基层医院医疗纠纷实务讲座刘鑫.ppt

基层医疗机构常见医疗纠纷形式及防范,误诊的风险及防范,原因 疾病早期，病症不显 检查手段局限，尤其是辅助检查 医务人员技术水平 误诊的法律责任分析 防范 建立规范的病历书写制度 注意询问病史和查看前面的病历，对于病人的病情和诊疗过程有全面了解,误诊案例,一位退休工人，平常就有内痔，此次就诊是因为便中带血，大便变形近1个月，要求医生给槐角丸口服，高锰酸钾外用治疗，医生根据病史，建议做肠镜检查被拒绝，病人症状状持续加重，1个月后诊断为直肠癌。其子女状告社区卫生服务站误诊误治要求赔偿。 基层医疗服务面对的是老、弱、病、残等弱势群体，其中相当一部分医学常识少，合并症多，行动多不变，长年有病，经济条件差，平常家人上班没人照顾，不愿到医院去做必要的医学检查，只是要求基层医疗服务机构给子对症治疗，如延误病情则易造成医疗纠纷。,治疗用药的风险,治疗用药容易出现问题 社区门诊药房管理上可能有些薄弱环节，对进药的审查不严，被假药、劣药钻空子 医务人员对药物的药理作用、毒副作用把握不好 法律风险分析 防范 加强管理，规范操作 提高医疗技术水平,患者外购药物问题,患者自带药物，注射、输液器具来治疗 没有医师处方患者自己带药要求治疗 医院开出处方，患者根据处方带药 法律风险分析 处理措施 第一种情况拒绝 第二种情况应当允许，但医方要做好一些处理工作，如告知风险，签署风险同意书，检查药物并记录所用药物的情况,怀疑用药不当的案例,一位中年女性,体胖,子宫切除10年，经常患“上感”，每次来都是静点青霉素病情好转。此次，劳累一天后由家人代诉发热、咽喉痛、咳嗽、咳痰半天，体温39，要求用青霉素静点，医生同意病人的要求，在静点中加入青霉素、地塞米松针，护士在常规皮试阴性后给病人静点。输液过程中病人痰液继续增多，呼吸困难，继而呼吸、心跳停止，经社区医生及120医务人员抢救无效死亡。病人家属声称青霉素过敏致死，怀疑用药不当，与社区卫生服务站产生纠纷，打伤医务人员，导致服务站停业1个月。后尸检为急性咽喉炎!高血压病、冠心病、心脏增大，不支持青霉素过敏死亡。 医生不认真询问病史，不认真进行查体，不认真书写医疗文书，不进行必要的医学检查，凭主观印象开医嘱，易造成医疗纠纷。,相关法律、法规,中华人民共和国药品管理法第48条 有下列情形之一的，为假药： 药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的； 以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。 有下列情形之一的药品，按假药论处： 国务院药品监督管理部门规定禁止使用的； 依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的； 变质的； 被污染的； 使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的； 所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。,相关法律、法规,中华人民共和国药品管理法第49条 有下列情形之一的药品，按劣药论处： 未标明有效期或者更改有效期的； 不注明或者更改生产批号的； 超过有效期的； 直接接触药品的包装材料和容器未经批准的； 擅自添加着色剂、防腐剂、香料、矫味剂及辅料的； 其他不符合药品标准规定的。,加强会诊与转诊,社区医疗条件有限 医疗设备不足 医护人员少 诊疗空间有限 法律风险分析 防范 制定诊疗规范、诊疗范围、诊疗制度 及时转诊,不及时转诊的案例,2005年4月中旬，济源市民尚安到曹军的个体医疗所就诊。曹军诊断后发现尚安患心肌梗塞，遂让尚安服用了速效救心丸等药物，并告知尚安立即转院，可病人尚安说等要家人来了再去。曹军也没有迅速拨打“120”电话，致使尚安贻误了最佳治疗时间丢掉性命。后死者尚安的妻儿将曹军起诉到济源市法院，要求赔偿损失2.6万余元。 济源市人民法院经审理认为，尚安到曹军的诊所就诊，曹军诊断后认为尚安患悉心肌梗塞，随即让尚安服用了相关药物，并建议尚安转院的事实存在。但曹军作为内科执业医师，应当很清楚时间对抢救心肌梗塞的重要性，而他的诊所不具备抢救条件，又不履行其他抢救义务，不亲自呼叫“120”，致使尚安因错过最佳抢救时间死亡。结合医疗鉴定结论，曹军在此事件中存在一定过错，应承担相应的赔偿责任。 2006年3月2日，河南省济源市人民法院一审判决该诊所的老板赔偿死者家属1.3万余元。,出诊与上门服务的风险,风险形式及原因 不按时上门 家庭环境查，消毒不严格，较差感染 家庭输液中，护士观察几分钟后离开，病人发生输液反应或者药物反应不能够及时处理 防范 尽量不要上门开展诊疗活动 确实要开展的，必须注意规范服务 注意区分因公出诊与私人帮忙,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（1）,急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走 告知内容： 留观的重要性 不留观存在的潜在医疗风险，谁对这些风险承担责任 记录并签字,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（2）,知情同意书签署中的特殊问题 紧急情况的处理 选择治疗方式、手术方式 家属代签字 患者或者家属按手印 变更手术方式，改变手术范围,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（3）,患者或其家属放弃检查、治疗 告知内容 该项检查、治疗的必要性和风险 放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治 放弃检查、治疗的责任承担 记录并签字,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（4）,患者未经医护人员许可私自外出的 不得同意患者请假外出,发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。 外出时间长的，要通知患者及其家属，告知其危害，及时回病房，并做记录。,临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（5）,患者死亡，家属对死因有争议，医护人员要告知尸体程序 告知的内容包括： 法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限 尸体解剖的重要性 不进行尸体解剖可能面临的后果 将相关内容予以记录,医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据（1）,书证的证明力一般大于其他物证 病历属于书证 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件,医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据（2）,病历真伪判断 观念转变： 在医院是病历 在法庭上是证据书证 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（1）书证原件及核对无误的复制件。,医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据（3）,案例 一个女性患者误切甲状腺案例。 该案例提示 证据规则第70条在司法实践中容易为法官、律师疏忽。,遇患方不愿意签字如何处理（1）,如实记录所见、所闻、所交待的内容 2位以上的医务人员签字 司法实践的做法与此类似，如果医院的做法无效，司法机关的做法也无效。,遇患方不愿意签字如何处理（2）,要善于找第三方人员做见证 其他患者或家