI：0.34-0.69） （Intensive Care Med 2002，28：29）,Tonelli对6个随机报告共624例进行荟萃分析，其中3个仅发表摘要，一个为医生意见 IHD死亡率的相对危险性为0.96（95 CI：0.85-1.08） IHD不可逆肾衰竭或死亡的相对危险性为1.02（95 CI：0.89-1.17），存活者肾功能不恢复的相对危险性为1.19（95CI：0.62-2.27） （AJKD 2002，40：875）,如何选择透析方式Mehta建议,目前还没有预后的医学证据支持ICU的ARF病人如何选择透析方式 IHD、SLED和CRRT三种方式可以互换，每种方式和应用时间根据病情决定 医生的知识与经验、基础设备和病人特点决定治疗方式 目标是最低限度降低尿毒症合并症，支持其他器官功能、尽可能使病人脱离透析,透析指征必须考虑器官支持，透析开始时间必须以治疗目标为依据 透析方式依病人需要而定 单纯ARF应用IHD或PD，根据妊娠、血流动力学、血管通路、透析的急迫性决定 MODS病人，血流动力学不稳定，分解代谢率高，液体过度负荷用CRRT，且选用HDF；病情稳定且需早期活动者用IHD。更重要的是在病情的不同时间，严重程度决定透析方式,ARF时透析方式的选择（Mehta）,VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network Study（ATN）,多中心、随机、对照研究比较两种肾替代治疗剂量对ARF60天死亡率的影响 预计病例1164例 每组均采用IHD、SLED、CRRT，并随血流动力学的变化在三种方式中互换 强化治疗组 IHD/SLED，6次/w，Kt/V 1.2-1.4/次 CRRT超滤液流量 35ml/kg/h 非强化治疗组 IHD、SLED，3次/w，Kt/V 1.2-1.4/次 CRRT超滤液流量 20ml/kg/h,透析剂量与透析频率,CRF的Kt/V模型不适用于ARF 尿素不是ARF时毒性代谢产物的标志物，特别是伴有多脏器功能障碍综合征（MODS）时 CRF是相对稳定状态，氮平衡为中性。而ARF为非稳定状态，呈负氮平衡 ARF时尿素分布非单室模型，特别是MODS以及血流动力学不稳定应用血管活性药物者。尿素容量分布受液体复苏、毛细血管漏、第三间隙和超滤影响 ARF时实际透析剂量低于医嘱剂量 血流动力学不稳定 无抗凝剂透析 血管通路的再循环 透析后30反跳现象仍未消失 死亡者与存活者相比，前者实际透析剂量更低于医嘱剂量（AJKD,1996，28：81）,透析频率对ARF预后的影响,Schiffl NEJM 2002，346：305,血液透析的特点,两种透析方法的预后,死亡率为意向分析,死亡相对危险性（odd ratio） 多因素逻辑回归分析,总 结,70kg体重病人，如欲维持BUN在80mg/dl每周需透析4.4次。BUN在60mg/dl，每周需透析6.0次（clark） 本组平均体重为72kg，每日透析组每周透析6.2次 危重ARF病人不宜用隔日透析治疗,CRRT时的透析剂量,Ronco报告425例危重病人伴ARF用CVVH治疗随机分为3组 超滤量分别为20ml/kg/h，35ml/kg/h和45ml/kg/h（70kg者相当于33.6L/d，58.8L/d，75.6L/d）停止治疗后15天的存活率分别为41，57（P0.0007）和58（P0.0013） （Lancet 2000，356：26）,Bouman报告35例ARF随机用HVHF治疗，超滤量72L/d，28天存活率为74.3；71例用LVHF治疗超滤量24-36L/d，28天存活率为71.8。但总存活率均比文献报告的高 （Crit Care Med 2002，30：2205） 超滤率从1L/h增加至1.5L/h，提高水电解质和酸碱紊乱的纠正速率 （Crit Care Med 2003，31：841） 结论 仍需进一步研究,选择透析膜,透析膜的生物相容性是否影响ARF病人预后一直有争议 Subramanian对8篇前瞻性研究进行荟萃分析 合成膜 铜仿膜 P 存活率 n867 62 55 0.03 肾功能恢复 n641 53 50 0.18 透析膜的吸附功能 AN69膜平均孔径29，最大孔径55。截留分子量3540KD。AN69膜全层聚合链均与血液接触。甲代烯丙基磺酸盐有强负电荷，具有很强吸附性 利用吸附效能时必须同时超滤，定期更换滤器,血管通路,部 位 锁骨下静脉。