肠套叠的护理.ppt

,小儿肠套叠护理查房,目 录,定 义,肠套叠（ Intussusception ）： 是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。肠套叠占肠梗阻的15%20%。有原发性和继发性两类。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于成人。绝大数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入，逆性套叠较罕见，不及总例数的10%。,分 类,急性肠套叠： 急性肠套叠是婴儿期的一种特有疾病，一岁以内多见，占60%65%，以410个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病率逐年减少，5岁罕见。男婴发病率较高，男女之比为2.3：1。且肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初发病率较高，可能与上呼吸道感染及淋巴病毒感染有关，夏冬次之，秋季较少见。 慢性肠套叠： 一般多发于年长儿及成人，且慢性肠套叠多为肠道存在器质性病变而引起的继发性套叠，因为发生率占小儿肠套叠的0.8%。,病因：,1,2,3,4,肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）;,病理因素:如息肉、肿瘤、美克尔憩室等;,与肠功能失调蠕动异常有关:如食物性质的改变、环境气温变化、肠道炎症致腹泻、便秘;,其他：服用药物、上呼吸道感染、肠胃过敏与结肠蠕动力增加遗传因素都可能与之有关,90%的肠套叠找不到明显的发病原因(医学上的“特发性”)，一般认为肠套叠发生原因:,病 理,肠套叠的方向： 一般肠套叠是顺行的 与肠蠕动方向一致， 近端套入远端内， 极少数可逆行。,分 型,临床表现,婴儿肠套叠 （多为原发性）,阵发性腹痛,呕 吐,腹部包块,果浆样血便,肛门指检,全身状况,临床表现,儿童 肠套叠,与前上相比症状不典型，多表现为不全肠梗阻，起病缓慢。,阵发性腹痛,阵发性哭闹不安，每次发作约分钟，以后安静入睡，或玩耍如常，约数十分钟后又突然发作，其症状如前,呕 吐,起病不久即出现反射性呕吐。这是由于肠系膜被牵拉所致，呕吐物为奶块或食物，以后即有胆汁甚至可为粪便样物，是肠梗阻严重的表现。,果浆样血便,多于病后小时出现，是本病特征之一，常为暗红色果酱样便，亦可为新鲜血便或血水，一般无臭味，当疑为本病而尚无便血时可作直肠指检，如指检染血则有同样诊断意义。出现便血原因是套入部肠壁血循环障碍，致使粘膜渗血与肠粘液混合在一起的结果,腹部包块,是具有重要诊断意义的腹部体征，肿块的部位依套入点和套入程度而定，一般多在升结肠、横结肠和降结肠位置。在病程早期，肿块多位于右上腹部，呈腊肠样，光滑而不太硬，略带弹性，可稍活动，有压痛。以后随套叠的进展，肿块可沿结肠移至左腹部，严重时可套入直肠内，直肠指检可触及子宫颈样肿物,诊断治疗,X线,B超,肠梗阻征象 空肠与回肠气体充盈后，其X线的图像各有特点：空肠黏膜皱襞对系膜缘呈鱼骨状平行排列，其间隙规则犹如弹簧状；回肠黏膜皱襞消失，肠管的轮廓光滑；结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。,显示肠套叠包块 肠套叠可见同心圆肠腔声像，圆心强回声，纵面可见多层管壁结构。利用B型超声诊断肠梗阻待进一步研究提高。,诊断治疗,1. 非手术治疗 发病24小时之内，全身情况良好，无腹胀，腹壁柔软者最佳适应证；发病24-48小时，全身情况良好，腹胀较轻，无高热、中毒症状者相对适应证。 禁忌证：病程48小时以上，伴高热、脱水等中毒症状者；腹胀明显，有腹膜刺激症状或疑有肠坏死者；套叠部位已达结肠远端或直肠者；空气灌肠加压，套叠阴影不变，不移动，套叠肿块不缩小者。,非手术治疗-水压灌肠,肠套叠灌肠未复位的表现：,如患儿仍然烦躁不安,阵发性哭闹,腹部包块存在,应怀疑肠套叠是否还未复位或又重新发生套叠,立即通知医师作进一步处理。,如果灌肠后出现呼吸困难、心跳加速、面色苍白、腹胀明显、腹肌紧张等，可能为肠穿孔，应迅速通知医生，配合医生行紧急手术。,手术治疗 非手术治疗失败者，以及已出现腹膜炎、肠坏死的晚期病例。 手术方法：单纯手法复位、肠切除吻合术、腹腔引流术等。