放射外科规范化治疗指南解读.ppt

大体神经外科 Macroneurosurgery 显微神经外科 Microneurosurgery 微侵袭神经外科 Minimally Invasive Neurosurgery 分子神经外科Molecular Neurosurgery, 刀 X 刀 头 刀 体 刀 光子刀 超声刀 质子刀 中子刀 细胞刀 癫痫刀,立体定向放射神经外科 (Stereotactic Radioneurosurgery, SRS)，是根据立体定向原理，对颅内病变或组织选择性地确定靶点(称为颅内靶点)，使用一次大剂量窄束电离射线精确地聚焦于靶点，使之产生局灶性破坏而达到治疗疾病的目的的一种技术或学科。放射线剂量在靶区周边呈剂量陡降的分布特征，其治疗照射范围与正常组织界限非常明显，尤如优秀神经外科医生开刀手术切除一样边缘如同刀割，人们形象的称之为“刀”。,SRS是多种高科技技术结晶的产物，它借CT、MRI、DSA等高清晰度放射成像技术显示颅内结构和病变，通过高精度的立体定向系统精确定位治疗靶点，经计算机工作站设计和优化治疗方案，再利用特制的钴源医用加速器产生高能射线准确聚焦照射、毁损病灶。 X刀、诺力刀、赛博刀、质子刀具有分次治疗特点，更进一步提高了肿瘤治愈率和正常组织保护率。,SRS使高剂量辐射在空间分布上与病变的大小和形状在三维结构上高度一致，有利于病变照射剂量提高到治疗剂量，改善治疗效果，同时最大限度地减少周围正常组织的照射剂量，降低并发症。因此，SRS完全符合“准、均、高、低”的放射治疗原则，真正做到精确定位、精确设计、精确治疗的“三精”水平，从而，实现高精度、高剂量、高疗效和低损伤(“三高一低”)的理想放射治疗。,肿瘤是严重危害人民健康的重大疾病，我国每年约有160170万新生肿瘤患者，累计450余万肿瘤患者，约有60%70%的恶性肿瘤病人需要接受放射治疗，争取根治或姑息减症改善生存质量。近半个世纪来，立体定向放射外科（SRS）的发展成熟，更拓宽了放射治疗适应症。自1951年Leksell教授阐述SRS基本概念并治疗首例病人，作为早期SRS技术的X刀、刀在全球已治疗患者逾90万，取得了很好的临床疗效。,近年来，随着计算机、医学影像和图像处理技术的不断发展与交融，促进了放射治疗设备的发展，使肿瘤放射治疗跨入了精确放射治疗的新时代。常规放射治疗正逐步为适形放射治疗（Conformal Radiation Therapy: CRT）和三维适形放疗（3 Dimensional Conformal Radiation Therapy: 3D-CRT）/调强适形放疗（Intensity Modulated Radiation Therapy: IMRT）所取代。,SRS初期的刀、X刀正向着影像引导的调强适形放射外科/放射治疗（Image Guided Intensity Modulated RadiosurgeryRadiation Therapy: IGIMRSIGIMRT）诺力刀（Novalis）、赛博刀（Cyberknife）发展。而昂贵的质子治疗，随着经济状况的不断改善，人们健康需求的提高与设备数量的增加导致的成本下降，也将逐渐服役于发展中国家。,放射外科各治疗方法特性对比,放射外科治疗指南,转移瘤指南,听神经瘤指南,垂体瘤指南,三叉神经疼指南,AVM指南,Stereotactic Radiosurgery for Patients with Intracranial Arteriovenous Malformations (AVM) Radiosurgery Practice Guideline Report #2-03 Issued March 2009,颅内动静脉畸形患者 立体定向放射外科治疗指南,2009年3月,颅内AVM处理演示,Stereotactic Radiosurgery for Patients with Pituitary adenoma,Radiosurgery Practice Guideline Report #3-04 ORIGINAL GUIDELINE: April 2004 MOST RECENT LITERATURE SEARCH: April 2004,垂体腺瘤患者 立体定向放射外科治疗指南,2004年4月,垂体腺瘤治疗方案选择,多巴胺激动剂,垂体腺瘤外科治疗示意图,肢端肥大症现代治疗演示图,库兴氏病现代治疗演示图,催乳素腺瘤现代治疗演示图,Stereotactic Radiosurgery for Patients with Vestibular Schwannomas Radiosurgery Practice Guideline,Report #4-06 ORIGINAL GUIDELINE: May 2006 MOST RECENT