妇产科_妊娠时限异常

第九章 妊娠时限异常,第一节 自然流产 spontaneous abortion 第二节 早产 premature delivery 第三节 过期妊娠 posttern pregnancy,第一节 自然流产 spontaneous abortion,妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者称流产。 早期流产：流产发生于妊娠 12 周前者。 晚期流产：流产发生在妊娠 12周至不足 28周者。 分为自然流产和人工流产，本节仅限于前者。,一、病因,1、遗传基因缺陷： 2、母体因素： 全身性疾病：感染、贫血、心衰、肾炎 生殖器异常：畸形、肌瘤、裂伤、口松 3、内分秘异常：甲低、糖尿病、黄体不健 4、不良嗜好：吸烟、酗酒、吸毒 5、创伤：子宫手术、撞击、性生活等,二、病理,8w前：胚胎死亡底蜕膜出血 排出 812w：胎盘绒毛发育旺盛、与底蜕膜联系牢固不易排出 12w：胎盘完全形成先腹痛、后出血,三、临床表现,停经 阴道流血： 绒毛与蜕膜剥离血窦开放阴道流血 腹痛：子宫收缩,四、临床类型,先兆流产 threatened abortion 难免流产 inevitable abortion 不全流产 incomplete abortion 完全流产 complete abortion,自然流产的三种特殊情况,稽留流产 missed abortion:胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。 习惯性流产 haitual abortion：连续自然流产3次或3次以上者。 流产感染 septic abortion：流产伴感染上述症状外，尚有体温升高、下腹痛，阴道分泌物臭等。,五、诊断,1、病史：停经、腹痛、阴道流血 2、查体（1）全身检查 （2） 妇科检查：外阴、阴道、宫颈、宫体、附件 3、辅助检查： B超、妊娠试验、激素测定,六、处理,个体化,1、先兆流产,（1）卧床休息，禁性生活。 （2）B超检查及hCG测定，决定胚胎状况，如发育良好保胎，否则终止妊娠。 （3）可用保胎药，如硫酸舒喘灵；维生素E，黄体酮功能不足者，可每日肌注20mg；绒毛膜促性腺激素，每次1000IU，每日1次，肌注，或每次2000IU，隔日一次，肌注。甲状腺功能低下者给予适量甲状腺素片等。,2、难免流产,尽早使妊娠物排出，防出血，防感染。 （1）子宫小于妊娠12周以上者，吸宫术；子宫大于12周以上者，2%催产素静滴，或催产素10u肌注以后每半小时肌注5u，共30u。 （2）术前术后 用抗生素防感染，促进子宫收缩防出血。,3、不全流产,（1）及时清宫，采用吸宫术或 钳刮术。 （2）根据出血情况，开放液路，输液，输血。 （3）预防感染，尤其出血时间长者。,4、完全流产,如无感染征象，一般无需特殊处理。,5稽留流产,尽早排出妊娠物，注意DIC （1）查血常规，血凝，必要时查DIC系列。 （2）术前口服已烯雌酚5-10mg/日，3-5天。 （3）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子等，并配血，做好手术准备。 （4）刮宫术适用于子宫小于12周时，轻柔操作，谨防子宫穿孔；引产适用于大于12周，催产素引产，利凡诺引产或前列腺素引产等,6习惯性流产,（1）妇科检查：检查有无宫颈严重裂伤，生殖道畸形和子宫发育不良等。,（2）辅助检查,检测夫妇双方血型。 检测夫妇双方染色体核型。 查精液常规及夫妇双方抗精子抗体。 妇科B-us检查有无生殖道畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全等。 监测卵巢功能。 检测女方甲状功能等。,（3）治疗：,治疗内科疾病。 染色体异常者需作遗传咨询。 杭精子抗体阳性者口服强的松。 生殖道畸形或病变者，治疗原发病。 宫颈内口闭锁不全者可进行宫颈内口缝合术（于孕14-16周进行）。,7、感染流产,出血少时：先控制感染，后清宫。 出血多时：先夹出残留物，控制感染，再清宫,第二节 早产 premature delivery,早产：指妊娠满28w至不满37w间分娩者。 早产儿：此时娩出的新生儿称早产儿（ premature infant),一、病因,1、下生殖道、泌尿道感染 2、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎 3、子宫过度膨胀 4、妊娠合并症、并发症 5、子宫畸形 6、子宫内口松弛 7、吸烟、酗酒,二、临床表现及诊断,先兆早产：妊娠满28 w后出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短。 早产临产：妊娠满28 w至不足37 w，出现规律宫缩（20分钟内4次），伴宫颈管缩短，宫颈扩张2cm以上。,三、治疗原则：,若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。 若胎膜已破。早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活绿率。,治疗,1、卧床休息：左侧卧位 2、宫缩抑制剂的使用 （1）2肾上腺素受体激动剂 利托君、沙丁胺醇 （2）硫酸镁 （注意观察：呼吸16次/分、膝腱反射 存在、尿量 25ml /h）（3）钙拮抗剂 很少用 （4）前列腺素和成酶抑制剂,治疗,3、控制感染：早产的重要诱因 4、预防新生儿呼吸窘迫：35周前 地塞米松 5mg Tid imx3d 或 倍他米松 12mg 静脉点滴 2次 紧急情况时羊膜腔注入地塞米松10mg 5、其他：慎用麻药、吸氧、缩短第二产程,第三节 过期妊娠 posttern pregnancy,凡平时月经规则，妊娠达到或超过42周（294日） 尚未分娩者，称过期妊娠。,一、诊断,1、正确核实EDC 详细询问月经、BBT、性交日期 早孕反应、孕早期妇科检查子宫大小 胎动情况、出现时间 B超孕囊大小、BPD、 FL等 子宫大小,诊断,2、判断胎盘功能 （1）胎动记数 30次/12h正常 10次/12h 异常 （2）尿E/C 15正常 10异常 （3）胎监护 NST 每周2次 （4）B超 每周12次 观察胎动、肌张力、呼吸运动 （5）羊膜镜检查 3、了解宫颈成熟度,二、处理,根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。,1、产前处理,（1）终止妊娠的时机： 宫颈成熟 胎儿W4000g或胎儿生长受限 胎动 10次或NST无反应型 OCT 阳性或可疑 尿E/C 羊水暗区 3cm或粪染 并发子痫前期重度或子痫,产前处理,2、终止妊娠的方式： 引产：胎盘功能无减退、胎儿无窘迫 剖宫产：胎