血栓形成和后期狭 窄，目前不主张使用 再循环率 颈内静脉最低 感 染 锁骨下、颈内、股静脉无差别 材 料 聚亚胺脂（Polyurethane）最好,抗 凝,应用那种抗凝无一致意见。依据：病人特点、医生经验、监测条件、能否制造特殊的置换液,置换液,乳酸盐置换液不用于乳酸酸中毒和肝功能衰竭 联机制造碳酸氢盐置换液或透析液 应用高通量透析膜是否使用超纯透析液尚无定论,急性肾功能衰竭时的营养支持,原 则,危重病人不能因 伴有ARF而限制营养支持 因MODS引起的氮分解代谢超过ARF本身 肾脏替代治疗对分解代谢的影响很小,ARF时蛋白质与AA的需求,非高分解代谢或利尿期蛋白质需0.97-1.3g/kg/d 危重及高分解代谢且接受透析治疗者（HD、CRRT、PD），蛋白质摄入量为1.2g/kg/d，最大为1.5g/kg/d 过多不会改善氮平衡，只会增加含氮废物生成,能量需求,不宜超过基础能量消耗（BEE，25-30kcal/kg/d）的130%，即35kcal/kg/d BEE计算公式 男性 66.47+(13.75 BW)+(5 身高)-(6.67 年龄) 女性 65.51+(9.56 BW)+(1.85 身高)-(4.67 年龄) 平均BEE为25kcal/kg/d,能量需求+BEE应激因子,手术后（无并发症） 1.0 长骨骨折 1.5-1.30 癌 1.10-1.30 腹膜炎/败血症 1.20-1.30 严重感染/多发创伤 1.20-1.40 烧伤 1.20-2.00,营养干预对ARF肾功能与病程的影响,缺血或中毒的ARF模型，注射AA增加代谢加重缺血性损伤 注射为ARF设计的AA可预防此副作用。甘氮酸、丙氨酸、牛磺酸可减轻肾小管损伤，精氨酸生成NO可保留肾灌注减轻肾小管损伤 AA与蛋白质刺激肾储备功能。肝肾综合征注射AA后RPF增加25%，提高GFR 人类初步报告表明，注射AA可保持利尿，减少利尿剂，提高GFR。但在创伤、休克、大手术后即刻，摄入大量营养物质有害,ARF的远程效应和肾与非肾器官的对话,ARF对心脏的影响 （JASN 2003，14：1549）,动物肾缺血再灌注损伤后12h内，全身IL-1、TNF水平增高。4h内IL-1水平恢复正常，TNF需48h恢复原有水平 48h心肌组织免疫染色仍有IL-1和TNF 6h心、肝、肺ICAM1mRNA表达增加。白细胞浸润的标志，髓过氧化物酶活性增加。抗ICAM1抗体抑制髓过氧化物酶活性 肾缺血后48h，心肌细胞凋亡 伴有心功能改变。左室舒张末期和收縮末期直径增加，縮短分数降低,心力衰竭时为什么ATN不常见,肾脏自主神经输入枝兴奋受左房室压力受体调节，压力增加降低肾自主神经输入枝兴奋性 心肌梗死时左房室压力增加，尽管血压降低，但肾自主神经兴奋性低，肾血流量降低的程度小于出血与败血症时肾血流量降低的程度。因此ATN少见 （Massry and Glassock ，Textbook of Nephrology，4th 2001，P259）,对肺的影响,缺血性ARF使肺上皮细胞钠通道（ENaC）Na、K-ATP酶和水孔蛋白5下调、机制未明。与肺对水分的处理和肺功能障碍有关 （KI 2003，63：600）,肾与非肾器官对话,近年来的研究提示，肝、肺、脾、大脑、淋巴组织、骨髓调节ARF,缺血性ARF时肝肾对话 （Curr Opin Nephrol Hypertens 2002，11：451）,肝脏在调节缺血性ARF中具有重要作用 大鼠肾缺血后数小时，髓袢升枝厚壁段受氧自由基刺激后生成IL-6 肝脏Kupffer细胞受IL-6刺激后生成IL-10，同时肾IL-10R1上调。IL-10减轻肾缺血性损伤 IL-10对肾缺血的保护作用发生在24h内。在24h内用IL-10单抗清除IL-10后，加重肾缺血损害 肾脏缺血4天后才测到IL-10，因此是肝脏生成的IL-10减轻肾缺血性损伤,肝细胞生长因子（HGF）,肾损伤后，脾、肺释放HGF入体循环、肝脏仅释放一小部分 释放的HGF是无活性的前体，损伤的肾脏产生活化HGF前体的酶，生成HGF 损伤的肾脏才有HGF受体Cmet表达，为靶器官对循环激素的特异性反应提供提供了协调机制,肾脏粒细胞克隆刺激因子（G-CSF）从骨髓募集粒细胞,缺血时肾髓质升枝厚壁段细胞受氧自由基刺激产生G-CSF。G-CSF刺激骨髓生成中性粒细胞使肾脏对损伤产生炎症反应 G-CS