,病例分享,水压灌肠-主要的护理诊断,疼痛：与肠系膜牵拉和肠管强烈收缩有关 潜在并发症:肠穿孔、腹膜炎、再次肠套 有体液不足的危险：与呕吐、拒食、体液丧失有关 有受伤的危险 （误吸 、坠床、窒息） 知识缺乏：与患儿家长缺乏有关疾病护理的相关知识有关 与患儿家长进行沟通，耐心介绍疾病有关知识就手术前后配合知识，让家长能以稳定的情绪接受治疗护理过程。 有照顾者角色紧张的危险,疼痛,护理中应密切观察疼痛的性质部位，及时报告医生，进行处理，予以舒适安静的环境以利于休息，指导患者家属分散患儿注意力，缓解其疼痛； 遵医嘱予口服碳末，密切观察大便情况。6-8h未排碳末或小儿哭闹不安应及时报告医生，遵医嘱进行处理，谨防再次套叠 。 指导、协助家属做好各项清洁工作，及时更换尿布，衣物 在操作过程中注意“四轻”原则 必要时遵医嘱给予解痉镇痛药,潜在并发症,有效的胃肠减压可降低腹腔压力，减轻腹胀，防止吻合口漏，以减少毒素吸收，减轻中毒症状，观察患者胃管引流液的颜色、性状、量，若引流液出现鲜红色，应及时报告医生，准医嘱用药认真聆听家属的主诉，观察腹部有无出现腹胀、腹痛、呕吐、切口情况 患儿有无哭闹不安、发热 肠穿孔少见但致命，空气充盈到腹腔和肠间隙立位有膈下游离气体，患儿表现为精神状态不佳，面色苍白发绀呼吸困难，应立即报告医生，必要时行腹腔穿刺排气,体液不足的危险,患儿术前应给予补液治疗，补充血容量，防止梗阻引起的肠管扩张，肠壁缺血，肠粘膜渗透性增强，大量水分和电解质渗入肠腔，造成血液浓缩，水分丢失，电解质紊乱 复位成功6小时候可实验性给水，患儿无呕吐可进少量流食，而后进低纤维易消化饮食，如进食后再发生呕吐，立即暂停饮食、及时报告医生，遵医嘱再行决定何时给予患儿饮食。,常用液体：ORS,口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS),NaCl 2.6 g KCl 1.5 g 枸橼酸钠 2.9 g 葡萄糖 13.5 g 加水至 1000 ml,WHO推荐改良ORS (低渗透压）,有受伤的危险,患儿完全清醒后送回病房，应去枕平卧6h，头偏向一侧； 主动向手术医师、麻醉医师了解术中病情变化，如采用气管插管麻醉，床边须备吸痰器，防止呕吐物误吸引起窒息。 拉好床栏，给患儿穿合适的衣服 加强护理巡视,手术治疗-主要的护理诊断,疼痛： 与手术切口，胃管牵拉有关。 发热：与炎症吸收有关 潜在并发症：感染，出血，吻合口瘘。 营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、水，胃肠减压有关。 有引流失效的危险：与引流管扭曲，受压，堵塞有关。 恐惧 ： 有受伤的危险 （误吸 、坠床、窒息） 知识缺乏：与患儿家属缺乏有关术后康复及疾病防治知识有关。,疼痛,心电监护仪动态监测生命体征变化。 术后常规吸氧，氧流量为12L/min，保持输氧管道通畅。 护理中应密切观察疼痛的性质部位，及时报告医生，进行处理，予以舒适安静的环境以利于休息，指导患者家属分散患儿注意力，缓解其疼痛； 指导、协助家属做好各项清洁工作，及时更换尿布，衣物 在操作过程中注意“四轻”原则 加强管道固定，防牵拉引起不适。 必要时遵医嘱给予解痉镇痛药 术后定时扩肛或作肛管排气，缓解腹痛、腹胀症状,发热,密切观察患儿生命体征，颜面部情况，有无出现畏冷、寒战、出汗等表现，密切监测体温。 护理中应保持适当温度湿度，减少探视; ，在可进食下，协助患者家属勤喂水，必要时予以补液治疗； 常规应用抗生素治疗3-5天，必要时准医嘱给予糖皮质激素类的药物，体温高于 38.5 时可行物理降温，超过39.0 ，准医嘱给予布洛芬等药物降温； 注意手卫生，避免交叉感染 若高热持续不退，应复查血常规，并且注意其腹痛情况 做好基础护理，如口腔护理 :由于胃肠减压管对咽部长期摩擦和刺激会导致咽喉部的炎症和溃疡，患儿又不能进食水，容易感到口干、渴，应做好口腔护理。每日用生理盐水进行口腔护理2次。,潜在并发症,遵医嘱使用抗生素类药物 保持伤口清洁干燥，有污染时及时更换敷料，减轻缝线张力并用腹带加压包扎。当发现腹胀及伤口有浅红色液体渗出时，提示有伤口裂开的可能或患儿出现哭闹不安、腹肌紧张、切口有胃肠液溢出，应警惕吻合口瘘，应立即通知医生处理。 雾化吸入，沐舒坦30mg+10NS静推，鼓励患儿多翻身，有痰液尽量咳出 善宁静推，抑制肠液分泌，缓解腹痛症状,营养失调：,治疗期间，患儿禁食时间比较长，其营养和水分的摄入非常重要。