胃肠外查房讲.ppt

胃肠外科护理查房,主讲人： 张登 蒋侠 邓莹娜 指导老师：徐焕凤,病史简介 疾病介绍 治疗情况 专科特色,病史简介,患者,尹付廷,男,59岁，因“反复腹痛，呕吐10余天，黑便2天”于2011-9-25 21:55急诊入院。 入院时血常规示： 血红蛋白：50G/L （正常值：110-160G/L）； 总蛋白（由白蛋白和球蛋白组成）：32.7G/L（正常值：61-82G/L）； 白蛋白：21.9G/L（正常值：36-51G/L）； 诊断为：上消化道出血,9月26日行急诊胃镜检查发现为十二指肠球部巨大溃疡出血，予止血钳夹溃疡创面血管 2629日，生命体征平稳，血红蛋白呈上升趋势（由57G/L72 G/L 83 G/L90G/L）。,2011-9-29 20：00 排暗红色大便1次，约300ML， 胃管引流出鲜红色血性液约200ML， HR升高至120次/分;BP8090/4050MMHG，血常规:65G/L， 考虑患者十二指肠球部溃疡再出血;在生长抑素、抑酸药的基础上再给予止血和输血治疗，如用多巴胺维持血压，患者心率可平稳回降至90次/分左右，血压约90100/5060MMHG左右。,在全麻下行急诊剖腹探查+胃大切除术，术后停留胃管、尿管、双侧腹腔引流管、十二指肠造瘘管、深静脉置管，并予输血、翰康维持治疗 10月4日拔除尿管、左腹腔引流管， 10月5日拔除胃管。 现在患者生命体征平稳，已予流质饮食，患者精神尚可。,疾病介绍,上消化道出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,病因和病理： 1、上消化道疾病 1）胃十二指肠疾病：临床上最常见的病因是消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、促胃液素瘤。 2）食管、空肠疾病：可见食管炎、食管癌、食管损伤等。 2、各种原因而致的门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂。 3、上消化道邻近器官或组织的疾病。 4、全身性疾病，如血液病等。,胃溃疡大出血好发于胃小弯，出血源自胃左、右动脉及其分支。 十二指肠溃疡大出血好发于球部后壁，出血源自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。 大出血后血容量减少、血压降低、血流缓慢、可在血管破裂处形成凝血块面暂时出血。由于胃肠道蠕动和胃十二指肠内容物与溃疡病灶的接触，暂时停止的出血可能再次出血。,临床表现: 主要症状为呕血和解柏油样黑便，呕前常有恶心，便血前后可有心悸、头晕、目眩甚至晕厥。,治疗情况： 一、处理原则： 1、非手术治疗 1）一般治疗：包括生活规律、进餐定时、劳逸结合、避免过劳和精神紧张 2）药物治疗：生长抑素、抑酸药、巴曲酶等 3）输血,2、手术治疗 （1）适应症 1）迅猛出血，短期内发生休克； 2）60岁以上的老年人伴有动脉硬化症，难以自行止血，对再出血耐受性差，应及早手术； 3）近期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻； 4）药物治疗过程中，发生大出血； 5）纤维胃镜检查发现动脉波动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。急诊手术应争取在出血48小时内进行，反复止血无效，拖延时间可增加危险性。,二、手术方式 （1）包括溃疡在内的胃大部切除术； （2）贯穿缝扎术； （3）在贯穿缝扎处理溃疡出血后，可行迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术。,胃大切除术（subtotal gastrectomy ）,传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2334，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。 溃疡病灶本身的切除并非绝对必须，在切除技术有困难时，可以加以旷置，如手术后食物不再通过，所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。,胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡的首选术式。 胃大部切除术治疗溃疡的原理是： 1）切除胃窦部,减少G细胞的胃泌素所引起的体液性胃酸分泌； 2）切除大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞数量； 3)切除了溃疡的好发部位。