《老年人慢性便秘的评估与处理专家共识》护士大内科版.ppt

老年人慢性便秘 专家共识与患者教育,老年专科护理小组 2018-7-4,一.老年慢性便秘的评估与处理专家共识 二.老年慢性便秘的患者教育,目录,共识制定意义 老年人慢性便秘的综合评估 老年人慢性便秘的处理 总结,慢性便秘是一种常见的老年综合征，表现为排便次数减少、粪便干结和（或）排便困难 目前主要根据罗马（Rome ）标准和患者主诉进行诊断 即诊断前症状出现至少6个月，其中至少近3个月有症状，且至少四分之一的排便情况符合下列2项或2项以上：,且每周排便少于3次,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,慢性便秘的定义和特点,60岁以上人群中，约1/5患有慢性便秘,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,老年慢性便秘的并发症和危害,加重心脑血管疾病 精神心理障碍,诱发憩室病和憩室炎,诱发或加重腹壁疝,“粪石性”肠梗阻、肠壁溃疡、肠穿孔 增加结肠癌风险 结肠黑变病 诱发缺血性结肠炎,尿潴留及尿道感染,诱发或加重痔疮、直肠脱垂,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,共识制定意义,严重影响老年患者的生活质量及身心健康,是重大的公共卫生问题， 也是棘手的临床难题,为广大临床医护人员科学地评估、有效地处理老年人慢性便秘提供参考,耗费大量研究经费,慢性便秘,本共识是中国第一个针对老年人群慢性便秘诊疗的专家共识,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,目录,共识制定意义 老年人慢性便秘的综合评估 老年人慢性便秘的处理 总结,（一）危险因素评估,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,（二）临床评估,1.便秘症状及粪便性状 2.报警征象 3.便秘相关器质性疾病 4.共病与全身状况 5.用药情况 6.认知功能状况,体格检查：包括全身检查、腹部检查和肛门直肠检查,根据便秘症状轻重以及对生活影响的程度进行评估，分为轻度、中度和重度,筛选检查,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,目录,共识制定意义 老年人慢性便秘的综合评估 老年人慢性便秘的处理 总结,老年人慢性便秘的处理,01,非药物治疗,02,药物治疗,03,分型治疗和 分级处理,健全社会支持与生活方式调整,健全社会支持,生活方式调整,根据社会支持评估结果，动员各方力量，健全社会支持系统，鼓励患者充分使用社会支持系统。,足够的膳食纤维摄入：这是防治老年人慢性便秘的基础，摄入量25g/d 足够的水分摄入：应养成定时和主动饮水习惯，每日饮水量1500-1700ml，每次50-100ml 合理运动：散步、拳操等形式不限，以安全（不跌倒）、不感觉劳累为原则 建立正确的排便习惯：可制订定时排便表，建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,加强心理疏导，提高患者对便秘的认知水平，使患者充分认识到便秘是可防可治的。,精神心理治疗,良好的心理状态、睡眠及饮食习惯有助于缓解便秘,存在严重精神心理异常,抗抑郁焦虑药物治疗,应转至精神心理科接受专科治疗,有明显心理障碍,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,认知功能训练,认知功能训练包括时间及空间定向力训练、记忆力训练、注意力训练、语言沟通能力训练1 可改善认知功能，还间接增加了活动量、提高了日常生活能力，有利于便秘治疗，提高患者的生活质量1,一项对照临床研究，纳入160例符合罗马III慢性便秘诊断标准的功能性便秘老年患者作为观察组，并选取 160例无功能性便秘的老年人作为对照2。,1.中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381 2.王瑞涛, 李颖. 哈尔滨医科大学学报. 2011; 45(6): 603-605,Meta分析2：盆底功能障碍（PFD）患者采用BF治疗的成功率大约为非BF治疗的6倍,生物反馈治疗（BF）,5.861（2.175-15.794）,治疗成功OR（95%CI） 随机效应模型,P0.001,BF 更优,非BF 更优,1. 中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381 2. Koh CE, et al. Br J Surg. 2008; 95(9): 1079-1087; 3. Rao SS, et al. Am J Gastroenterol. 