主要由静脉输液来补充水、电解质和营养成分，因此应准确记录出入量，以便准确计算每日输液量，纠正水电及酸碱平衡。 1岁以后的儿童生长速度趋于平稳，每日需460kJ(110)/kg,蛋白质每日40g左右，其中以以优质蛋白（动物蛋白质和豆类蛋白质）应占总蛋白的1/2. 膳食安排需合理，食物种类多样，注意色、香、味、行，同种食物烹饪时要富于变化，以刺激食欲。 指导家属合理喂养。避免频繁进食，夜间进食，过多饮水均会影响儿童的食欲。,有引流失效的危险,正确安装胃管引流装置，予妥善固定，并做好健康宣教 密切观察引流管的量、颜色、性状，出现异常及时报告医生，遵医嘱进行处理 定时抽吸挤压引流管，保持引流管通畅 加强巡视，避免管道脱出 告知家属引流事项，获得家属理解及配合,小知识 胃管选择： 新生儿6-8号 婴儿（1岁以前）10-12号 幼儿（1-3岁）12-14号 儿童（3岁-青春期）14-16号 5岁以下的婴幼儿也可用小儿导尿管代替胃管,小儿胃管 插入的长度为眉间至剑突与脐中点的距离,固定鼻胃管： 胶布固定鼻翼两侧。安全别针固定于患儿外衣上。封闭胃管末端。,保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液,定时冲洗，每4小时一次。冲洗时应根据胃管的型号，手术部位，手术方式等选择5或10ml注射器用35ml生理盐水冲洗胃管。冲洗时注意用力不可过猛。若有阻力不可硬冲，以免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。冲洗时若有阻力应先回抽胃液,如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。若抽不出胃液、冲洗阻力大，应及时通知医生，及时处理。 根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一般每4小时一次。抽吸胃液时吸力不可过大，以免损伤胃壁，造成粘膜损伤出血。,密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录,观察胃液的颜色、性质：胃液颜色一般为墨绿色(混有胆汁)。若 颜色为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给 予相应处理。 准确记录胃液的量：若胃液量过多，应及时通知医生，及时处理。避免引起水电解质紊乱。,胃管的护理,每日用棉棒沾水清洁鼻腔。 更換胶带時，須將脸部皮肤拭净再贴，並注意勿贴于同 一皮肤部位。 鼻胃管外露部位須妥当安置，以免牽扯滑脫。 每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，应通知医务人员处理。 每日清洁口腔，以棉签清洁口腔；意识清楚合作的可以牙刷清洁。鼓励病人刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。 意识不清或躁动不合作的，需预防鼻胃管被拉出，必要时可將患者双手做适当的约束保护。,出院指导,未明确病因之前，不可轻易用止痛药，以免误诊。 指导家长合理喂养，注意饮食卫生，进食要定时定量，勿过食生冷、寒凉之品。 注意保暖，保护腹部勿受寒冻。 让家长了解疾病的通俗机制，并强调有复发的可能性，如有类似症状，应及时就诊。 平时，可以经常按摩宝宝腹部：让宝宝仰卧，家长将手心搓热，置于宝宝腹部，顺时针方向揉摩25分钟，然后掌心对准脐部作腹部振颤按摩1分钟。经常按摩可促进消化，强健宝宝的肠胃功能。 门诊随访，不适随诊.出院后2-3天切口换药，术后7-10天后切口拆线，定期复查腹部彩超。,：,饮食,以香油作调味料，每天饮蜜蜂水，还有水果以香蕉代替，再者常做一些饺子，肉馅以香菇或韭菜切碎相拌，加入香油，这样营养丰富，又富含纤维素，应该对排便有所帮助。牛奶里加入鸡蛋搅拌均匀，这样可增加蛋白质的摄入又没有增加总量的摄入。 多食含纤维素多的植物性食物，少食动物性食物。食物加工或烹饪要精细些，以利咀嚼。动物类食品更应熟烂后食用，以便于消化吸收。 一些不易嚼烂、易形成团块的食物，如糯米、葡萄、香菇、竹笋、黄豆芽，动物筋膜、肌腱等，要尽量少食。 要吃易消化的半流质或软食，如稀饭面条等，逐渐康复后给以高热量高蛋白高维生素易消化的少渣饮食，避免高脂肪油腻的食物，以及避免食用产气食物如甜食，豆制品等会引