脓毒症及脓毒性休克.ppt

脓毒症及脓毒性休克,成都市温江区人民医院重症医学科 王攀 2018年6月11日,定义,2,脓毒症认识变迁,3,发病机制,4,诊断标准,主要内容,5,治疗,定义,最新定义,Rhodes A, Evans L E, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016J. Intensive Care Medicine, 2017, 45(3):486-552.,脓毒症认识变迁,认识过程,7,1991年Sepsis 1.0,非特异性损伤引起的临床反应， 满足 2条标准: 体温：T 38C or 90 bpm 呼吸： 20 bpm 白细胞计数： 12,000/mm3 或 10%,重症脓毒症: 脓毒症患者出现器官功能障碍,脓毒症: SIRS及可疑或明确的感染,脓毒性休克: 严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。,8,2001年Sepsis 2.0,未提出新的定义 扩展了诊断标准 未得到广泛应用,9,10,脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。,发病机制,免疫功能紊乱,神经-内分泌-免疫网络,内质网应激,基因多态性,姚咏明, 张艳敏. 脓毒症发病机制最新认识J. 医学研究生学报, 2017, 30(7):678-683.,诊断标准,14,SOFA2分,脓毒症诊断标准（Sepsis 3.0）,15,SOFA评分2分或以上代表器官障碍,普通医院疑似感染患者SOFA2时，病死率可达10%,序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）,16,脓毒症的筛查,以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后,17,确定脓毒症及脓毒性休克的流程,治疗,早期目标导向的液体复苏（EGDT）：不推荐,CVP 812mmHg MAP65mmHg 尿量0.5mL/kgH 上腔静脉血氧饱和度（Scvo2） 70%或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2） 65%,卫计委下发：重症医学专业质量控制指标（2015年版）,感染性休克3h集束化治疗（bundle）： 测量乳酸浓度； 抗菌药物治疗前进行血培养； 予以广谱抗菌药物； 低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。,卫计委下发：重症医学专业质量控制指标（2015年版）,感染性休克 6h集束化治疗（bundle）: 低血压对目标复苏效果差立即予以升压药； 脓毒症休克或乳酸4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和 ScvO2； 初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。,脓毒症与脓毒性休克国际处理指南（2016年版）,早期复苏,内输注至少的晶体液，反复评估血流动力学状态,使用动态指标来预测液体反应性（被动抬腿试验，补液试验，PPV，SVV）,推荐初始的目标平均动脉压为,使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平,抗生素治疗,内尽快静脉给予抗生素治疗 使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗，覆盖包括细菌及可能的真菌或者病毒 一旦确认病原微生物并获得药敏结果和（或）临床情况已充分改善，降阶梯治疗 大多数严重感染，使用抗生素治疗是足够的 检测降钙素原（）水平，有助于缩短脓毒症患者抗生素使用的疗程,感染源的控制,尽早明确或者排除感染的解剖学位置 血管内导管是可能的感染源时，推荐在建立其他血管通路后迅速拔除,液体治疗,推荐进行补液试验 推荐选择晶体液 建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏 不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充,血管活性药物的使用,推荐去甲肾上腺素作为首选的血管加压药物 建议可以加用血管加压素或者肾上腺素以达到目标的平均动脉压 反对使用低剂量的多巴胺用于肾脏保护 在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如果仍然存在持续的低灌注，建议使用多巴酚丁胺 需要血管加压药物治疗的患者，尽快进行动脉置管,糖皮质激素,如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天,血制品,血红蛋白降至0时才输注红细胞 在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常 对于血小板计数 而无明显出血征象，或者 而存在出血高风险，建议预防性输注血小板。,免疫球蛋白,不建议静脉使用免疫球蛋白,血液净化,无相关推荐,抗凝治疗,反对使用抗凝血酶 不推荐使用血栓调节蛋白或者肝素,机械通气,对于，推荐使用（理想体质量）的潮气量 平台压的上限为 建议使 用较高的 建议使用肺复张手法 如果 ，推荐使用俯卧位通气 反对使用高频振荡通气 无组织低灌注的证据，推荐使用保守的液体治疗策略 无支气管痉挛， 反对使用受体激动剂 推荐床头抬高 ，以减少反流误吸，防止发生呼吸机相关性肺炎,镇静与镇痛,对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇静，以达到特定的镇静目标,血糖控制,在两次血糖 10mmol时，启用胰岛素治疗。目标是控制血糖10mmol，而不是6.1mmol 推荐每监测血糖， 直至血糖水平和胰岛素剂量已稳定，然后改为每监测 建议使用动脉血而不是毛细血管血进行血糖的床旁检验,肾脏替代治疗,脓毒症合并急性肾损伤的患者，建议CRRT或者IRRT均可以 当血流动力学不稳定时，建议使用，有助于液体平衡的管理,碳酸氢钠的使用,如果 7.15，不建议使用碳酸氢钠,静脉血栓预防,推荐使用低分子肝素而不是普通肝素来预防VTE 尽可能采用药物联合机械性装置预防VTE,应激性溃疡的预防,如果存在消化道出血的风险，推荐进行应激性溃疡的预防 建议使用质子泵抑制剂或组胺-受体拮抗剂 无消化道出血风险的患者，反对进行应激性溃疡的预防,营养,如果可以耐受肠内营养，建议早期启动肠内营养 如果早期肠内营养不耐受，推荐在最初内静脉输注葡萄糖联合可耐受的肠内营养 早期可以采用滋养性低热量肠内营养或者足量的肠内营养 反对使用-脂肪酸作为免疫补充剂 如果喂养不耐受，建议使用促胃肠动力药物 反对进行静脉补硒治疗、不建议使用精氨酸治疗、反对应用谷氨酰胺治疗、不推荐应用肉毒碱,总结,定义：已经更新至Sepsis 3.0版本 发病机制：涉及机体多器官、多系统