2010; 105(4): 890-896,BF通过通过反复训练患者排便时腹肌、盆底肌和肛门括约肌的适时舒张和收缩，消除两者在排便过程中的矛盾运动，促进排便1,为期1年的RCT分析3：不协调排便(DD)患者采用BF治疗可使每周CSBMs显著增加(P0.001) 、不协调排便正常化(P0.001)、气囊排出时间改善(P=0.0009)，排便指数增加(P0.001)、结肠传输时间正常化(P=0.01)，而标准治疗无此作用,BF是排便障碍型便秘（功能性出口梗阻型便秘）患者的一线治疗措施，可持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量1,手术治疗主要用于经规范的非手术治疗无效的顽固性重度便秘患者，而临床上真正需要手术治疗的顽固性便秘并不多见,手术治疗,术式包括结肠部分或全部切除术 手术适应证包括（同时具备）： 症状严重、病程长且对非手术治疗无效的慢性顽固性便秘患者 结肠慢传输型便秘 经放射学检查及测压研究证实无假性肠梗阻的便秘 进一步排除可能引起便秘的腹部器质性疾病,排便障碍型便秘患者,主要针对直肠脱垂和直肠前突进行治疗 直肠脱垂：直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射、PPH、Delorme手术、STARR 直肠前突：经直肠和阴道修补、PPH、STARR 等,排便障碍型便秘患者,可选择经肛门或经骶尾入路的耻骨直肠肌部分肌束切断术和闭孔内肌筋膜、耻骨直肠肌融合术,存在耻骨直肠肌综合征的患者,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,老年人慢性便秘的处理,01,非药物治疗,02,药物治疗,03,分型治疗和 分级处理,渗透性泻药 容积性泻药 刺激性泻药 润滑性药物,常用便秘治疗药物类别,促动力药 促分泌药 微生态制剂 中药,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,渗透性泻药,主要作用：口服后在肠道内形成高渗状态，保持甚至增加肠道水分，使粪便体积增加，同时刺激肠道蠕动，促进排便,常用药物：乳果糖、聚乙二醇和盐类泻药（如硫酸镁等）,适用人群：轻度和中度便秘患者,注意事项：盐类泻药过量应用会导致电解质紊乱，硫酸镁可引起高镁血症等，因此建议老年人以及肾功能减退者慎用,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,乳果糖显著改善老年患者便秘症状严重程度,Sanders JF. J Am Geriatr Soc. 1978; 26: 236-239,*症状程度评分：0=无，1=轻度，2=中度，3=严重,双盲安慰剂对照研究，47例养老院便秘患者给予乳果糖15-30ml/天或安慰剂（葡萄糖）治疗8-12周，观察患者每天平均排便次数以及腹部绞痛、胃肠胀气、大便嵌塞次数的减少情况。,乳果糖是一种益生元,微生物通路可用于预防因双歧杆菌菌群减少而引起的气体产生及肠道运行缓慢,短期效应,乳果糖不会被动物或者人的酶类降解，原型到达结肠。在结肠中被解糖细菌降解，分解为短链脂肪酸（短链脂肪酸：乳酸、乙酸、丙酸和丁酸）1。 此时，肠道内容物被酸化，从而引起结肠pH值降低，同时结肠内的渗透压和充盈量增加（降解出的短链脂肪酸会增加肠腔的渗透压；肠腔内水潴留导致结肠内容物粪便的体积增大）1,2。 由于pH值降低的直接刺激和粪便体积增加的间接刺激，最终导致肠道蠕动增快3和预期结肠通过时间缩短2，加速排便。,1. 杜密克药品说明书; 2. Ewe K, et al. Aliment Pharmacol Ther. 1995; 9(1): 69-73; 3. Hoffmann K, et al. Klein Wochenschr. 1964; 42: 126-130,乳果糖可促进肠道有益菌增殖， 抑制肠道有害菌,1. Bouhnik Y, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004; 19: 889-989; 2. Kien CL, et al. JPEN. 2007; 31(3): 194-198,一项多中心、随机、对照研究，将65例慢性特发性便秘患者分为两组，分别给予乳果糖及聚乙二醇4000口服治疗，第一周给予固定剂量，皆为20g/天，第二周根据患者情况给予10-30g/d，后两周剂量与第二周同1,一项动物研究将29只新生猪随机分入对照组、菊粉组及乳果糖组，所有小猪皆给予代乳品喂养，菊粉组在代乳品中加入菊粉3g/L，乳果糖组在代乳品中加入乳果糖66.7g/L，饲养6天。