LITERATURE SEARCH: March 2006,听神经瘤患者 放射外科治疗指南,2006年5月,听神经瘤的放射外科指证,新诊断听神经瘤 显微手术切除后残留听神经瘤 复发听神经瘤,听神经瘤处理演示图,Stereotactic Radiosurgery for Patients with Metastatic Brain Tumors,Radiosurgery Practice Guideline Report # 5-08 ORIGINAL GUIDELINE: May 2008 MOST RECENT LITERATURE SEARCH: May 2008,脑转移瘤患者 放射外科治疗指南,2008年5月,转移瘤放射外科治疗指证, 新诊断单个或多发脑转移瘤影像学上无明显占位效应 单个或多发脑转移瘤全脑放射治疗后补量治疗 全脑放射治疗后复发脑转移瘤 切除术后残留肿瘤,Clinical Algorithm,需要在决策建议前综合考虑 患者年龄 病人的症状 全身性疾病的现状 患者的神经功能状况 病人的医疗条件 是否存在其他器官的转移 既往WBRT历史 脑部既往处置 对病人的关注和神经认知功能的风险承担能力 病人的意愿,手术切除或2nd SRS,SRS或全脑放疗,手术切除或2nd SRS,SRS或全脑放疗,Stereotactic Radiosurgery for Patients with Intractable Typical Trigeminal Neuralgia Who Have Failed Medical Management,Radiosurgery Practice Guideline Report #1-03 Issued January 2009 MOST RECENT LITERATURE SEARCH: January 2009 ORIGINAL GUIDELINE: September 2003,难治性三叉神经痛患者 放射外科治疗指南,2009年1月,三叉神经痛处理示意图,功能性疾病的放射外科治疗,表1 放射外科治疗运动疾病的参数,功能性疾病的放射外科治疗,表2 放射外科治疗疼痛性疾病参数,功能性疾病的放射外科治疗,表3 癫痫放射外科治疗,精神性疾病,功能性疾病的放射外科治疗,强迫症,What about the guideline for the patients with intracranial primary tumors?,Radiotherapy for Newly Diagnosed Malignant Glioma in Adults: A Clinical Practice Guideline A Quality Initiative of the Program in Evidence-based Care (PEBC), Cancer Care Ontario (CCO) Developed by the Neuro-oncology Disease Site Group Original Report Date: September 19, 2000 Current Report Date: November 2, 2005,成人新诊断恶性胶质瘤放射治疗 临床应用指南,2005年11月,放射治疗,传统放射治疗 超分割放射治疗 低分次放射治疗 间质内放射治疗 热疗 重粒子治疗 放射增敏剂 低氧增敏剂 联合化疗 替莫唑胺 + 卤代嘧啶,放射外科,传统放射治疗的补量治疗 传统放射治疗+化疗（恶性）的后补量治疗 单纯立体定向放射治疗或(3级GBM)补量治疗 放射外科+手术治疗手术确诊低级别胶质瘤、残留病灶影像显示清晰+SRS（残留小的良性胶质瘤） 复发胶质瘤的联合治疗,Adjuvant systemic chemotherapy, following surgery and external beam radiotherapy, for adults with newly diagnosed malignant glioma: a clinical practice guideline Current Report Date: November 1, 2006,成人新诊断恶性胶质瘤手术与外照射治疗后辅助系统性化疗 临床应用指南 2006年11月,在所以适合根治性治疗的新诊断GBM推荐放射治疗同期替莫唑胺和放射治疗后辅助性替莫唑胺治疗。在恶性胶质瘤患者均应考虑使用替莫唑胺。