,分类： 胃大部切除的手术方式很多，但基本可分为二大类。 1 毕罗氏式 在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。 优点：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于为肠道功能紊乱而引起的并发症少。 缺点：当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。 对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。,2毕罗氏式 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合， 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。 优点：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。 溃疡复发的机会较少 因此临床上应用较广，适用于各种情况的为十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。 缺点：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。,出院健康宣教： 一、饮食：1、禁酒、禁烟； 2、饮食定量、适量、宜清淡； 3、避免生、冷、硬、辛辣等刺激性食物； 4、多食富含维生素、高蛋白质、低脂肪的食物，必要时定时补充铁剂 钙剂、叶酸等营养素。 5、少量多餐、多吃蔬菜、水果、不食胀气及油腻食物。 二、生活: 1、保持大便通畅。观察大便的颜色； 2、避免过度劳累，保持心情舒畅。 三、用药指导： 1、指导治疗胃部不适常用药物的正确服用方法。避免服用对胃粘膜有 损害的药物，如阿司匹林、吲哚美辛等。 2、应定期复诊、如身体出现不适，如黑便、呕血、视物模糊等，应及 就诊。,专科特色,一、翰康 通用名称:注射用生长抑素 性状：白色或类白色疏松块状物或粉末。 适应症： 1、严重急性食道静脉曲张出血； 2、严重急性胃或十二指肠溃疡出血，或并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎； 3、胰腺外科术后并发症的预防和治疗； 4、胰、胆和肠瘘的辅助治疗； 5、糖尿病酮症酸中毒的辅助治疗。,翰康,药理：抑制胃泌素和胃蛋白酶的分泌，且明显减少内脏器官的血流量，而又不引起体循环动脉血压的显著变化。 用法用量：静脉给药（静脉注射或静脉滴注） 如：临床上针对上述疾病患者首先缓慢静脉推注5ml作为负荷量，然后再用500ml 5%葡萄糖溶液作为翰康的溶剂，静脉滴注维持24小时，则大约20ml/h,也即9S/滴。 不良反应：少数病例用药后出现恶心、眩晕、面部潮红。当注射速度超过每分钟0.05mg时，病人会发生恶心和呕吐现象。,肠外营养（parenteralnutrition，PN） 从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养。,应用全肠外营养的准则： 1、作为常规治疗的一部分： 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 中重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良。 重度分解代谢病人，胃肠功能57天内不能恢复者，如50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。,二、 静脉营养及三升袋的应用,2、对治疗有益： 大手术：7 10天内不能从胃肠道获得足够营养。 中等度应激：7 10天内不能进食。 肠外瘘。 肠道炎性疾病。 妊娠剧吐，超过5 7天。 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7 10天予TPN。 在7 10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。 大剂量化疗病人。,3、 三升袋不宜应用： 胃肠功能正常 估计TPN少于5天。 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。,1、碳水化合物 葡萄糖是最常用的能源物质，其制剂浓度由550不等。1gGS可供热量3.75Kcal。 2、脂肪 脂肪具有较好的节氮作用，常与GS配合使用。 （力能、卡路等）,3、氨基酸 氨基酸的补充应注意比例适宜，除补充必需氨基酸外，非必需氨基酸的补充也很重要。 （凡命、乐凡命、绿支安、绿甘安） 4、维生素 人体对维生素的需要量很少，但为维持正常生理功能所必需。,5、矿物质 矿物质在人体内的含量虽仅为人体重的4左右，但在机体组成以及生理活动过程中，起着非常重要的作用。 6、水和纤维素,1、设备要求 层流净化室（100级），设有风淋室、洁净工作台、紫外线消毒装置，将所需药品用75酒精擦拭后提前送入净化室，紫外线消毒20分钟，配置人员经洗手、更衣、换鞋、洗手、进入二次更衣室、再洗手、穿无菌服、戴口罩、帽子、鞋套、手套、经风淋后进入净化室进行配制工作。,2、配制室要求 保持室内清洁，配液前后用75的酒精擦拭配液台，紫外线消毒20分钟，每天记录室内温、湿度，每四周做一次空气培养及配液台细菌培养，细菌培养阳性时暂停使用。,配制前准备,护士自身准备 用物准备 环境准备,配置步骤,1、核对（三查七对，注意医嘱的总液体量：1500ml） 2、消毒液擦拭台面，铺无菌治疗巾 3、查对顺序，按顺序摆放 4、配制顺序 5、写上床号、姓名、药名、总量、配制时间 6、再次核对 7、操作后处理,注意事项,严格无菌原则和核对制度。 移液前先关闭输液管道夹。 营养液应现配现用，应于24小时内持续均匀输完。配置好的营养液应在室温（1520摄氏度）使用。如室温已超过适用于营养液的条件，暂不使用者，应置于温度为4摄氏度保存。 注意配伍禁忌。 配好的营养液袋上写明床号，姓名，配置时间。 营养液的配置应在尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率。,配置顺序,电解质、胰岛素葡萄糖 微量元素氨基酸液 磷酸盐另一瓶氨基酸（或葡萄糖）液 水溶性维生素葡萄糖或氨基酸中 脂溶性维生素脂肪乳剂 三升袋中先加入葡萄糖溶液，在分别加入含有添加物的氨基酸，缓慢晃动以充分融合。 检查无沉淀后，将脂肪乳缓慢混入三升袋中。,配伍禁忌,(1)磷制剂和钙制剂 形成磷酸钙而沉淀。 (2)胰岛素 可与各种静脉营养制剂配伍混合。 (3)抗生素 主张不在混合营养液中添加 。 (4)不相容的药物 禁止混合使用。 (严密观察有无沉淀、变色及在混合及输注前有无油水的分离),注意事项： 1. 营养液中不要加入其他药物。 2. 营养液应现配现用，应于24小时内持续均匀输完。配置好的营养液应在室温（1520摄氏度）使用。如室温已超过适用于营养液的条件，暂不使用者，应置于温度为4摄氏度保存。 3. 钙剂应先加在葡萄糖液中，以免发生沉淀。加入氨基酸再次检查袋内有无沉淀，如确认无沉淀，再加入脂肪乳液体。 4. 配好的营养液袋上写明床号，姓名，配置时间。 5. 营养液的配置应在尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率。,配制三升袋的一般处方,5%GNS 500ml 10%GS 500ml 50%GS 100ml 硫酸镁 1.25g 葡萄糖酸钙 20ml 欣坤畅 20g 法谱 500ml 中长链脂肪乳 250ml 氯化钾 40ml V-佳林 2支 维他利匹特 10ml 安达美 1支 胰岛素 20 IU,三升袋入 120-130ml/h,三、十二指肠造瘘管的护理,目的：引流胰液、胆汁，防止肠内压力过高，液体流入腹腔内。,1、妥善固定好十二指肠残端引流管。 2、禁止受压、扭曲及滑脱，确保通畅。 3、每日更换引流袋，更换时应遵循无菌原则。 4、注意观察引流液的颜色、性质、量，及时倾倒。 5、准确记录，有异常及时报告医生。 6、数日后吻合瘘常能自行愈合，遵医嘱予夹闭引流管，观察若无腹胀，可少量进食无渣流食，若仍异常情况，3天后可拔管。 7、周围皮肤保护和护理，经常巡视，仔细观察瘘口周围皮肤变化情况，保持瘘口周围皮肤清洁干净，更换敷料，防止消化液积聚于瘘口周围皮肤引起皮肤感染，可外涂氧化锌软膏或甘油，以减轻病人的瘙痒感，增加病人舒适感。,选择题： 1、上消化道最常见的原因是： A、慢性胃炎 B、胃癌 C、食管胃底静脉曲张 D消化性溃疡 E脾功能亢进 2、内镜检查一般在上消化道出血后多久时间内进行 A、612小时 B、12-24小时 C、24-48小时 D、36-72小时 3、十二指肠溃疡的疼痛特点是 A、疼痛-进食-疼痛 B、疼痛-进食-缓解 C、进食-疼痛-疼痛 D、进食-疼痛-缓解 4、胃溃疡节律性疼痛的特点是 A、餐后1/21小时出现疼痛 B、空腹痛 C、餐时痛 D、夜间痛 E、餐后34小时出现疼痛,5、翰康的适应症包括以下哪几项？(多选） A、严重急性食道静脉曲张出血； B、严重急性