6天后观察小猪盲肠中菌群分布情况2,P=0.001,P=0.04,P0.02,中华医学会老年医学分会, 等.老年人慢性便秘的评估与处理专家共识J. 中华老年医学杂志, 2017,36(4): 371-381. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 等. 中国慢性便秘诊治指南(2013年,武汉)J. 中华消化杂志, 2013, 33(5): 291-297. Lindberg G, et al. World Gastroenterology Organisation global guideline: Constipation-a global perspective.J. Journal of Clinical Gastroenterology, 2011, 45(6):483-487. Guarner F, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: probiotics and prebiotics October 2011J. Journal of Clinical Gastroenterology, 2012, 46(6):468-81. Tabbers M M, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN.J. Journal of Pediatric Gastroenterology 100:s1-4,国内外权威指南推荐乳果糖,容积性泻药,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,刺激性泻药,主要作用：通便起效快，通过对肠肌间神经丛的作用，刺激结肠收缩和蠕动,缩短结肠转运时间，同时可刺激肠液分泌，增加水、电解质的交换，从而起到促进排便的作用,常用药物：比沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物、酚酞,适用人群：不主张老年患者长期服用，仅建议短期或间断性服用,注意事项： 长期应用会影响肠道水电解质平衡和维生素吸收, 长期应用可引起不可逆的肠肌间神经丛损害，甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁 蒽醌类药物长期服用还可导致结肠黑变病 酚酞因在动物实验中发现可能的致癌作用，已被撤市,蒽醌类主要包括：大黄、番泻叶及麻仁丸、木香理气片、苁蓉润肠口服液、当归龙荟片、通便宁片等中成药,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,润滑性药物,主要作用：软化大便和润滑肠壁 做成灌肠剂可润滑并刺激肠壁，软化粪便,常用药物：甘油、液状石蜡、多库酯钠等,适用人群：年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者 灌肠剂：特别适用于排便障碍型便秘（出口梗阻型便秘）以及粪便干结、粪便嵌塞的老年患者,注意事项： 液状石蜡可干扰人体脂溶性维生素的吸收，对于吞咽困难的老年患者还有误吸导致吸入性肺炎的危险，应尽量避免口服,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,促动力药,主要作用：促进结肠蠕动，增加肠道动力，缩短结肠传输时间，促进排便,常用药物： 多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂（伊托必利） 5-HT4受体激动剂（莫沙必利等）,适用人群： 伊托必利：单用或与乳果糖口服溶液合用，对慢性便秘、甚至卒中后长期卧床的老年慢性便秘患者有一定疗效 莫沙必利：主要用于排便次数少、粪便干硬的慢传输型便秘患者,注意事项： 促动力药物常见不良反应有腹泻、腹痛、恶心和头痛等,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,促分泌药,主要作用：通过刺激肠液分泌，促进排便,常用药物：鲁比前列酮、利那洛肽,注意事项：目前在中国尚未上市,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,微生态制剂,主要作用1：可改善肠道内微生态，促进肠蠕动，有助于缓解便秘症状,常用药物1：双歧杆菌三联活菌制剂等,适用人群1 ：老年人慢性便秘的辅助治疗,1.