,The use of concurrent temozolomide during radiation therapy and post-radiation adjuvant temozolomide is recommended for all patients with newly diagnosed glioblastoma multiforme who are fit for radical therapy. Temozolomide should be considered in patients with malignant gliomas.,年轻间变性星形胶质瘤、单纯或混合性少突胶质细胞瘤辅助化疗是合理的选择治疗方案，然而，该类患者的辅助性化疗生存率改善并不明显，而且其治疗相关副作用与其他对生活质量的影响等方面的研究并不深入。 Younger patients, patients with anaplastic astrocytoma, and patients with pure or mixed oligodendroglioma, adjuvant chemotherapy may be an option in these cases. However, there is no evidence of a survival advantage from adjuvant chemotherapy in these patients, and treatment-related adverse effects and their impact upon quality of life are poorly studied.,间变性少突胶质细胞瘤、寡星形细胞瘤病人不推荐PCV方案。 应向患者阐明该类治疗在疗效与最佳时机选择方面的有争议性信息资料。,The combination of procarbazine, lomustine, and vincristine (PCV) is not recommended for patients with anaplastic oligodendroglioma or oligoastrocytoma. Patients should be provided with information about the controversies surrounding the benefit and optimal timing of such treatment.,伽玛刀治疗适应证 1. 病变边界较清楚，影像学能明确显示 ； 2. 病变直径： 单次治疗：最大直径3月。,颅内肿瘤 . 脑肿瘤：垂体瘤、转移瘤、胶质瘤、脑膜瘤、 松果体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、室管膜瘤、 脉络膜乳头状瘤、血管网织细胞瘤、淋巴瘤、 黑色素瘤、三叉神经鞘瘤、颈静脉球瘤、脊 索瘤及其它各种原发、转移性肿瘤； . 颅底与颅内外沟通肿瘤 . 五官肿瘤：眼眶、内耳、硬颚、口咽、鼻咽 及向颅底侵犯的肿瘤； . 上颈段肿瘤（X刀）：治疗颈4水平以上上颈段 肿瘤与血管畸形； . 手术、放疗、化疗后残留与复发肿瘤,血管畸形 . 脑血管畸形：脑动静脉畸形和海绵状 血管瘤等隐性血管畸形； . 颅底、颅内外沟通、五官、（X刀）上 颈段血管畸形； 栓塞、手术后残留、再通血管畸形。,功能神经外科疾病 难治性癫痫、顽固性癌痛、三叉神经痛、 帕金森氏病、腰神经根病变等。 颅外肿瘤 肺部肿瘤、胰腺肿瘤、肝脏肿瘤、 肾脏肿瘤、（颈、胸、腰段）脊柱 /脊髓部位肿瘤、前列腺肿瘤、妇科 肿瘤、骨科肿瘤。,治疗方案个体化 1. 侵袭性强的肿瘤：高度恶性脑原发肿瘤、 多发转移瘤、生殖细胞瘤、髓母细胞瘤等 需结合全脑放疗和必要的综合治疗； 2. 垂体肿瘤：单次治疗须视路无压迫，结合 手术或分次治疗方可在适当放宽指证； 3. 后颅窝病变：单次治疗时治疗体积应略小 于幕上病变（平均直径较幕上病变缩小 0.5cm），分次治疗亦应注意。,4. 转移瘤：a.应特别强调原发病、其它转移病灶 的处理与全身综合治疗; b.手术、化疗耐受困难或放疗后复发 者可适当放宽治疗指证； c.无法耐受手术与体质好、有条件的 多发病变可适当防宽指证 5. 血管畸形：多主张单次治疗，治疗体积应略小 于肿瘤(平均直径：3.0cm)，但联合血管内栓 塞、手术治疗或分次治疗直径可适当放宽； 6. 明显脑积水、严重脑水肿：如：松果体肿瘤、 脑室肿瘤、多发转移瘤、多形胶质母细胞瘤等 常需相关处理后再行立体定向放射治疗。,疗效随访评价： SRS治疗的放射生物学效应是逐渐发生的，不同随访时期相对各异，客观的疗效评价应从以下两方面进行： 影像学显示的病变本身的作用和变化。 即：肿瘤局部控制率，血管畸形闭塞率和 可能伴随的脑水肿、脱髓鞘改变情况。 病员生存质量和稳定好转率。,肿瘤控制 消失 坏死缩小 无生长 生长控制（5年体积25%） 畸形闭塞（金标准：DSA） 部分 完全,肿瘤局部控制率 良性 8894% 恶性 4682% 转移瘤 8996% 血管畸形闭塞率