中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381 2. 李豪, 等. 中国实用内科杂志, 2016; 36(8): 724-728,按照证候，中医将老年人慢性便秘分为肠道实热证、肠道气滞证、肺脾气虚证、脾肾阳虚证及津亏血少证等 中药（包括中成药制剂和汤剂）、针灸和推拿是我国人民千百年来治疗便秘的有效方法,中医药治疗,须谨防长期服用中药可能发生的药物性肝损伤以及其他不良反应,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,便秘治疗药物的循证医学评价,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,以生活方式调整为基础,药物治疗时的注意事项,梯度用药,特殊患者用药,识别粪便嵌塞所致的假性腹泻,足够的水分和纤维素摄入,合理运动,良好的排便习惯,渗透性泻药 容积性泻药,促分泌药,刺激性泻药,在此基础上，可视病情需要联合用药。,轻度和中度慢性便秘 合并高血压、心肾功能不全及衰弱,乳果糖,慎用含镁、磷酸、钠、钾等的渗透性泻盐,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,老年人慢性便秘的处理,01,非药物治疗,02,药物治疗,03,分型治疗和 分级处理,老年人慢性便秘的分型治疗（一）： 慢性功能性便秘,改进生活方式是基础 包括摄入足够的水分和膳食纤维、多运动、建立规律的排便习惯,正常传输型便秘：针对有认知或心理评估异常的患者， 认知功能训练+心理疏导或药物治疗，同时增加社会支持,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,老年人慢性便秘的分型治疗（二）： 器质性疾病相关性便秘,积极治疗原发疾病,尽量减少或解除可引起便秘的诱发因素,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,老年人慢性便秘的分型治疗（三）： 药物相关性便秘,尽量停用可引起或加重便秘的药物,如不能停用，则需同时服用合适的通便药,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,老年人慢性便秘的分级处理流程,根据老年患者的便秘类型、严重程度以及全身状况进行分级处理,中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381,返回,慢性便秘的健康教育与预防,仅供特定医护人员或药师阅看，请勿提供给患者或其他人员,功能性便秘的预防,目 录,功能性便秘患者的健康教育,健康教育的重要性 健康教育的途径 了解功能性便秘 根据不同年龄对功能性便秘的教育与预防,功能性便秘（Functional Consitipation,FC）患者的健康教育,健康教育的定义,针对某种疾病或状态的人群，制定并传授一整套有助于提高健康状况的行为方式。,健康教育的内容,向患者解释便秘的原因，病因 教育患者有助于改善便秘的生活方式 教育患者有助于改善便秘的饮食 教育患者正确使用治疗便秘的药物,方秀才, 刘宝华.慢性便秘. 人民卫生出版社,2015:194.,方秀才, 刘宝华.慢性便秘. 人民卫生出版社,2015:194.,FC健康教育的重要性,医患关系,良好的健康教育有助于建立良好的医患关系，建立患者对医生的信任。,首选措施,健康教育是功能性便秘的主要治疗措施，在排除器质性病变和报警症状后，健康教育是功能性便秘的首选措施。,长期效果,多数认为药物治疗应该在系统的行为、饮食等无效后才开始进行，并且即便采取药物治疗，也只能是短期和少量的，长期效果依然依赖于合理的健康宣教所引导的饮食和行为改变。,方秀才, 刘宝华.慢性便秘. 人民卫生出版社,2015:194.,FC健康教育的重要性,网络 互助团体 宣传册 广告 书籍 专业期刊等,患者最希望从医疗专业人员获得健康教育,FC患者的健康教育 健康教育的途径,医疗专业人员,方秀才, 刘宝华.慢性便秘. 人民卫生出版社,2015:194.,1. 必须包括下列2个或2个以上的症状： 至少25的排便感到费力； 至少25的排便为干球粪或硬粪（BSFS1-2）； 至少25的排便有排便有不尽感； 至少25的排便有肛门直肠的阻塞感/堵塞感； 至少25的排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）; 每周排便少于3次。 2. 不用泻剂时很少出现稀粪。 3. 不符合肠易激综合征的诊断标准。,患者需病程至少6个月，且近3个月症状符合诊断标准。,便秘罗马IV诊断标准：,FC患者的健康教育 了解功能性便秘,Mearin F, et al. Rev Esp Enferm Dig. 2016 Jun;108(6):332-63.,FC患者的健康教育 了解功能性便秘,方秀才, 刘宝华.慢性便秘. 人民卫生出版社,2015:195.,年龄增长 饮水少 膳食纤维摄入不足 缺乏运动 抑郁焦虑情绪 可加重和诱发便秘的药物 经常抑制排便 长期服用缓泻剂,盆底肌功能失调 直肠前突,FC发病机制：正常传输型、慢传输型和排便障碍型,便秘发生,+,FC患者的健康教育 功能性便秘的原因和发病机制,方秀才, 刘宝华.慢性便秘. 人民卫生出版社,2015:195.,+,肠易激综合征 精神心理状况,FC患者的健康教育 根据不同年龄对功能性便秘的教育和预防,成人功能性便秘的教育,不要抑制便意,设定规律的排便时间,成人FC的教育 排便的行为治疗,建议患者不要抑制便意，应根据患者的日常活动指定规律的排便计划。,方秀才, 刘宝华.慢性便秘. 人民卫生出版社,2015:196.,排便姿势应为坐位或者蹲位，坐位时，应让双脚踏地，必要时要借助踏板，使膝盖水平高于臀部,对于卧床的患者，可采取左侧卧位，陪护帮助其将膝盖向腹部压迫。,成人FC的教育 排便的行为治疗,方秀才, 刘宝华.慢性便秘. 人民卫生出版社,2015:196-197.,核桃,豆类,蔬菜,对功能性便秘的饮食建议主要在于膳食纤维的添加和饮水建议。,成人FC的教育 功能性便秘的饮食建议,方秀才, 刘宝华.慢性便秘. 人民卫生出版社,2015:197.,适度运动,体育锻炼应达到中等程度的运动 每日达到30min，每周有5日 健康散步，时间40min，坚持至少12周,成人FC的教育 功能性便秘的体育锻炼,方秀才, 刘宝华.慢性便秘. 人民卫生出版社,2015:197.,国内外权威便秘指南推荐乳果糖,中华医学会老年医学分会, 等.老年人慢性便秘的评估与处理专家共识J. 中华老年医学杂志, 2017,36(4): 371-381. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 等. 中国慢性便秘诊治指南(2013年,武汉)J. 中华消化杂志, 2013, 33(5): 605-612. Lindberg G, et al. World Gastroenterology Organisation global guideline: Constipation-a global perspective.J. Journal of Clinical Gastroenterology, 2011, 45(6):483-487. Guarner F, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: probiotics and prebiotics October 2011J. Journal of Clinical Gastroenterology, 2012, 46(6):468-81. Tabbers M M, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN.J. Journal of Pediatric Gastroenterology 100:s1-4,SS Rao,et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 May;13(5):295-305.,权威杂志推荐乳果糖（级证据，A类推荐）,自然评论：肠胃病学与肝脏病学杂志是自然出版集团旗下15种医学类综述性系列期刊之一，这15本杂志全部被SCI收录，且全部是SCI核心期刊。自然评论系列涵盖了基础和临床多个研究领域，多是各自领域内的顶级综述期刊。（IF=12.61）,成人FC的教育 功能性便秘的药物治疗,成人FC的教育 功能性便秘的腹部按摩,患者仰卧，按摩者以顺时针方向，自右下腹开始，沿结肠走行方向缓慢进行，一般使用2-3根手指，用力中等，每一圈用时大约1min，每日重复10次。,方秀才, 刘宝华.慢性便秘. 人民卫生出版社,2015:197.,英国皇家护理学会和肛肠学会 结直肠护理专业 （Colorectal Nurse Specialist，CRNS） 有研究表明对便秘知识掌握越好的护士，其参与的健康教育效果越好。,成人FC的教育 专业护理的参与,CRNS 推荐方法,建立互相信任的关系 生活方式的改变，包括可溶性膳食纤维的摄入和饮水建议 如果需要泻剂，监督患者的使用，提高顺应性，同时提醒患者适时停药，以免发生泻剂耐受 帮助患者克服经常抑制排便的习惯，教育患者正确使用公共卫生间，克服不必要的隐私和